Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ปัญหาระบบประสาท กระดูกและกล้ามเนื้อ, นางสาว นิภาภัทร์ เดชพิทักษ์ ห้อง 2B…
ปัญหาระบบประสาท
กระดูกและกล้ามเนื้อ
ปัญหาระบบประสาท
ความไม่รู้สึกตัว
เป็นภาวะการทำงานของสมองที่ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าแม้ว่าสิ่งเร้านั้นจะรุนแรงหรือก่อให้ เกิดความเจ็บปวดก็ตาม
ระดับของความรู้สึกตัว(Hockenberry, 2005)
ระดับความรู้สึกตัวดี (full consciousness)
ผู้ป่วยจะตื่นและรู้สึกตัวดีการรับรู้ต่อเวลา เป็นปกติพฤติกรรมที่แสดงออกเหมาะสมกับวัยของเด็ก
ความรู้สึกสับสน (confusion)
ผู้ป่วยจะรู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
การรับรู้ผิดปกติ (disorientation)
ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลาบุคคลสถานที่ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
ระดับความรู้สึกง่วงงุน (lethargy / drowsy)ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย มีอาการง่วงงุนพูดช้าและสับสนเมื่อกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าหรือปลุกผู้ป่วยจะสามารถโต้ตอบได้ตามปกติแต่ถ้ากระตุ้นด้วยสิ่งเร้าแล้วผู้ป่วยไม่สามารถโต้ตอบได้ เรียกว่า obtundation
ระดับความรู้สึก (stupor) ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหลับลึก
แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้ำๆ กันหลายครั้งเช่น การเคลื่อนไหวหรือการส่งเสียงครางเบาๆ โดยการตอบสนองที่เกิดขึ้นค่อนข้างช้า
ระดับหมดสติ (coma) ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวไม่
สามารถตอบสนองทั้งด้านการเคลื่อนไหวหรือทางวาจาต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ แม้แต่การทำให้เจ็บปวด
การประเมินระดับความรู้สึกตัวในเด็ก
การสนองตอบด้วยการลืมตา (Eye opening : E)
-ลืมตาเอง 4 คะแนน
-ลืมตาเมื่อเรียกหรือได้ยินเสียงพูด 3 คะแนน
-ลืมตาเมื่อเจ็บปวด 2 คะแนน
-ไม่ลืมตาเมื่อได้รับการกระตุ้น 1 คะแนน
กรณีเด็กอายุ 0 – 4 ปี
การตอบสนองการพูด
(Verbral response : V)
-ยิ้ม ฟัง มองตาม/ร้องเสียงดัง/พูดจ้อ 5 คะแนน
-เปล่งเสียงตามพัฒนาการ/พูดคุยเป็นคำและประโยค ร้องไห้เมื่อถูกทำให้ระคายเคือง ร้องแต่หยุด4 คะแนน
-ร้องไห้ตลอด/กรีดร้องเมื่อเจ็บ 3 คะแนน
-ส่งเสียงครางเมื่อเจ็บหรือกระวนกระวาย
พักไม่ได้ 2 คะแนน
-ไม่เปล่งเสียงหรือไม่ตอบสนอง 1 คะแนน
การตอบสนองด้วยการเคลื่อนไหว
(Motor response : M)
-เคลื่อนไหวได้เอง 6 คะแนน
-ชักแขนขาหนีเมื่อจับ 5 คะแนน
-ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน
-แขนขามีอาการเกร็งแบบศอกงอ
(Decorticate) 3 คะแนน
-แขนมีการเกร็งแบบศอกเหยียด
(Decerebrate) 2 คะแนน
-ไม่มีปฏิกิริยาใดๆหรือไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน
กรณีเด็กอายุ 5 – 18 ปี
การตอบสนองการพูด (Verbral response : V)
-พูดได้ไม่สับสน 5 คะแนน
-พูดได้แต่สับสน 4 คะแนน
-พูดได้เป็นคำๆค่อนข้างสับสน หรือ
พูดโดยไม่สอดคล้องกับคำถาม 3 คะแนน
-เปล่งเสียงได้แต่ไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน
-ไม่เปล่งเสียง 1 คะแนน
-ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน
-เคลื่อนไหวเมื่อรู้สึกเจ็บหรือทราบ
ตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน
-ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน
-แขนขามีอาการเกร็งแบบศอกงอ
(Decorticate) 3 คะแนน
-แขนมีการเกร็งแบบศอกเหยียด
(Decerebrate) 2 คะแนน
-ไม่มีปฏิกิริยาใดๆหรือไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับการเคลื่อนไหวผิดปกติ
กรณีที่ 1
ไม่มีไข้ ความผิดปกติของสมองที่เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ (Head Injury) เนื้องอกในสมอง(Brain Tumor) โรคลมชัก (Epilepsy)
กรณีที่ 2 มีไข้ ความผิดปกติที่สมองทีเกิดจากการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองสมองและไขสันหลัง (Meningitis)
กรณีที่ 3 มีไข้สูงเกิน 38 °c อายุประมาณ 6 เดือน – 5 ปีไม่มีการติดเชื้อของระบบประสาทนึกถึง Febrile convulsion
ภาวะชักจากไข้สูง febrile convalsion โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อของระบบประสาทหรือความไม่สมดุลย์ของเกลือแร่ในเด็กที่อายุมากกว่า1 เดือน โดยที่เด็กไม่เคยมีอาการชักโดยไม่มีอาการไข้มาก่อน
ปัจจัยเสี่ยงของการชักซ้ำ
อายุ โดยเฉพาะเด็กที่มีอาการชักครั งแรกในช่วงอายุก่อน 1 ปี
มีความผิดปกติของระบบประสาทก่อนมีอาการชัก
ประวัติการชักของสมาชิกในครอบครัว
ไข้ที่เกิดร่วมกับการติดเชือ
สาเหตุ
การติดเชื้อในระบบต่างๆ ที่ไม่ใช่ระบบประสาท เช่น ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร ,ทางเดินปัสสาวะ ,ทางเดินหายใจ
อาการ
เด็กจะมีอาการชักเมื่ออุณหภูมิสูงกว่า 39 องศาเซลเซียสอาการชักเกิดขึ นภายใน 24 ชม.แรกที่เริ่มมีไข้ มักเกิดในเด็กอายุ3 เดือน ถึง 5 ปีพบมากช่วงอายุ 17 – 24 เดือน
ชนิดของการชักจากไข้สูง
Simple febrile seizure (primary febrile seizure) การชักเป็นแบบทั้งตัว (generalized seizure) ระยะเวลาการชักเกิดช่วงสั้นๆ ไม่เกิน 15 นาที ไม่มีการชักซ้ำในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน ก่อน – หลัง ชักไม่มีอาการทางระบบประสาท
Complex febrile seizure การชักเป็นแบบเฉพาะที่หรือทั้งตัว
(Local or Generalized seizure) ระยะเวลาการชัก>15 นาที เกิดการชักซ้ำในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน หลังชักจะมีความผิดปกติของระบบประสาท มีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคลมชัก แพทย์จะให้ยาป้องกันการชัก เช่น Phenobarbital หรือ Valproic acid
