Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 4.2.2.เลือดออกในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์, นางสาวชื่นนภา มูลนิคม…
บทที่ 4
4.2.2.เลือดออกในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อนคลอด (Antepartum Hemorrhage)
ความหมาย
การที่มีเลือดออกทางช่องคลอดหลังจากตั้งครรภ์ได้ ๒๘ สัปดาห์ หรือน้ำหนักทารกเกิน ๑,๐๐๐ กรัม จนถึงก่อนเข้าสู่ระยะคลอด
ในปัจจุบันตาราบางหมายถึง การมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ไปจนถึงก่อนเข้าสู่ระยะคลอด
สาเหตุของภาวะตกเลือดก่อนคลอด
สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
รกเกาะต่ำ (placenta previa)
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruption placentae)
สองภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการตกเลือดก่อนคลอดที่พบได้บ่อย
มดลูกแตก (rupture of the uterus)
การแตกของ vasa previa
การแตกของ marginal sinus บางตาราจัดไว้เป็นรกลอกตัวก่อนกำหนดชนิดหนึ่ง
Excessive Bloody show
Placenta membranacea
Placenta circumvallata
สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
การแตกของเส้นเลือดขอดบริเวณช่องคลอดและปากช่องคลอด
Polyp หรือ erosion ที่ปากมดลูก
ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ
การฉีกขาดหรือเป็นแผลที่ปากมดลูก หรือผนังช่องคลอด
มะเร็งปากมดลูก
โรคเลือด
ไม่ทราบสาเหตุ
การดูแลรักษาภาวะตกเลือดก่อนคลอด
รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล เพื่อประเมินสภาวะของมารดาและทารกว่าอยู่ในอันตรายหรือไม่ ประเมินสัญญาณชีพ (vital signs) ของผู้ป่วย และภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
ห้ามตรวจภายในและห้ามตรวจทางทวารหนัก (No PV, No PR) จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าการ ตกเลือดนี้ไม่ได้เกิดจากภาวะรกเกาะต่ำ เพราะการตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนักอาจส่งเสริมให้เลือดออกมากจนเป็นอันตรายได้
กรณีที่เลือดออกไม่มากนักให้การดูแลรักษาดังนี้
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ให้สารน้ำทดแทนในกรณีที่เลือดออกไม่มากนักให้เป็น 5% dextrose in lactate Ringer solution ในกรณีที่เลือดออกมากอาจต้องพิจารณาให้เลือด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Complete Blood Count : HB, Hct, wbc count, differential count, platelet count และ PBS for rbc morphology
Grouping and matching for whole blood หรือ pack red cell จองเลือดจำนวน 2-6 units ขึ้นกับสภาพของผู้ป่วย
Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT)
Fibrinogen
Venous clotting time
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกในร่างกาย (intake/output) อาจจำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมง
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงดูตำแหน่งของรก เพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด
การดูแลขั้นต่อไปต้องนาสภาพของผู้ป่วย ทารก รก และระยะของการคลอด มาประเมินร่วมกันเพื่อวินิจฉัยโรคและวางแผนการดูแลต่อไป
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
ความหมาย
ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติภายหลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด หากมีการลอกตัวของรกเกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ถือว่าเป็นการแท้ง ซึ่งรกอาจลอกตัวเพียงบางส่วน (partial) หรือลอกตัวทั้งหมด (total)
สาเหตุ
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ : เช่น ในครรภ์แฝดน้ำ
แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma)
ผลจากหัตถการของแพทย์ (iatrogenic trauma)
สายสะดือสั้น
การออกแรงกดต่อ inferior vena cava
ความผิดปกติหรือเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri)
การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ การเสพโคเคน (cocain)
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ (parity)
มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์
ความผิดปกติที่รกเอง
การจำแนกประเภท
แบ่งตามพยาธิสภาพ
Revealed หรือ external hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด พบได้บ่อยกว่า
Concealed หรือ internal hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน พบได้น้อยกว่า
Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด เชื่อว่าเริ่มแรกเป็นชนิด concealed เลือดที่อกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก
แบ่งตามลักษณะทางคลินิก
Grade 1 (mild or mildly severe)
Grade 2 (moderate or moderately severe)
Grade 3 (severe)
การรักษาภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์
ถ้ามีภาวะ consumptive coagulopathy แก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate
ทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย เพราะไม่มีวิธีใดที่จะป้องกันหรือแก้ไขภาวะ fetal distress เนื่องจากรกลอกตัวก่อนกำหนดได้โดยการเจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม
พยายามป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ heparin, fibrinogen หรือ antifibrinolytic agent ต่าง ๆ จะต้องพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยทั่วไปแล้วมีที่ใช้น้อยมาก
ในรายที่อายุครรภ์น้อย รกมีการลอกตัวเพียงเล็กน้อยและอยู่ในภาวะสงบแล้วตรวจพบทารกปกติ ไม่มี fetal distress อาจให้การรักษาแบบประคับประคองหรือเฝ้ารอต่อไปเพื่อยืดอายุครรภ์
ภาวะแทรกซ้อน
Consumptive coagulopathy
ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus)
การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด ไม่ว่าจะเป็นชนิด revealed, concealed หรือ mixed
Acute pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome)
เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
การคลอดก่อนกำหนด (prematurity)
ภาวะ Asphyxia การลอกตัวของรกทำให้มีเลือดออกอยู่หลังรก
ทารกตายในครรภ์
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำ(Placenta Previa)
ความหมาย
ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของผนังมดลูก (lower uterine segment) ซึ่งรกจะเกาะใกล้หรือแผ่คลุม internal os เพียงบางส่วนหรือทั้งหมด
แบ่งออก 4 ชนิด
Low – lying placenta (placenta previa type 1) หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูกแต่อยู่ใกล้ชิดมาก อาจเรียกว่า lateral placenta previa
Marginal placenta previa (placenta previa type 2) หมายถึง รกเกาะต่าชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบขอบ internal os พอดี
Partial placenta previa (placenta previa type 3) หมายถึงรกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
Total placenta previa (placenta previa type 4) หมายถึง รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
สาเหตุ
อายุ ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี
จำนวนครั้งของการคลอด (parity)
จากการอักเสบติดเชื้อ หรือมี atrophic change
การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน
รกแผ่กว้างผิดปกติ
การรักษา
ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
ให้คานึงถึงภาวะรกเกาะต่าเป็นอันดับแรก ดังนั้นจึงห้ามตรวจทางช่องคลอดหรือทางทวารหนักและห้ามสวนอุจจาระ
งดน้ำและอาหารทางปาก ให้สารน้ำทางเส้นเลือดแทน
ตรวจความเข้มข้นของเลือด เตรียมเลือดและให้เลือด
พักผ่อนอยู่กับเตียงอย่างเต็มที่ ซึ่งอาจจะให้ยาเพื่อการนอนหลับได้ดีในหญิงตั้งครรภ์บางรายก็ได้
บันทึกสัญญาณชีพ (vital signs) อัตราการเต้นของหัวใจทารก เฝ้าสังเกตปริมาณเลือดออก
หลังเฝ้าดูแลอย่างน้อย 12 – 24 ชั่วโมง แล้วไม่พบเลือดออกอีก ให้เริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
หลังเลือดหยุดได้ 2 – 3 วัน จึงส่งตรวจหาตาแหน่งรกเกาะ
เตรียมเลือดอย่างน้อย 2 หน่วย
ตรวจภายในในห้องผ่าตัด (double setup) ยกเว้นรายที่ทราบว่าเป็น placenta previa totalis จากการตรวจพิเศษ (คลื่นเสียงความถี่สูง)
เจาะถุงน้าคร่าถ้าทำได้ เช่นในราย placenta previa partialis, marginalis หรือ low – lying
อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกช่วยได้
หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ให้เลือดอย่างพอเพียงและดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
ภาวะแทรกซ้อน
การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด การติดเชื้อหลังคลอด
การมี asphyxia ขณะอยู่ในครรภ์ และทารกตายในครรภ์
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture)
ความหมาย
ภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังตัวมดลูกที่ตั้งครรภ์ หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ (Viability) หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์หรือระหว่างเจ็บครรภ์ หรือระหว่างคลอดโดยไม่รวมการแตก หรือฉีกขาดระยะครรภ์อ่อนเดือน
