Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 3 ปี ภูมิลำเนา จังหวัดร้อยเอ็ด อาการสำคัญ : ไข้ ไอ หอบ…
ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 3 ปี ภูมิลำเนา จังหวัดร้อยเอ็ด อาการสำคัญ : ไข้ ไอ หอบ เป็นมา 3 วัน
การซักประวัติเพิ่มเติม
1.ประวัติปัจจุบัน: 3 วันก่อนมีไข้ ไอ น้ำมูกไหล เริ่มมีอาการหายใจหอบ ไปคลินิกแพทย์บอกว่าเป็นหลอดลมอักเสบ ได้พ่นยาและได้ยามากิน กินอาหารได้ลดลง
2.ประวัติปัจจุบัน: วันนี้ หอบมากขึ้น ไข้สูงไอเยอะ ไอเสียงไม่ก้อง ร้องเสียงไม่แหบ มีหน้าอกบุ๋ม จึงมาโรงพยาบาล
3.ประวัติอดีต :เคยหอบต้องพ่นยา หนึ่งครั้ง ตอนอายุ หนึ่งปี
4.ประวัติวัคซีน: ได้รับวัคซีนครบ
5.ประวัติพัฒนาการ: พัฒนาการตามวัย
6.ประวัติการรับประทานอาหาร: กินอาหารสามมื้อ ชอบกินไก่ นมกล่อง 3 กล่องต่อวัน
7.ประวัติการคลอด: คลอดปกติ น้ำหนักแรกเกิด 3200 gm ไม่มีภาวะแทรกซ้อน หลังคลอด
ตรวจร่างกาย
1.Vital signs: BT38.6 c,RR 45, PR 130/min, BP 90/60 mm.hg
2.Vital signs: BT38.6 c,RR 45, PR 130/min, BP 90/60 mm.hg
3.Nutrition status: W/A 95%, H/A 100%, W/H 101%
4.HEENT: no dysmorphic feature, not pale, no jaundice, pharynx and tonsil were not injected, impalpable cervical lymph node, thyroid not enlarge.
5.Heart : no active precordium, PMI at 4 th ICS mid clavicular line, no thrill, no heaving, normal S1S2, no murmur .
6.Lungs: normal chest contour, fine crepitation both lung, normal breath sound
7.Abdomen: soft, not tender, no superficial vein dilate, impalpable spleen and liver, liver span 10 cm.
8.Extremities: no edema, capillary refill < 2 second
9.Neuro-signs: stiff neck : negative, kernig sign: negative, BBK and clonus : negative
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.CBC : WBC 18000 (N75%, L24%, EO1%), Hct 40, plt 650000
2.UA : specific gravity 1.030, PH 6.5, WBC 0-1, RBC 0-1
3.Electrolyte : Na 140, k4, Cl 112, Hco3 12
CXR:
การตวรจร่างกายเพิ่มเติม ระบบทรวงอกและปอด
1.การดู : การดูทรวงอกทั้ง 2 ข้าง เคลื่อนไหวเท่ากัน
2.การคลำ : การคลำไม่พบตำแหน่งที่เจ็บ
3.การเคาะปอด : ฟังปอดได้ยินเสียงResonance เป็นเสียงโปร่ง
4.การฟัง:ฟังเสียงปอด fine crepitation both lung
1.โรค Pneumonia (ปอดอักเสบ )
พยาธิสภาพ
ระยะบวมคั่ง( Stage of congestion or edema)เมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ปอดจะแบ่งตัวอย่างรวดเร็วร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบสนองมีเลือดมาคั่งบริเวณที่มีการอักเสบหลอดเลือดขยายตัว มีแบคทีเรียเม็ดเลือดแดงไฟบริน และเม็ดเลือดขาวออกมากินแบคทีเรียระยะนี้กินเวลา 24 - 46 ชั่วโมงหลังจากเชื้อโรคเข้าสู่ปอด
ระยะเนื้อปอดแข็ง(Stage of consolidation) ระยะแรกจะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบินอยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่หลอดเลือดฝอยที่ผนังถุงลมปอดขยายตัวมากขึ้นทำให้เนื้อปอดสีแดงจัดคล้ายตับสด ( Red heptization)