การประเมินสภาพ
1. การซักประวัติ
ไข้ , การติดเชื้อ , ประวัติครอบครัว , การได้รับวัคซีน , โรประจำตัว,ประวัติการชัก , ระยะเวลาของการชัก เป็นต้น
ประเมินสภาพร่างกาย
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจพิเศษอื่น ๆ
โรคลมชัก (Epilepsy)
ภาวะทางระบบประสาทที่ท าให้เกิดอาการชักซ้ำๆ อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป และอาการชักครั งที่ 2 ต้องห่างกันมากกว่า 24ชั่วโมงโดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุมีปัจจัยกระตุ้น ผลจากเซลส์ประสาทสมองปล่อยคลื่นไหห้าผิดปกติมีอาการผิดปกติของกล้ามเนื อลาย การรับความรู้สึก อวัยวะภายในโดยแสดงออกทางระบบประสาทอัตโนมัติพฤติกรรมผิดปกติและความรู้สึกตัวลดลง
อุบัติการณ์
พบได้บ่อยในเด็กโรคระบบประสาท พบได้ร้อยละ 4-10 ของเด็กทั่วไป
อายุที่มีอุบัติการณ์บ่อยคือ 2-5 ปี และเมื่ออายุเพิ่มขึ้นอุบัติการณ์จะลดลงพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
สาเหตุ
ทราบสาเหตุ
ติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง,ภยันตรายที่ศีรษะ,ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย,นาตาลในเลือดต่ำ,ความผิดปกติพัฒนาการทางสมอง,โรคหลอดเลือดสมอง,สารพิษและยา,
โรคระบบประสาทร่วมกับความผิดปกติของผิวหนัง,โรคทางพันธุกรรม
ไม่ทราบสาเหตุ จากความผิดปกติของ Neurotransmission ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของยีน
กลุ่มที่หาสาเหตุไม่ได้ มีพยาธิสภาพภายในสมอง จัดอยู่ในกลุ่ม Symtomatic epilepsy
อาการและอาการแสดง
Postictal period
ระยะเวลาเมื่อการชักสิ นสุดลง มีอาการ
ทางคลินิค มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าสมอง ระยะนี อาจเกิดนานหลายวินาทีถึงหลายวันก็ได้ ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง มีอาการได้แก่
สับสน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
Postical paralysis หรือ Todd’s paralysis กล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉพาะที่
Automatism การเคลื่อนไหวร่างกายไปโดยอัตโนมัติขณะชักมักเป็นการเคลื่อนไหว เช่น เคี้ยวปากกระพริบตาถี่ๆ ตีมือคว่ำหงายสลับกัน
Ictal event ระยะที่เกิดอาการชักมีระยะเวลาตั งแต่วินาที จนถึงนาที มักจะไม่นานเกินครึ่งชั่วโมง
เกิดขึ้นทันทีทันใด
เกิดในระยะเวลาสัน ๆ ไม่เกิน 5 นาทีและหยุดเอง มีส่วนน้อยที่ชักและดำเนินต่อเนื่องเป็น Status epilepticus
3.เกิดขึ้นเองแต่บางครั งมีปัจจัยกระตุ้น
4.ส่วนใหญ่มีลักษณะเหมือนกันทุกครั ง
Preictal peroid ระยะก่อนอาการชัก
อาการนำอาการบางอย่างที่นำมาก่อนมีอาการชัก อาจเกินนานหลายนาที ชั่วโมงก่อนชัก
อาการเตือน ลักษณะอาการเตือนแตกต่างกันตามต าแหน่งของสมอง เช่น มีอาการปวด ชา เห็นภาพหลอน เป็นต้น
Interictal peroid
ช่วงเวลาระหว่างการชัก เริ่มตั้งแต่ระยะเวลาหลังการชักหนึ่งสิ้นสุดลงไปจนถึงเริ่มเกิดชักครั้งใหม่ โดยทั่วไปจะไม่มีอาการแสดงใดๆ แต่อาจพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
อุบัติการณ์
เกิดจากเชื้อ นิวโมคอคคัสH. Influenzae และเมนิงโกคอคคัส ซึ่งพบได้ทั่วโลก พบในหน้าหนาว พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง เชือH.influenzae มักก่อให้เกิดโรค เชื อมักจะเข้าทางหูชั้นกลางอักเสบเชื้อ Neisseria meningococcus พบได้เชื อจะ
ติดต่อทางเดินหายใจ น้ำมูก น้ำลาย
อาการและอาการแสดง
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย มีอาการ
คอแข็งตรวจพบ Kernig sign และBrudzinski sign ให้ผลบวก รีเฟล็กซ์ลึกไวเกิน
การประเมินสภาพ
Brudzinski’s sign ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายใช้มือช้อนหลัง ศีรษะคางชิดอก ท าการทดสอบในเด็กที่มีการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เด็กจะท าไม่ได้ ถ้ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นแล้ว โดยคอแข็ง (stiff neck) และเด็กจะแสดงอาการเจ็บปวดโดยจะงอเข่าและสะโพกทันที ผลกาตรวจจึงเป็น positive
Kernig’s sign ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายและงอเข่าทั้งสองข้าง ยกต้นขาให้ตั้งฉากกับล าตัวทีละข้างแล้วลองเหยียดขาข้างนั้นออก เด็กปกติจะสามารถยกขาตั้งฉากแล้วเหยียดเข่าตรงได้ แต่เด็กที่ติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะทำไม่ได้เพราะมีอาการปวด ผลกาตรวจจึงเป็น positive
การตรวจน้ำไขสันหลัง
ค่าปกติของน้ำไขสันหลัง ปกติจะไม่มีสี
ความดันระหว่าง 75 – 180 มม.น้ า (5 – 15 มม.ปรอท)
ไม่มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว
โปรตีน 15 – 45 mg / 100 ml (1% ของ serum
protein)
กลูโคส 50 – 75 mg / 100 ml
คลอไรด์ 700 – 750 mg / 100 ml
Culture & Latex agglutination
โรคไข้กาฬหลังแอ่น
(Meningococcal Meningitis)
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria meningitides เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบรูปร่างกลมคล้ายเมล็ดถั่วแบ่งออกเป็น 13 ซีโรกรุ๊ป ที่พบบ่อยๆ คือ ซีโรกรุ๊ป A,B, C, Y และ W135
อาการและอาการแสดง
ไข้ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน คอแข็ง อาจมีผื่นแดง จ้ำเลือด
(pink macules) ขึ้นตามผิวหนังร่วมด้วย และอาจเกิดภาวะช็อกอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่มาด้วยอาการสำคัญ 2 อย่าง คือ Meningococcemia
Meningitis
Meningococcemia
