Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษานายนที, image, image, image, image - Coggle Diagram

- - - - แบบผ่าน IgE (IgE - mediated)
        
        ร่างกายได้รับสารก่อภูมิแพ ้(antigen) ไปกระตุ้นให้ B-cell สร้างภูมิคุ้มกันชนิด IgE
        
        จับอยู่บริเวณผิวเซลล์ของ mast cell และ basophil
        
        เมื่อร่างกายได้รับสารก่อภูมิแพ้เป็นครั้งที่สอง antibody ที่จำเพาะอยู่บนผิวเซลล์จะเข้ามาจับกับ antigen ทันที
        
        histamine ซึ่งอยู่ภายในแกรนูลของmast cell ถูกหลั่งออกมาและมีผลต่อระบบต่างๆ ของร่างกาย
      - ไม่ผ่าน IgE (non -IgE - mediated
  - - - ทำให้เกิดหลอดเลือดขยาย การไหลของเลือดเร็วขึ้นมีผลเพิ่ม permeability ส่งผลให้ความดันเลือดต่ำ หน้ามืด ช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - ทำให้มีการหลั่งของของเหลวในระบบทางเดินอาหารและเพิ่มกระบวนการ peristalsis ของลำไส้
      - ส่งผลอาจทำให้เกิดอาการท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
    - - ทำให้มีการหลั่งสารคัดหลั่งในระบบทางเดินหายใจเพิ่มมากขึ้น
      - หลอดลมเกิดการหดเกร็ง หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมตีบตัน หรือเกิดการเขียวคล้ำเนื่องจากร่างกายรับออกซิเจนไม่เพียงพอ
    - - เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและเยื่อเมือก ทำให้เกิดอาการคัน
      - ผื่นลมพิษ
      - หน้าแดง
      - เยื่อบุตาแดง
      - น้ำตาไหล
      - angioedema
  - - - กระตุ้นให้มีการสร้าง IgE ที่เฉพาะเจาะจงกับสารนั้น ขึ้นในร่างกาย
      - IgE ที่สร้างขึ้นมานี้จะไปจับกับ mast cells และเม็ดเลือดขาวชนิดเบโซฟิลล์ (basophils)
    - - สารนั้นจะ ไปจับกับ IgE ที่เฉพาะเจาะจงที่อยู่บน mast cells และ basophils
      - มีการปล่อยสาร
        
        histamine
        
        tryptase
        
        carboxypeptidase A
        
        proteoglycan
    - - arachidonic acid metabolite
      - platelet activating factor
      - cytokine
- - - - อาหารทะเล
      - นม ไข่และแป้งสาลี
    - - ยาในกลุ่ม beta- lactams
        
        penicillin,
        
        cephalosporin
      - sulfonamides
      - quinolones
      - macrolides
    - - แมลงตระกูล Hymenoptera
  - - - การออกกำลังกาย
      - ความร้อน
      - ความเย็น
      - แสงแดด
- - - - โรคทางจิตเวช
      - ความบกพร่องของระบบประสาทการเห็นการได้ยินและพัฒนาการ
  - - - generation H1-antihistamine
      - antidepressant และยานอนหลับ
    - - B-blocker, ACE inhibitor และ angiotensin Il receptor blocker
      - ยาในกลุ่ม opioid จะเสริมกับยาในกลุ่ม muscle relaxant
      - ยาต้านจุลชีพในการทำให้เกิด anaphylaxis
- - - - S
        
        15 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการ ปากบวม เสียงแหบ หนังตาบวมแดง ริมฝีปากและลิ้นบวม
      - O
        
        ค่า O2Sat =95 %
        
        หายใจมีเสียง Stridor
        
        สัญญาณชีพ
        
        T= 37.5 ºC
        
        HR= 120 ครั้ง/นาที
        
        BP=80/50 mmHg
    - - ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
    - - . ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจนเช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียวลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีการหายใจเร็วแรง ลึก ไม่แสดงสีหน้าอ่อนเพลีย
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BP 120/80 mmHq
        