ปัจจัยส่งเสริมให้เกิด
รอยแผลผ่าตัดจากเดิมแผลในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก เช่น การทำคลอดด้วยคีม การทำคลอดท่าก้น การหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากภายใน หัตถการทาลายเด็ก
การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง (Severe abdominal trauma) จากอุบัติเหตุ
เคยผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมาจำนวนมาก
การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (Oxytocic drugs)
รกเกาะฝั่งลึกชนิด (Obstructed labor)
ชนิดของภาวะมดลูกแตก
การแตกของแผลเป็นเก่าที่ตัวมดลูก
การแตกของมดลูกปกติเนื่องจากได้รับอันตรายบาดเจ็บ
การแตกขึ้นเองของมดลูก
การรักษา
นึกถึงภาวะมดลูกแตกเสมอในรายที่มีเหตุชวนให้เกิด
แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุมคาม ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ก็ควรผ่าท้องทาคลอด
แก้ไขภาวะช็อค
Exploratory laparotomy ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
เย็บซ่อมแซมหรือตัดมลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก
ให้เลือดทดแทน และในยาปฏิชีวนะเต็มที่
ภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ
อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการเสียเลือด
ทารกขาดออกซิเจน ซึ่งทาให้เกิด Distress
เพิ่มอัตราการตายปริกาเนิด (ร้อยละ 50 - 75)
การตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด (APH & PPH)
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะการแตกของ Vasa Previa
ความหมาย
ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือ หรือของรกซึ่งทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก (Fetal membranes) นั้น ได้ทอดผ่าน Internal os ซึ่งเกิดขึ้นได้ในรายที่สายสะดือของทารกเกาะที่เยื่อหุ้มทารก หรือเรียกว่า Velamentous insertion
ปัจจัยส่งเสริม
ภาวะสายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารก (Velamentous insertion) โดยอาจพบรกเกาะต่าร่วมด้วย
ภาวะที่มีทารกน้อยร่วมด้วยชนิด Placenta succenturiata ร่วมกับมีภาวะรกต่ำด้วย
ครรภ์แฝด เนื่องจากรกของครรภ์แฝดคู่ มีโอกาสเป็นรกเกาะต่ำ และยังพบภาวะสายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารกได้บ่อยกว่าครรภ์เดี่ยวถึง 9 เท่า ส่วนรกของครรภ์แฝดสยาม พบภาวะสายสะดือบนเยื่อหุ้มทารกเกือบทุกราย
การรักษา
ต้องนึกถึงภาวะนี้ไว้เสมอในรายรกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดและทุกครั้งที่ทาการเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy)
ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าท้องทำคลอด
ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้วต้องทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันทีโดย
ถ้าทำได้ไม่ยากอาจช่วยคลอดด้วยคีม
ผ่าท้องทำคลอด
ถ้าเด็กตายแล้วปล่อยให้คลอดเอง
ผลกระทบของภาวะตกเลือดก่อนคลอด
ต่อทารก
ทารกแรกเกิดหายใจลำบาก เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่เพียงพอ ทารกเกิดการเสียชีวิตได้
ทารกในครรภ์เกิดภาวะ Fetal distress
ทารกตายในครรภ์จากการขาดออกซิเจน
ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ในรายที่ทารกคลอดก่อนกำหนด
ต่อมารดา
ผลกระทบทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกิจต่อหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว
การตกเลือดก่อนคลอดในปริมาณมากส่งผลให้มารดามีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ตามมา ไม่ว่าจะเป็นภาวะซีด ภาวะพร่องออกซิเจน ภาวะเหนื่อยอ่อนเพลีย การติดเชื้อ
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะกำซาบของเนื้อเยื่อเปลี่ยนแปลง เนื่องจากการสูญเสียเลือด
เสี่ยงต่อการได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากภาวะ hypovolemia
เสี่ยงต่อมารดาและ / หรือทารกได้รับอันตราย เนื่องจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนจากการเสียเลือดมากเกินไป
เจ็บปวดอย่างเฉียบพลัน เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว หรือปากมดลูกขยาย หรือเนื้อเยื่อบอบช้ำ
กลัวตัวเองหรือทารกเสียชีวิต
ขาดความรู้เกี่ยวกับสาเหตุ อาการ และผลลัพธ์สุดท้ายของโรค
โศกเศร้า เนื่องจากเสี่ยงต่อการสูญเสียทารก และรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลง
นางสาวชื่นนภา มูลนิคม รหัส 602701020