-Acute Meningococcemia อาการเกิดอย่างฉับพลัน มีอาการปวดศีรษะ เจ็บคอและไอ เป็นอาการน ามาก่อน ตามด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดตามข้อและตามกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะที่ขาและหลัง นอกจากนี้ อาจมาด้วยไข้และมีผื่นแดงจ้ำขึ้นตามตัว ใน 2-3 วันต่อมา จะเปลี่ยนเป็นสีคล้ าจนเป็นสะเก็ดสีดำ บางทีเป็นตุ่มน้ำมีจุดแดงอยู่ตรงกลาง ส่วนใหญ่จะมีผื่นหลังไข้ขึ้น 24-48 ชั่วโมง
Chronic Meningococcemia พบได้น้อย ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนังอาจเป็น ผื่นแดงจ้ำ ปวดและเจ็บข้ออยู่เป็นเดือน ไข้จะเป็นๆ หายๆ
Fulminant Meningococcemia เป็นอย่างรุนแรง ระบบไหลเวียนโลหิตไม่
ทำงาน อาจช็อคถึงเสียชีวิตได้ ในเวลาไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการ ส่วนมากเริ่มมีอาการไข้สูงทันทีอ่อนเพลียมากแล้วเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว
Meningitis
มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึมและสับสน อาการจะแย่ลงอย่างรวด อาจพบอาการที่แสดงถึงการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีจ้ าเลือดออกตามผิวหนัง
การรักษา
-Glucocorticoid therapy ก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ 15 นาที
-ยาปฏิชีวนะ เช่น Ceftriaxone /PGS/Chloramphenicol
-การรักษาแบบประคับประคองและตามอาการอื่นๆ
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับความดันในสมองสูง
ภาวะน้้าคั่งในกะโหลกศีรษะ (Hydrocephalus)
อาการสำคัญ
ศีรษะโตแต่ก าเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง,ศีรษะโตเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับทรวงอก ปวดศีรษะ ซึม ไม่ดูดนม อาเจียนพุ่ง
Congenital Hydrocephalus ความผิดปกติในการสร้างน้ำไขสันหลัง
Obstructive Hydrocephalus ความผิดปกติในการอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
Communicate Hydrocephalus ความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสัน
หลัง post meningitis
อาการทางคลินิก
1.หัวบาตร
2.หัวโตกว่าปกติเมื่อเทียบกับGrowth curve ปกติ
3.รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน
4.รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง
5.หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือด
6.เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก
7.อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
8.ตากลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้
9.ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้
10.รีเฟลกซ์ไวเกิน
11.การหายใจผิดปกติ
12.การพัฒนาการช้ากว่าปกติ
13.สติปัญญาต่ำกว่าปกติ,ปัญญาอ่อน
14.เด็กเลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลดการสร้างน าหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) การผ่าตัดใส่สายระบายน าในโพรงสมองออกนอกร่างกาย
2.) การผ่าตัดใส่สายระบายน าในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัดใส่สายระบายจาก
ความดันในกะโหลกสูง IICP
การรักษา
รักษาเฉพาะ : รักษาสาเหตุที่ท าให้เกิด IICP เช่น เนื้องอก การอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
การรักษาเบื้องต้น กรณีมีIICPสูงอย่างเฉียบพลัน - การจัดท่านอนนอนราบศีรษะสูง 15 – 30 องศา แพทย์จะรักษาโดยการใส่ท่อหลอดลมคอและช่วยหายใจเพื่อลดความดัน PaCO2 ในหลอดเลือดแดงให้อยู่ระหว่าง 30 – 35 mmHg การให้ยาขับปัสสาวะ
การรักษาความผิดปกติที่เกิดต่อเนื่องจากพยาธิสภาพเดิมหรือที่เกิดร่วม
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง
อาการสำคัญคือ มีก้อนที่หลัง หรือที่หน้าผาก ขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง ปัสสาวะ อุจจาระ ตลอดเวลา ไข้ร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง มีประวัติ ไม่ได้รับวัคซีนไม่มีประวัติการคลอดในรพ. เป็นชนต่างด้าว
spina bifida
ความบกพร่องของกระดูกไขสันหลังมีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น พบบ่อยที่สุดที่บริเวณlumbosacrum แบ่งเป็น2 ชนิด
1.Spina bifida occulta ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน Vetebral arches ไม่รวมตัวกัน เกิดเป็นช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง เกิดบริเวณ L5 หรือ S1 ไขสันหลังและเยื่อหุ้มสมองยังอยู่ในกระดูกสันหลัง
ไม่จำเป็นต้องรักษา
Spina bifida cystica ผิดปกติของการปิดของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทำให้มีการยื่นของไขสันหลัง หรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกออกมาให้เห็นเป็นถุงหรือก้อน มี 2 ชนิด
2.1Meningocele : ก้อนหรือถุงน้ำประกอบไปด้วยเยื่อหุ้มสมองนำไขสันหลัง ไม่มีเนือเยื่อประสาทไขสันหลัง ไขสันหลังอยู่ตำแหน่งปกติ ไม่เกิดอัมพาต
2.2 Myelomeningocele กระดูกสันหลังผิดปกติ มีก้อนยื่นออกมา ก้อนหรือถุง มีเยื่อหุ้มสมอง น้ำไข สันหลังและไขสันหลัง พบบ่อย
ต้องผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด เพื่อลดการติดเชื้้อหลังผ่าตัดความผิดปกติขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค
การวินิจฉัย
การซักประวัติ : มารดาไม่ได้รับกรดโฟลิคขณะตั้งครรภ์
การตรวจร่างกาย : แขนขาอ่อนแรง พบก้อนหรือถุงตามแนวกระดูกสันหลัง
การตรวจพิเศษ : การตรวจระดับ alpha fetoprotein ขณะตั้งครรภ์ผิดปกติ ใช้ไฟฉายส่องบริเวณก้อนหรือถุงแยกเพราะ meningocele จะโปร่งใสไม่มีไขสันหลังอยู่
การป้องกัน : ให้กรดโฟลิคแก่หญิงตั้งครรภ์จะช่วยลดการเกิดโรคได้