ระยะปอดฟื้นตัว (Stage of resolution) เมื่อร่างกายสามารถต้านทานโรคไว้ได้เม็ดเลือดขาวสามารถทำลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมปอดได้หมดจะมีเอนไซม์ออกมาละลายไฟบริน เม็ดเลือดขาวและหนองจะถูกขับออกมาเป็นเสมหะมีลักษณะเป็นสีสนิมเหล็ก
อาการและอาการแสดง
มีอาการไข้ ไอและมีอาการหายใจหอบ
การรักษา
1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว ปีกจมูกบาน ซึมลง หายใจตื้น เร็ว หายใจมีอกบุ๋ม ปลายมือปลายเท้าเขียว (Cyanosis) ซีด เพื่อประเมินอาการผิดปกติ
2.การระบายเสมหะเพื่อลดการคั่งค้างของเสมหะ โดยการไอหรือจาม
3.ดูแลให้ได้รับน้ำเพื่อลดการเหนียวข้นของเสมหะ
4.เช็ดตัวลดไข้ เมื่อมีไข้
5.ให้ออกซิเจน
6.ให้ยาขับเสมหะ และแนะนำการไออย่าถูกวิธี
7.การให้ยาปฏิชีวนะ
8.จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าสออกซิเจน
9.จัดสิ่งแวดล้อมในบริเวณที่อยู่ของผู้ป่วยให้สะอาด
การวินิจฉัยโรค
1.โรค Pneumonia (ปอดอักเสบ )
2.โรค Acute bronchiolitis (หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน)
3.โรค Common Cold (ไข้หวัด)
2.โรค Acute bronchiolitis (หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน)
พยาธิสภาพ
การอักเสบของเยื่อบุผิวภายในหลอดลมทําให้ต่อมเมือก (mucous gland) โตขึ้นและหลั่งเมือก (เสมหะ ) ออกมามากกว่าปกติ อุดกั้นในช่องทางเดินหลอดลมแคบลงส่งผลให้เกิดอาการไอมีเสมหะบางครั้งอาจมีอาการหอบเหนื่อยร่วมด้วย
อาการและอาการแสดง
มีไข้ต่ำ หรือไม่มีก็ได้ ไอมากตอนกลางคืน ระยะแรกไอแห้งๆ อาจมีเสียงแหบ และเจ็บหน้าอกเพราะไอมาก 4-5 วัน ต่อมามีเสมหะเหนียวขาว (เชื้อไวรัส) หรือเขียว (เชื้อแบคทีเรีย)
การรักษา
ให้พักผ่อนมากๆ ดื่มน้ำอุ่นมากๆ เพื่อช่วยขับเสมหะ กรณีไอมากให้ยาขับเสมหะ M.Ammon carb ไม่ควรให้ยาแก้ไอชนิดระงับไอ หรือยาแก้แพ้ เพราะจะทำให้เสมหะเหนียวข้นขับออกยากกรณีมี wheezing ให้ยาขยายหลอดลม กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย ให้ยาปฏิชีวนะ Amoxicillin หากไอเกิน 3 สัปดาห์หรือไข้เกิน 1 สัปดาห์ และน้ำหนักลดให้ส่งต่อโรงพยาบาล
3.Common Cold (ไข้หวัด)
พยาธิสภาพ
ไข้หวัดเป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดทั้งในเด็กและผู้ใหญ่บางคนอาจเป็นปีละหลายครั้ง ทั้งนี้เนื่องจากเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของไข้หวัด มีอยู่มากกว่า 200 ชนิดซึ่งจะผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันทำให้เกิดการอักเสบของทางเดินหายใจส่วนต้น ครั้งละชนิด (จมูกและคอ)
อาการและอาการแสดง
มีไข้เป็นพัก ๆ ครั่นเนื้อครั่นตัว อ่อนเพลียปวดหนักศีรษะเล็กน้อย เป็นหวัด คัดจมูก น้ำมูกใสจาม คอแห้งหรือเจ็บคอเล็กน้อย ไอแห้งๆ หรือไอมีเสมหะเล็กน้อย ลักษณะสีขาว
การรักษา
ให้การรักษาไปตามอาการเท่านั้น ได้แก่ แนะนำการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย ดังนั้นพักผ่อนมาก ๆ ห้ามทำงานหนักหรือออกกำลังกายมากเกินไป สวมใส่เสื้อผ้าให้ร่างกายอบอุ่น อย่าถูกฝน หรือถูกอากาศเย็นจัด และอย่าอาบนส าเย็น ดื่มนส ามาก ๆ เพื่อช่วยลดไข้ และทดแทนที่เสียน้ำไป เนื่องจากไข้สูงให้ยารักษาตามอาการ ดังนี้สำหรับหรับผู้ใหญ่ และเด็กโต อายุมากกว่า 5 ปีฟ
นางสาวรัชดาวรรณ ภารแสวง 60440101046