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-24 ครั้ง/นาที
        
        T = 37 ±0.5 องศาเซลเซียส
      - O2 saturation > 95%
      - capillary refill ปกติใน 2 วินาที
    - - ประเมินอาการเบื้องต้น airway breathing circulation ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจว่ามี การหายใจเร็วและแรงขึ้น หายใจลำบาก มีการใช้กล้ามเนื้อคอและไหล่ช่วยในการหายใจ สีหน้าอ่อนเพลีย หรือไม่
      - ถ้ามีทางเดินหายใจอุดกั้น ให้เตรียมจัดท่าผู้ป่วย Head tilt-chin lift maneuver เป็นการเปิดทางเดินหายใจด้วยท่าเชยคางร่วมกับกดหน้าผาก ทำโดยใช้ฝ่ามือของ มือข้างหนึ่งวางบนหน้าผากของผู้ป่วย กดลงเพื่อให้ศีรษะแหงนไปทาง ด้านหลัง พร้อมกับใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งวางใต้กระดูก ปลายคาง แล้วดันปลายคางให้ยกขึ้น ต้องระวังอย่าให้นิ้วที่ดันกระดูก ปลายคางไปดันส่วนที่เป็นเนื้อใต้คางเพราะจะทำให้ทางเดินหายใจถูก อุดกั้นมากขึ้น วิธีนี้จะทำให้คอของผู้ป่วยยืดออกได้มากที่สุดและช่วยให้ขากรรไกรล่างถูกดันมาด้านหน้าพร้อม กับกระดูก hyoid ซึ่งจะดึงลิ้นและฝาปิดกล่องเสียงให้ลอยขึ้นมา ผ่านทางกล้ามเนื้อ geniohyoid และ hyoepiglottic ligament นอกจากนี้อาจเปิดทางเดินหายใจโดยการทำ head tilt เพียงอย่างเดียว หรือใช้มืออีก ข้างหนึ่งช่วยยกท้ายทอยให้สูงกว่าไหล่ประมาณ 1 – 4 นิ้ว (head tilt-neck lift) ซึ่งคล้ายกับการจัดท่า sniffing
      - เตรียมอุปกรณ์เพื่อที่จะให้แพทย์ทำการใส่ท่อช่วยหายใจ (airway) เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง เช่น ออกซิเจนและอุปกรณ์ช่วยการหายใจ,Laryngoscope,ท่อช่วยหายใจ,เครื่องดูดเสมหะ,ยาเพื่อการใส่ท่อช่วยหายใจ เช่น ยาลดความวิตกกังวล ยานำสลบ ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาระงับปวดและยาดมสลบ เป็นต้น
      - หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจท่านอนศีรษะสูงเพื่อให้กระบังคมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงเพื่อช่วยลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรม ช่วยลดอาการเหนื่อยอ่อนเพลีย
      - ฝึกให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจได้ถูกต้อง (Deep Breathing Exercisa)สอนสาธิตให้หายใจเข้าออกลึกๆ ช้า ๆ และปฏิบัติทุก 1-2 ชั่วโมง ส่งเสริมให้ถุงลมปอดขยายตัวได้เต็มที่ แลกเปลี่ยนก๊าซได้ดีขึ้น และแนะนำให้ ผู้ป่วยหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มปริมาณ ออกซิเจนให้กับผู้ป่วย
      - เฝ้าระวังภาวะพร่องออกซิเจนโดยติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด อัตราการหายใจ ชีพจร สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียวอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง
  - - - S
        