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับสติปัญญาบกพร่อง
อาการสำคัญคือ ไม่รู้สึกตัว เกร็งเมื่อกระตุ้น หายใจ ไม่มีประสิทธิภาพ การดูดกลืนบกพร่อง เลี้ยงไม่โต ข้อติดแข็ง พัฒนาการล่าช้า มีประวัติ สมองขาดออกซิเจน นึกถึง Cerebral palsy
สมองพิการ (Cerebral palsy)
ความบกพร่องของสมอง ทำให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวการทรงตัว ชนิดของสมองพิการ
กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Splastic)
1.1 Splastic quadriplegia
1.2 Splastic diplegia
1.3 Splastic hemiplegia
Extrapyramidol cerebral palsy (athetoidsis) การเคลื่อนไหวผิดปกติตลอดเวลาขณะตื่น บังคับส่วนต่างๆของร่างกายให้ไปในทิศทางที่ต้องการไม่ได้ กล้ามเนืออ่อนปวกเปียก
Ataxia cerebral palsy มีเดินเซ ล้มง่าย กล้ามเนื อตึงตัวน้อย ทรงตัวได้ไมดี สติปัญญาปกติ
Mixed type หลายอย่างร่วมกัน
อาการและอาการแสดง
มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้า โดยเฉพาะด้านการเคลื่อนไหวการทรงตัวผิดปกติ
ปัญญาอ่อน
อาการอื่นๆ ร่วม เช่น ชัก หูหนวก ตาบอด การรับรู้ผิดปกติปัญหาด้านการพูด
การประเมินสภาพ
ซักประวัติ : มารดามีการติดเชื้อขณะคลอด เช่น เป็นหัดเยอรมัน คลอดท่าก้นเด็กมีพัฒนาการช้ากว่าวัย ตัวเกร็งแข็ง
ประเมินร่างกาย : เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น ท่าทางการเคลื่อนไหวผิดปกติ พัฒนาการไม่เป็นไปตามวัย
เป้าหมายการพยาบาลเด็กที่ไม่รู้สึกตัว
การทำทางเดินหายใจให้โล่ง
แรงดันภายในสมองต้องไม่เพิ่มขึ้น
ได้รับการดูแลขั้นพื้นฐานอนย่างมีคุณภาพ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการไม่เคลื่อนไหวได้
ครอบครัวผู้ป้วยเด็กได้รับความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับความเจ็บป่วย
ปัญหากระดูกหักในเด็ก
กระดูกหัก
กระดูกไหปลาร้าหัก
( fracture of clavicle )
การรักษา
ในทารกและเด็กเล็กจะตรึงแขนข้างที่หักให้อยู่นิ่งโดยมัดแขนให้ข้อศอกงอ90 องศาให้ติดกับล าตัว พันนาน 10-14 วันในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี อาจใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ ห้อยแขนให้ข้อศอกงอ 90 องศา และพันแขนให้ติดกับล าตัวด้วยผ้ายืดหรือผ้าส าลี คล้อง
แขนไว้นานประมาณ 2-3 สัปดาห์
อาการและอาการแสดง
Pseudoparalysis ขยับข้างที่เป็นได้น้อย ไหล่ตก
Crepitus คล้าได้เสียงกรอบแกรบ
ปวด บวม ข้างที่เป็น
เอียงคอไปด้านที่เจ็บ ยื่นตัวไปข้างหน้า แขนที่ดีประคองข้างที่เจ็บ
กระดูกต้นแขนหัก
(fracture of humerus)
ในทารกแรกเกิด มักเกิดในรายที่คลอดติดไหล่แล้วผู้ท้าคลอด
สอดนิ้วเข้าไปเกี่ยวออกมา
ส่วนในเด็กโต อาจเกิดการล้มแล้วต้นแขนหรือข้อศอกกระแทกพื้นโดยตรง จะพบหัวไหล่บวม ช้้าเวลาจับไหล่การหักของกระดูกบริเวณนี้ อาจให้ห้อยแขนข้างที่หักไว้ด้วยผ้าคล้องแขนไว้นานประมาณ 2 - 3 สัปดาห์
กระดูกข้อศอกหัก
(Supracondylar fracture )
พบบ่อยในเด็กเพราะเด็กพลัดตกหกล้มได้ง่ายและบ่อย เกิดจากการหกล้มเอามือเท้าพื้นในท่าข้อศอกเหยียดตรง หรือข้อศอกงอเด็กจะปวดบวมบริเวณข้อศอกอย่างมากพบบ่อยในเด็กวัยก่อนเรียนและวัยเรียน โรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น “ Volkman’s ischemiccontracture ”กระดูกหักบริเวณนี้อาจเกิดปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตของกระดูก Humerus
การเคลื่อนของหัวกระดูกเรเดียส
(Transient subluxation of radial head , pulled elbow )
เป็นการเคลื่อนที่ของหัวกระดูกเรเดียส ออกมาจากข้อ radio-humeralไม่หมด เกดิจากการหยอกล้อแล้วดึงแขนขึ้นมาตรงๆ
กระดูกปลายแขนหัก
หกล้มเอามือเท้าพื้น ตกจากที่สูง ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ บริเวณปลํายล่ํางๆ หรือส่วนล่ําง 1/3 ของล่างๆกระดูก
กระดูกต้นขาหัก
( fracture of femur )
ส่วนมากจะเกิดกับเด็กชายมากกว่าต้าแหน่งที่พบคือ ช่วงกลางของกระดูกต้นขา เด็กจะปวด บริเวณข้างที่หัก บวมตรงต้าแหน่ง
ภยันตรายต่อข่ายประสาท brachial plexus จากการคลอด
(birth palsy)
ข่ายประสาท brachial plexus เป็นการรวมตัวของรากประสาทไขสันหลังส่วน ventral rami ระดับ C5-T1ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อและรับความรู้สึกจากบริเวณไหล่จนถึงปลายมือเมื่อมีภยันตรายต่อข่ายประสาทมีผลให้เกิดอาการแขนอ่อนแรง
สาเหตุ
เกิดจากข่ายประสาทถูกดึงยึด ได้แก่ การคลอดท่าก้น ภาวะคลอดติดไหล่ เด็กมีน้้าหนักมากและการคลอดที่ใช้เวลานาน
การวินิจฉัย
จากการสังเกตเห็นแขนที่ผิดปกติเคลื่อนไหวได้น้อยกว่าธรรมดา
การรักษา
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีการฟื้นตัวของเส้นประสาทโดยไม่จ้าเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
การพยาบาล
จัดกระดูกให้อยู่นิ่งตามแผนการรักษา
เข้าเฝือกปูน
1.การจัดเตรียมเด็กก่อนเข้าเฝือก
2.ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมงซึ่งประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6P
Pulselessness ชีพจรเบา,เย็น
Pallorปลายมือปลายเท้าซีด หรือเขียวคล้้า
Paresthesia ชา ขาดความรู้สึก
Paralysis เส้นประสาทถูกกด เคลื่อนไหวไม่ได้
Pain มีอาการเจ็บมากกว่าเดิม
Puffiness or Swelling มีอาการบวมมากขึ้น
3 ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง
4.การยกหรือเคลื่อนย้ายเด็ก ต้องระวังเฝือกหักระมัดระวังไม่ให้เฝือกเปียกน้้าแนะน้าเด็กและญาติในการดูแลเฝือก
การดึงกระดูก (Traction)
การดูแลให้การดึงกระดูกมีประสิทธิภาพตลอด
ดูแลแรงดึงสมดุลเพียงพอกับน้ าหนักผู้ป่วย 1/5 ปอนด์ต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม
น้ำหนักที่ใช้ถ่วงแขวนลอยอิสระไม่แตะพื้นหรือข้างเตียงขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของ Traction
ขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของTraction ควรใช้ผ้าตรึงตัวเด็กให้ถูกกับ position ของ traction นั้นๆ
สังเกตการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
จะต้องไม่เอาน้ าหนักออก หรือถอด traction เองจนกว่าแพทย์สั่ง
รายที่ทำ Skeletal Traction ต้องสังเกตอาการติดเชื้อบริเวณที่เหล็กดึงกระดูก
ชนิด
Bryant’s traction ในเด็กที่กระดูกต้นขาหัก ( fractureshaft of femur ) ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุไม่เกิน 2 ขวบ หรือน้ำหนัก ไม่เกิน 13 กิโลกรัม
Over Head traction หรือ Skeletal traction the upper limbใช้ในการรักษากระดูกหัก ที่ต้นแขนในลักษณะข้อศอกงอ 90 องศา กับล้าตัว ในรายที่ผู้ป่วยแขนหักแล้วมีอาการบวมมากยังไม่สามารถ reduce และใส่เฝือกได้
Dunlop’s traction ใช้กับเด็กในรายที่ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้reduce หรือในรายที่มีอาการบวมมาก บางกรณีใช้เพียงเพื่อดึงยุบบวมแล้วจึงreduce ใหม่
Skin traction ใช้ในรายที่มีfacture shaft of femur ในเด็กโตtraction แบบนี้อาจเกิดปัญหาการกด peronealnerve ท้าให้เกิด foot drop ได้
Russell’s traction ใช้ในเด็กโตที่มีFracture shaft of femurการท้า tractionชนิดนี้อาจเกิดปัญหาการผ้า sling ที่คล้องใต้ขาไปกดเส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณใต้เข่าได้
การผ่าตัด
open reduction internal fixation (ORIF)
เพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่และอยู่นิ่งโดยใช้โลหะยึดไว้อาจใช้ plate ,screw, nail หรือ wire แพทย์จะพิจารณาท้าในรายที่กระดูกหักมากเกิดอันตรายต่ออวัยวะโดยรอบ
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการถูกจ้ากัดเคลื่อนไหว
ลดอาการท้องผูกด้วยการกระตุ้นให้เด็กมีการเคลื่อนไหว จัดอาหารที่มีกากมาก ดื่มน้ าให้เพียงพอ
ป้องกันการเกิดแผลกดทับ ด้วยการเปลี่ยนท่าที่เหมาะสมให้เด็กอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
ป้องกันและลดอาการข้อติดแข็งและกล้ามเนื้อลีบกระตุ้นให้เด็กมีการออกก าลังบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ
ช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มที่ด้วยการกระตุ้นให้เด็กหายใจเข้าออกลึกๆแรงๆหลายๆครั้ง
ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง
โรคแทรกซ้อนและการป้องกัน
Volkmann’s ischemic contracture
ลักษณะรูปร่างของนิ้ว มือ และแขนใน
แขนอยู่ในท่าคว่ ามือ (pronation)
ข้อศอกอาจจะงอ
ข้อมือพับลง (palmar flemion)
ข้อ metacarpophalangeal กระดกขึ้น หรือมี extension
นิ้วจะงอทุกนิ้ว
อาจมีอัมพาต ถ้า median nerve หรือ ulnar nerve ถูกท าลาย
กล้ามเนื้อแขนลีบแข็ง
ข้อเกือบทุกข้อจะแข็ง บางรายอาจจะกระดิกได้
กล้ามเนื้อมือลีบ เหมือนกับมีอัมพาต
สาเหตุ
เกิดจากกล้ามเนื้อบริเวณforearm ขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมีเลือดเพียงเล็กน้อยเนื่องจากเส้นเลือดแดงและดำถูกกดหรือถูกเสียดสีจนซ้ำทำให้เลือดไหลกลับไปเลี้ยงไม่ได้กล้ามเนื้อบวมตึง
1.ปลายกระดูกหักชิ้นบน เช่นในรายที่มีการเคลื่อนของกระดูกมาก
2.เลือดแข็งตัวจับกันเป็นก้อน
3,งอพับข้อศอกมากเกินไป ในขณะที่บริเวณนั้นยังบวมอยู่
4.จากการเข้าเฝือกที่เข้าไว้ในระหว่างที่การบวมยังเป็นอยู่ เฝือกไม่ได้ขยายตามเลยทำให้เลือดหมุนเวียนไม่สะดวก
ระยะ
1.ระยะเริ่มเป็น
มีบวมเห็นได้ชัดที่นิ้ว เจ็บและปวด นิ้วกลางออกจากกัน กระดิกไมไ่ด้ การบวมทำให้นิ้วแข็ง สีของนิ้วขาวซีด หรืออาจจะเป็นสีคล้ำ แต่นิ้วยังคงอุ่นอยู่ มีอาการชา ชีพจร คลำไม่ชัด หรือไม่ได้
2.ระยะมีการอักเสบของกล้ามเนื้อ
กล้ามเนื้อ บวมตึงแข็ง และมีสีคล้ำ เนื่องจากมีเลือดปะปนอยู้ผิวหนังพองเนื่องจากกล้ามเนื้อมีfasciaหุ้มอยู่จะขยายตัวไม่ได้มากนัก จึงทำให้เกิดความดันภายในมากและหดตัว ทำให้เป็นอัมพาตได้
3.ระยะกล้ามเนื้อหดตัว
การหดตัวเกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อ pronator และflexor ของแขน มือและนิ้ว ทำให้มือและนิ้วหงิกงอ ใช้การไม่ได้
วิธีป้องกัน
1.จัดกระดูกให้เข้าที่โดยเร็วที่สุดขณะหักใหม่ๆ
2.อย่างอข้อศอกมากเกินไปขณะที่ใส่เฝือกจะงอได้มากแค่ไหนควรใช้การจับชีพจรเป็นหลัก
3.ใช้ slabใส่ทางด้านหลังของแขนแล้วพันด้วยผ้าพันธรรมดา
โรคคอเอียงแต่กำเนิด (Congenital muscular Torticollis)
ลักษณะที่ศีรษะเอียงจากแนงกึ่งกลางไปด้านใดด้านหนึ่งจากกล้ามเนื้อคอSternocleidomastoid จากการที่เนื้อเยื่อบริเวณคอถูกกดขณะคลอด ทารกอยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสมในครรภ์
อาการ
มักคลำพบก้อนทีกล้ามเนื้อข้างคอด้านที่เอียง และก้อนจะค่อยๆยุบลงไป ถ้าปล่อยไว้นานๆจะส่งผลให้กะโหลกใบหน้าข้างที่กดทับกับพื้นที่นอนแบนกว่าอีกข้าง หัวบิดเบี้ยวไม่สมดุล
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย ลักษณะของผู้ป่วย ซักประวัติ
ภาพรังสีกระดูกคอ
การรักษา
ยืดกล้ามเนื้อบริเวณคอที่หดสั้น ได้ผลในเด็กอายุ<1ปี
การยืดโดยวิธีดัด จัดให้นอนหงายให้หูข้างตรงข้ามกับกล้ามเนื้อหดสั้นสัมผัสกับไหล่ข้างเดียวกัน หรือหันหน้าจัดให้คางสัมผัสกับไหล่ข้างที่กล้ามเนื้อหดสั้น
การยืดแบบให้เด็กหันศีรษะเอง โดยหาวิธีการให้เด็กหันหน้ามาด้านที่คอเอียงที่มีกล้ามเนื้อหดสั้น
การใช้อุปกรณ์พยุง ปรับตำแหน่งศีรษะ
กระดูกสันหลังคด(Scoliosis)
การที่กระดูกสันหลังคดไปด้านข้าง และหากวัดมุมส่วนโค้งสันหลังผิดปกติ มุม>10องศา