        ตาแดง
        
        เสียงแหบ
        
        มีอาการคันตามตัว
        
        ปาก ริมฝีปาก และลิ้นบวม
      - O
        
        ฟังได้ยินเสียง Stridor
        
        BP= 80/50 mmHg
        
        HR = 120 ครั้ง/นาที
        
        O2sat 95%
        
        Lymphocyte=14
        
        Basophil=8
    - - ไม่มีอาการคันตามตัว
      - ไม่มีเสียงแหบ
      - ปาก ริมฝีปาก และลิ้นไม่บวม
      - ไม่มีอาการตาแดง
      - ไม่ได้ยินเสียง Stridor
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BP 120/80 mmHq
        
        P 60-100 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-24 ครั้ง/นาที
        
        T = 37 ±0.5 องศาเซลเซียส
      - O2 saturation > 95%
      - Lymphocyte 25-40 %
      - Basophil 0-1 %
    - - ไม่เกิดภาวะช็อก
    - - ประเมินอาการของภาวะช็อกโดยประเมินความรู้สึกตัว เช่น ซึมลง เหงื่อออก ตัวเย็น
      - บันทึกสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง อย่างน้อย ทุก 15 นาที หรือ ทุก 1-2 ชม.จนกว่าสัญญาณชีพจะคงที่ เพื่อประเมินภาวะช็อก
      - จัดท่านอนศีรษะต่ำปลายเท้าสูง 15 องศา เพื่อเพิ่มการไหลเวียนกลับของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจมากขึ้น
      - ให้สารน้ำทดแทนตามแผนการรักษาของแพทย์ 0.9% Nacl ปริมาณ 500 CC ใน 1 ชั่วโมง เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไหลเวียนไปสู่อวัยวะส่วนปลายที่ได้ผลดีที่สุด หลังจากให้สารน้ำ 30 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ในเวลา 2-3 ชั่วโมงแรก ผู้ป่วยยังอยู่ในภาวะช็อก ความดันโลหิตต่ำ อาจให้พิจารณาเพิ่มความดันโลหิต โดยการให้ยากระตุ้นหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันโลหิตแก่ผู้ป่วย
      - หลังจากประเมินหลังการให้ Adrenaline แล้วผู้ป่วยอาการยังไม่ดีขึ้น ตอบสนองไม่ดี ควรรายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ Adrenaline 1:1000 0.5 ml IM ซ้ำ ในกรณีที่คนไข้มีอาการดีขึ้น สังเกตอาการ และเฝ้าระวัง late phase reaction.
      - ให้ Adrenaline 1:1000 0.5 ml IM Dexamethasone 5 mg.IV ตามแผนการรักษาของแพทย์
        หลังจากให้ยา Adrenaline 1:1000 0.5 ml IM ไปแล้ว 5-15 นาที ติดตามการตอบสนองของผู้ป่วย และวัดสัญญาณชีพทุก 5 นาทีติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (monitor EKG) และเฝ้าระวังภาวะarrhythmias (หัวใจเต้นผิดจังหวะ) เนื่องจาก epinephrine มีฤทธิ์กระตุ้นทั้ง alpha และ beta adrenergic receptor ทำให้หลอด เลือดหดตัวและลดการรั่วของสารน้ำจากหลอดเลือด (vascular permeability) จึงส่งผลให้การรักษาระดับความดันโลหิตดีขึ้นรวมทั้งช่วยลดอาการบวมของทางเดินหายใจส่วนการกระตุ้น beta-1 adrenergic receptor จะมีฤทธิทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นและเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
      - ดูแลใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อวัดปริมาณปัสสาวะ ของผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกอย่างต่อเนื่อง หากพบว่าผู้ป่วยทีปัสสาวะมากกว่า 0.5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อชั่วโมงอย่างต่อเนื่องนานกว่า 2-3 ชั่วโมงติดต่อกัน ถือว่าผู้ป่วยมีการไหลเวียนโลหิตไปสุ่อวัยวะส่วนปลายเพียงพอ
      - ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันเลือด ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วย หากผู้ป่วยซึมลง สับสน อัตราการเต้นของหัวใจ เพื่อประเมินภาวะช็อก
  - - - S
        