1.ชนิดที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อกระดูกสันหลังจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูกสันหลังหรือโครงสร้างที่เกี่ยวข้องแก้ไขความคดได้โดยการเอียงตัวด้านข้าง
ชนิดที่มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูกสันหลังมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของกระดูกสันหลัง เนื้อเยื่อรอบ ๆ กระดูกสันหลังหรือทั้งสองอย่าง ถ้าไม่รักษาการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อและความพิการจะเป็นไปตลอดชีวิต
วินิจฉัย
1.การซักประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ประวัติการผ่าตัดที่เคยได้รับข้อมูลความพิการของกระดูกสันหลังถามอาการปวดหลัง
2.การตรวจร่างกายการสังเกตความพิการหลังแนวลำตัว ความสูง
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการพิเศษอื่น x-ray
อาการและอาการแสดง
1.ความพิการของกระดูกสันหลังพบกระดูกหลังโค้งไปด้านข้างอาจเกิดโค้งทดแทนเพื่อรักษาไว้ซึ่งสมดุลและท่าที่กระดูกสะบักพบกระดูกสะบักสองข้างไม่เท่ากัน
2.เมื่อให้ผู้ป่วยก้มตัวไปด้านหน้าจะมองเห็นตะโหงกจากการหมุนของกระดูกซี่โครง
3.ทรวงอกเคลื่อนไหวจ ากัด มักหายใจตื้น หายใจลึกทำได้ยาก
4.พบการเลื่อนของกระดูกสันอกจากแนวกลางตัว
5.กล้ามเนื้อและเอ็นด้านเว้าจะหดสั้นและหนาส่วนด้านโค้งออกจะฝ่อลีบและบาง
6.ข้อศอกและขอบกระดูกเชิงกราน ไม่อยู่ระดับเดียวกัน
7.ผู้ป่ วยเอียงตัวไปด้านข้างระยะห่างแขนและเอวไม่เท่ากัน
8.สังเกตว่าใส่เสื้อผ้าไม่พอดี สายเสื้อใสข้างหนึ่งหลุดบ่อย กระโปรงสูงเท่าเท่ากัน
9.เกิดอาการปวดเมื่อยมาก แต่ในเด็กพบอาการปวดไม่บ่อย
10.เริ่มมีอาการอายุยังน้อยทำให้มีความพิการมาก
การรักษา
1.การรักษาแบบไม่ผ่าตัด ปัจจุบันการรักษาแบบไม่ผ่าตัดเพื่อที่จะ“หยุด”หรือ “ชะลอ”ใส่อุปกรณ์ดัดลำตัว (Brace)จุดประสงค์ของการใส่ brace เพื่อให้มุมที่วัดได้ตอนเด็กโตเต็มวัย น้อยกว่า 50 องศา
2.การรักษาแบบผ่าตัด มีข้อบ่งชี้เมื่อพบว่า มีมุมการคดของกระดูกสันหลังเกิน 45-50องศา มีการเอียงของล าตัว และมีโอกาสคดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หลักการในการผ่าตัดคือ การจัดกระดูกสันหลังโดยการใช้โลหะดามกระดูกสันหลัง จัดกระดูกสันหลังให้เข้าที่และ เชื่อมข้อกระดูกสันหลังให้ตรง โดยการโรยกระดูกให้เชื่อมกัน
กระดูกและข้อเคลื่อนในเด็กส่วนใหญ่รักษารักษาโดยไม่ผ่าตัด
ยกเว้น
-กระดูกมีแผลเปิด (open fracture)
-กระดูกหักผ่านข้อ (displaceed intra articular fracture)
-กระดูกหักในเด็กตามการแบ่งของ Salter ชนิด Ш , ІV
-กระดูกหักจากการหดตัวของเอ็นกล้ามเนื้อ(avulsion fracture)
-กระดูกคอฟีเมอร์หักและเคลื่อน(displaced fracture neck of femur)
-ข้อเคลื่อนที่มีชั้นกระดูกติดอยู่ในข้อ
-ข้อเคลื่อนที่ไม่สามารถจัดเข้าที่ได้โดยไม่ผ่าตัด ซึ่งมักเป็นเวลานานกว่า2 สัปดาห์ หรือมีเนื้อเยื่อขวางกั้น
ปัญหากระดูกกล้ามเนื้อ
โรคกระดูกอ่อน(Ricket)
โรคของเมตาบอลิซึมของกระดูกที่พบในเด็ก ความบกพร่องในการจับเกาะของเกลือแร่บนเนื้อกระดูกอ่อน
สาเหตุ
-ความผิดปกติของการเผาผลาญ Vit D
-ความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียมจากโรคของลำไส้ ดูดซึมCaได้น้อย
-โรคไตบางชนิดทำให้ไม่สามารถดูกลับอนุมูลCaและP
-Pต่ำ
อาการและอาการแสดง
ในเด็กเล็กความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะน้อย อ่อนแรง กะโหลกศีรษะใหญ่กว่าปกติ หน้าผากนูน ฟันขึ้นช้า หลัง1ขวบจะมีการผิดรูปมากขึ้น ท่าเดินคล้ายเป็ดอาจเกิดกระดูกหักได้
การรักษา
1.รักษาแบบประคับประคอง ใช้หลักการรักษาทั่วไป
2.รักาาที่สาเหตุ เช่นให้วิตามินดี
การป้องกัน
ให้ร่างกายได้รับแสงแดดช่วงเช้า
รับประทานอาหารโดยเฉพาะโปรตีนและแคลเซียม
ให้วิตามินดี 200 หน่วย/นน ตัว สำหรับเด็กคลอดก่อนกำหนด
ออกกำลังกายกระตุ้นการสร้างกระดูกห
ระวังและหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ขัดขวางการดูดซึมCa
Bone and Joint infection
ติดเชื้อในกระดูก(osteomyelitis) และข้อ (septic arthitis) ในเด็กถ้าไม่รับการรักษาอาจจะพิการได้
วินิจฉัย
พบเชื้อที่เป็นสาเหตุ ถ้าไม่พบMorrey กล่าวว่า ต้องมี อาการ 5 ใน 6 ดังนี้
1.T>38.3 C
2.มีอาการปวดข้อ
3.ปวดมากเมื่อขยับข้อ
4.ข้อบวม
5.มีอาการทาง systemic โดยไม่พบพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วม
ตอบสนองดีต่อการให้ยาปฏิชีวนะ
Osteomyelitis
อุบัติการณ์
พบมีการติดเชื้อที่กระดูกท่อนยาวมากที่สุด เช่น femur , tibia , humerus มักเป็นตำแหน่งเดียว
สาเหตุ
เชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา เข้าสุ่กระดูกจากการทิ่้มแทงจากภายนอก หรือ จากอวัยวะใกล้เคียง การแพร่กระจายจากกระแสเลือด
วินิจฉัย
ประวัติ มีอาการปวด เด็กเล็กไม่แสดงอาการ ทารกนอนนิ่งไม่ขยับแขน ขา ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร อาจมีการบาดเจ็บเฉพาะที่ร่วมด้วย
การตรวจร่างกาย มีปวดหลัง บวม แดง ร้อน เฉพาะที่บริเวณที่มีพยาธิสภาพ
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC พบ Leucocytosis ESR ,CRP มีค่าสูง
การตรวจทางรังสี Plain flim พบเนื้อเยื่อส่วนลึกบวม
Bone scan ได้ผลบวก MRI พบ soft tissue abcessbone marrow edema
การรักษา
ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
การผ่าตัด เอาหนอง ชิ้นเนื้อ กระดูกตายออก
ภาวะแทรกซ้อน
1.กระดูกและเนื้อเยื่อตาย
2.กระทบต่อ physis เป็นส่วนเจริญเติบโตของกระดูก ทำลายphyseal plate ยับยั้งการเจริญของกระดูกตามยาว
ข้ออักเสบติดเชื้อ(septic arthritis)
สาเหตุ
เชื้อเช้าสุ่ข้อ เช่นจากการทิ่มแทงเข้าในข้อ หรือแพร่กระจายจากบริเวณใกล้เคียง แบคทีเรีย
วินิจฉัย
1.ลักษณะทางคลินิค มีไข้ มีการอักเสบ ปวดบวมแดง ภายใน 2-3 วันแรกของการติดเชื้อข้อ มักเป็นที่ข้อเช่า ข้อสะโพก ข้อเท้า ข้อไหล่
ผล Lab เจาะดูดน้ำในข้อ มาย้อม gram stain ผล CBCพบ ESR , CRP สูงขึ้นเล็กน้อย
การตรวจทางรังสี Plain flim อาจพบช่องระหว่างช่องกว้าง
Ultrasound บอกถึงภาวะมีน้ำในข้อ
Bone scan / MRI บอกถึงการติดเชื้อ
การรักษา
การให้ยาปฏิชีวนะ
2.การผ่าตัด Arthrotomy and drainage ระบายหนองหยุดการทำลายข้อ
ภาวะแทรกซ้อน
1.Growth plate ถูกท าลาย ท าให้การเจริญเติบโตตามความยาวกระดูกและการท าหน้าที่เสียไป
ข้อเคลื่อน (Dislocation)
ข้อถูกท าลาย (joint destruction)
หัวกระดูกข้อสะโพกตายจากการขาดเลือด(avascular necrosis)
Tuberculous Osteomyelitis and
Tuberculous Arthitis
ตำแหน่งที่พบบ่อย
ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า
สาเหตุ
เชื้อMycobacterium tuberculosis เข้าสู่ปอดโดยการหายใจจากการไอจาม
อาการและอาการแสดง
วัณโรคกระดูกและข้อในเด็กอาการจะเริ่มแสดงหลังการติดเชื้อประมาณ1-3ปี ที่กระดูกรอยโรคเริ่มที่ metaphysis ของ long bone ซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงมาก อาจเป็นตำแหน่งเดียวหรือมากกว่ากระดูกจะถูกทำลายให้บางลงแตก
วินิฉัย
ลักษณะทางคลินิก
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ไข้ต่ำๆตอนบ่ายหรือเย็น ต่อมน้ำเหลืองโต ประวัติใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค มีปวดข้ออาการขึ้นกับตำแหน่งที่เป็น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC อาจพบ WBC ปกติหรือสูงไม่มาก ค่าCRP , ESR สูงทดสอบ tuberculin test ผล+
การตรวจทางรังสี
plaint film
MRI
การรักษา
ให้ยาต้านวัณโรค
2.ผ่าตัดตรวจชิ้นเนื้อ การผ่าตัดระบายหนองเพื่อแก้การกดทับเส้นประสาท
อาการแทรกซ้อนทางกระดูกและข้อ
หลังค่อม อัมพาต ปวดข้อ ผิวข้อขรุขระ ข้อเสื่อม ข้อยึดติด พิการ
เท้าปุก Club Foot
สาเหตุ
ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด อาจเกิดจากgene และปัจจัยส่งเสริม เช่น แม่สูบบุหรี่ขณะท้อง ติดเชื้อระหว่างตั้งท้อง
ทราบสาเหตุ
1.positional clubfoot เกิดจาก uterus impaction affect
2.teratologoc clubfoot เป็ นชนิดที่มีความแข็งมาก พบใน Syndrome หลายชนิด
3.neuromuscular clubfoot พบได้ทั้งแบบเป็นตั้งแต่เกิด / ภายหลัง
วินิจฉัย
ตรวจดูลักษณะตามลักษณะ “เท้าจิกลงบิดเอียงเข้าด้านใน”ควรแยกระหว่างเท้าปุกที่สามารถหายได้เองจากผลของท่าของเท้าที่บิดอยุ่ในครรภ์
positional clubfoot
ขนาดเทาใกล้เคียงเท้าปกติ บิดผิดรูปไม่มากนัก เมื่อเขี่ยด้านข้างเท้าเด็กสามารถกระดกเท้าขึ้นเหมือนรูปเท้าปกติได้
idiopatic clubfoot
ไม่สามารถหายได้เอง ต้องรักษา
จุดมุ่งหมายการรักษา
ทำให้เท้ามีรูปร่างใกล้เคียงเท้าปกติมากที่สด
สามารถใช้ฝ่าเท้ารับน้ำหนัก ได้เหมือนหรือใกล้เคียงปกติ
เท้าสามารถเคลื่อนไหวใกล้เคียงปกติและสามารถใช้เท้าได้โดยไม่เจ็บปวด
การรักษา
การดัดและใส่เฝือก อาศัยการดัดให้รูปร่างเท้าปกติ ได้ผลดีในกรณีที่แข็งไม่มา
การผ่าตัด
2.1 การผ่าตัดเนื้อเยื่อ ทำในเด้กอายุ<3ปี
2.2 ผ่าตัดกระดูก (osteotomy)เด็กอายุ 3-10 ปี ตัดตกแต่งกระดูกใกล้เคียงปกติ
2.3การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูก (triple fusion) 10ปีขึึ้นไป ทำให้Subtalar joint และ midtarsal joint เชื่อมแข็งไม่โต รูปร่างเท้าใกล้เคียงปกติ
ฝ่าเท้าแบน Flat feet
อาการ
อาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความแบนราบ
ผู้ป่ วยอาจจะมีตาปลาหรือผิวหนังฝ่าเท้าจะหนาผิดปกติ
รองเท้าผู้ป่วยจะสึกเร็ว
ปวดฝ่าเท้า
ในรายที่แบบรุนแรงผู้ป่วยจะมีอาการปวดน่อง เข่า สะโพก
สาเหตุ
เป็นพันธุกรรมในครอบครัว
เกิดจากการเดินที่ผิดปกติเช่นการเดินแบบเป็ดคือการมีการบิดของเท้าเช้าข้างใน
เกิดจากเอ็นของข้อเท้ามีการฉีกขาด
โรคเกี่ยวกับสมองหรือไขสันหลัง
การรักษา
พบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยเฉพาะ
2.ใส่รองเท้าที่กว้างและมีขนาดพอดี
3.อย่ารักษาตาปลาด้วยตัวเอง
4.ใส่แผ่นรองเท้าเสริม
5.อาจจะใช้ultrasound หรือ laser เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด
Cerebral Palsy
สาเหตุของโรค
ก่อนคลอด
อาจมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ
มารดาเป็นโรคแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน
อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับมารดาระหว่างการตั้งครรภ์
ระหว่างคลอด /หลังคลอด
ปัญหาระหว่างคลอด : คลอดยาก , สมองกระทบกระเทือน ,ขาดออกซิเจน , ทารกคลอดก่อนกำหนด
จำแนกโดยลักษณะการเคลื่อนไหวได้ 4 ประเภท คือ
Spastic CP
Hemiplegia คือพวกที่มี spasticity ของแขนและขาข้างใดข้างหนึ่งส่วนอีกข้างหนึ่งปกติ
Double hemiplegia คือ มีลักษณะของ hemiplegia ทั้ง 2 ข้างเพียงแต่ความความรุนแรงของแต่ละข้างไม่เท่ากัน
quadriplegia หรือtotal body involvement พวกนี้มีinvolvement ของทั้งแขนและขาทั้ง 2 ข้างเท่า ๆ กัน ส่วนใหญ่ของ cases พวกนี้มักจะมีneck หรือ cranialnerve involvement ด้วย ปัจจุบันจึงนิยมที่จะเรียกtotal body involvement มากกว่าquadriplegia
Diplegiaคือ involved มากเฉพาะที่ขาทั้ง 2 ข้างในขณะที่แขนทั้ง 2 ข้างgross movement เกือบจะปกติมีเฉพาะส่วนfine movementเท่านั้นที่ถูกinvolved
5.อื่นๆ เช่นmonoplegia, paraplegia, triplegia พบน้อยมากโดยเฉพาะ paraplegiaในกรณีนี้ควรrule out spinal cord lesionออกก่อนก่อนที่จะบอกว่าเป็นCerebral palsy ชนิด paraplegia