        ปาก ริมฝีปาก และลิ้นบวม
        
        ตาแดง
        
        เสียงแหบ
        
        มีอาการคันตามตัว
      - O
        
        หายใจมีเสียง Stridor
        
        ค่า O2Sat =95 %
        
        สัญญาณชีพ
        
        T= 37.5 ºC
        
        HR= 120 ครั้ง/นาที
        
        BP=80/50 mmHg
    - - บรรเทาอาการผื่นคัน
    - - ผื่นคันลดลง
      - ไม่มีอาการคัน
      - ริมฝีปากและลิ้นไม่มีอาการบวม
    - - ประเมินและดูแลทำความสะอาดผิวหนังเพื่อลดอาการผื่นคัน
      - แนะนำให้ผู้ป่วยตัดเล็บสั้น เพื่อไม่ให้เกิดแผลจากการเกา พยายามไม่ให้ผู้ป่วยเกาบริเวณที่มีผื่นคันเพื่อป้องกันการอักเสบของผิวหนังเพิ่มมากขึ้น
      - ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้นโดยการทาโลชั่นเพื่อป้องกันผิวแห้ง ลดอาการคัน
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เช่น diphenhydramine มีฤทธิ์ช่วยบรรเทาอาการผื่นคันจากผิวหนัง จากอาการแพ้
      - ติดตามประเมินอาการคันของผู้ป่วย
  - - - O
        
        หายใจมีเสียง Stridor
        
        ค่า O2Sat =95 %
        
        สัญญาณชีพ
        
        T= 37.5 ºC
        
        HR= 120 ครั้ง/นาที
        
        BP=80/50 mmHg
      - S
        
        ปาก ริมฝีปาก และลิ้นบวม
        
        ตาแดง
        
        เสียงแหบ
        
        มีอาการคันตามตัว
    - - ไม่เกิดการกลับมาเป็นซ้ำของภาวะ Anaphylaxis
    - - ผู้ป่วยและญาติรับฟังและเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินโรคและการรักษา
      - สามารถนำไปใช้ในชีวิตประจำวันได้
    - - ประเมินความรู้ในการปฏิบัติตนของผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการแพ้
      - แนะนำให้ผู้ป่วยตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ที่อาจเป็นสาเหตุของการเกิด Anaphylaxis
      - ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะ anaphylaxis การหลีกเลี่ยงสิ่งที่ผู้ป่วยแพ้และสอนการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการแก่ผู้ป่วย
      - บัตรประจำตัวผู้ป่วยที่บอกถึงโรคและการรักษาเบื้องต้น
      - ให้ผู้ป่วยพกยาฉีด epinephrine ติดตัวตลอดเวลาและได้รับการสอนแสดงวิธีการใช้ที่ถูกต้องโดยพิจารณาให้ epinephrine แบบพกแก่ผู้ป่วยดังต่อไปนี้
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะ anaphylaxis ทุกราย
        
        ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้พิษแมลงตระกูล Hymenoptera ได้แก่ ผึ้งต่อแตนและมดมีพิษโดยพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีอาการแพ้แบบรุนแรงในระบบใดระบบหนึ่งเช่นลมพิษทั่วตัวอาการหอบหืดหรือหมดสติเป็นต้น
      - ผู้ป่วยที่เกิดภาวะ anaphylaxis จากการแพ้พิษแมลงตระกูล Hymenoptera ได้แก่ ผึ้งต่อแตนและมดมีพิษควรแนะนำให้ไปพบแพทย์เฉพาะทางและพิจารณาการฉีดวัคซีนภูมิแพ้ (allergen immunotherapy) เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ anaphylaxis ซ้ำหลังถูกแมลงต่อยครั้งต่อไป
      - หลีกเลี่ยงการใช้ยาเหล่านี้ในผู้ที่มีประวัติ anaphylaxis-Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)-Tricyclic antidepressants
      - ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยซ้ำ