Ataxic CP กล้ามเนื้อจะยืดหดอย่างไม่เป็ นระบบระเบียบ ทำให้ไม่สามารถควบคุมกล้ามเนื้อได้ หากเด็กมีความเก็บกดทางอารมณ์ หรือเมื่อเวลาตื่นเต้น กล้ามเนื้อจะยิ่งผิดปกติมากขึ้น
Athetoid CP มีอาการกล้ามเนื้อไม่ประสานกัน ทำให้เด็กควบคุมสมดุลไม่ได้ท าให้โซเซและหกล้มได้ง่าย ประมาณ 1 ใน 4 ของเด็กที่เป็นซีพี จะมีอาการเป็นAtheloid CP
Mixed CP เป็ นการผสมผสานลักษณะทั้งสามคือ เด็กคนเดียวอาจมีลักษณะที่กล่าวมาแล้ว โดยประมาณกันว่า 1 ใน 4 ของคนที่เป็น ซีพี จะมีลักษณะของการผสมผสานประเภทนี้
การรักษา
1.ป้องกันความผิดรูปของข้อต่างๆ โดยกายภาพบำบัด อรรถบำบัด
2.ลดความเกร็ง โดยใช้ยา ยากินกลุ่ม diazepam ยาฉีด botox
3.การผ่าตัด
4.การให้การดูแลรวมถึงให้กำลังใจ
5.การรักษาด้านอื่นๆ
มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma)
อาการและอาการแสดง
1.ปวดบริเวณที่มีก้อนเนื้องอก
2.น้ำหนักลด
มีไข้
4.การเคลื่อนไไหวผิดปกติ รับน้ำหนักไมได้
5.อาจมีกระดูกหักบริเวณนั้น
การวินิจฉัย
การซักประวัติ : ระยะเวลาการมีก้อนเนื้องอกอาการปวดการเคลื่อนไหว
2.การตรวจร่างกาย : น้ำหนัก ตำเหน่งของก้อน การเคลื่อนไหวต่อมน้ำเหลือง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ MRI , CT เพื่อดูการแพร่กระจายของโรค
การรักษา
การตัดก้อนมะเร็งออกให้หมดป้องกันการแพร่กระจายของโรค เคมีบำบัด รังสีรักษา
Omphalocele
การรักษา
conservative
ทำโดยใช้สารละลายฆ่าเชื้อ เช่น Tr.Mercurochromeทาที่ผนังถุงการใช้สารละลายฆ่าเชื้อ หรือcream ทาถุงมีผลทำให้หนังแปรสภาพเป็น eschar ทาใน2-3วันแรกทุก2-3 ชม ในระยะแรก ต่อมาเปลี่ยนมาทาวันละ2ครั้ง ถุงจะแปลสภาพและไม่แตกขอบของถุงเจริญเติบโตมาคลุม ผลสุดท้ายจะคลุมได้สมบูรณ์เปลี่ยนสภาพเป็ น umbilical hernia ซึ่งอาจจะต้องซ่อมแซมเมื่อโตขึ้น เ
หมาะสำหรับในรายที่omphalocele มีขนาดใหญ่
operative
วิธีแรกเป็นการเย็บผนังหน้าท้องปิ ดเลย (primary fascial closure)
primary fascial closure มักจะท าเมื่อomphalocele มีขนาดเล็กและมีอวัยวะอยู่ภายในไม่มาก
อีกวิธีเป็นการปิดผนังหน้าท้องโดยทำเป็นขั้นตอน (staged repair)
การที่ผนังหน้าท้องแยกออกจากกันGastroschisis
เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดเกิดเป็นช่องแคบยาวที่ผนังท้องภายหลังจากผนังช่องท้องพัฒนา สมบูรณ์แล้ว เกิดการแตกทะลุของhermia of umbilical cord ก่อนทารกคลอดก่อนรูสะดือปิด
การวินิจฉัย
เมื่อคลอดพบว่าที่หน้าท้องทารกจะพบถุงสีขาวขุ่นบาง ขนาดต่างๆกันสามารถมองเห็นขดลำไส้หรือตับผ่านผนังถุงอาจมีส่วนบรรจุwharton’s jelly สายสะดือติดอยู๋กับตัวถุง ขนาดที่พบตั้งแต่ 4-10 cm
การดูแลรักษาพยาบาล
การคลอดและการนำส่งรพ
.
การดูแลโดยทั่วไป
การอาบน้ำ ไม่ต้องทำเนื่องจากจะทำให้เด็กตัวเย็นมากขึ้น
ให้ vitamine K 1 mg intramuscular
การรักษาความอบอุ่น
ประเมินภาวะทั่วไป ความสามารถในการหายใจ
decompression stomach
การค้นหาความพิการร่วม
การแก้ไขปัญหาฉุกเฉิน
การประเมินการหายใจ เตรียม endotrachial tube, suction
เตรียมถุงน้ำร้อนหรือผ้าอุ่น
ใส่ orogastric tube ปลายเปิดลงถุง
Rectal irrigation ด้วย NSSอุ่น
เริ่มให้antibiotic ได้ทันที
ตรวจระดับ น้ำตาล เกลือแร่ในกระแสเลือด
เจาะเลือดแม่เพื่อเตรียมท าการจองเลือด เผื่อว่าต้องท าการให้เลือด
การดูแลเฉพาะ
การทำแผล สะอาด หมาดๆ ไม่รัด
การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
เช็ดทำความสะอาด ลำไส้ที่ สกปก ป้องกันติดเชื้อ
การดูแลหลังผ่าตัด
Respiratory distress : ใส่ endotrachial tube และให้muscle relaxant 1-2 วันหลังผ่าตัด
Hypothermia : ต้องให้เด็กอยุ่ในตู้อบ ปรับอุณหภูมิตามตัวเด็ก
Hypoglycemia, Hypocalcemia : สังเกตว่าเด็กจะมี tremor,cyanosis หรือ convulsion รายที่มี hypocalcemia อาจจะเกิดperiodic apnea
General care จัดท่านอนหงาย , สังเกตการหายใจ การขับถ่าย ตรวจดูว่ามีdischarge ออกมาจากแผลswab culture
Fluid and nutrition support
-ถ้าเป็น omphalocele ให้IV fluid เป็น 10%DN/5 เป็น maintenance บวกกับที่สูญเสียออกมาทาง OG tube
-ถ้าเป็น gastroschisis มี I nsensible loss เฉลี่ยdaily requirment200 ml./kg./day
Peripheral parenteral nutritionเริ่มให้ได้ตั้งแต่เด็ก stable , หลังผ่าตัด1 วัน เนื่องจากกลุ่มนี้จะมีการทำงานของลำไส้ผิดปกติรวมทั้งกรณีของ omphalocele ที่เราทายาที่sac เราต้องการให้พักลำไส้ ไม่ต้องการให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้นด้วย
Enteral nutrition จะอนุญาตให้เด็กกินได้เมื่อstableประมาณ 1สัปดาห์ โดยดูท้องไม่แน่นOG content ไม่เป็ นน ้าดี ปริมาณไม่มาก และเด็กขับถ่ายได้ดีทั้งgastroschisis และomphalocele
Antibiotic prophylaxis ให้ ampicillin และ gentamicin ประมาณ 5วัน ถ้าเด็กไม่มีปัญหาแผลติดเชื้อ รับประทานอาหารได้ดี หายใจดีปกติ ก็สามารถหยุดให้ยาได้
Wound care ถ้าเป็น omphalocele ใหญ่ดูแลให้ความสะอาดแผลกว่าจะเริ่มดีขึ้น พอให้ไปดูแลเองต่อได้ ้gastroschisisที่ใส่ siloก็เช็ด silo เช้าเย็นทำแผลช่วยเดียวกับก่อนผ่าตัด ถ้าเป็นแผลเย็บ ทำแผลวันละครั้ง ดูการเปลี่ยนแปลงของแผล
การติดตามการรักษา
เด็กจะมีน้ำหนักน้อยกว่าปกติ แต่จะกลับเข้าสู่ภาวะปกติเมื่ออายุ ประมาณ6เดือน ภาวะที่อาจจะต้องแก้ไขต่อเช่น ventral hernia นัดมาแก้ไขประมาณ อายุ 2-4ปี ปัญหาอื่น ๆ ที่อาจจะเกิด ได้แก่intestinal obstruction, volvulus หรือ ปัญหาในการวินิจฉัยภาวะไส้ติ่งอักเสบ
นางสาว นิภาภัทร์ เดชพิทักษ์ ห้อง 2B เลขที่ 40 รหัสนักศึกษา 613601148