Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ, การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยว…
การพยาบาลผู้ที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
การดำเนินโรค
ระยะที่ 2 อาการกระวนกระวาย ต้องการสารน้ำเพิ่ม เพื่อรักษา BP หายใจเร็ว hypoxemia hypocapnia ปัสสาวะออกน้อย มี azotemia bilirubin เพิ่มขึ้น PT ยาวขึ้น มี catabolism รุนแรง ซึม เฉื่อยชา เกร็ดเลือด เม็ดเลือดขาวต่ำ
ระยะที่ 3 respiratory distress syndrome, shock, decreased cardiac output, azotemia need dialysis, jaundice, hyperglycemia, metabolic acdiosis, coma
ระยะที่ 1 อาการกระวนกระวายเล็กน้อย respiratory alkalosis ต้องการน้ำเพิ่มขึ้น ปัสสาวะออกน้อย ท้องอืด น้ำตาลในเลือดสูง ต้องการ insulin เพิ่ม
ระยะที่ 4 end of life need vasopressor keep BP, CO2 คั่ง , lactic acidosis, anuria, severe jaundice, coma
เครื่องมือประเมิน multiple organ failure
Denver score : scroe >3
SOFA score : score >= 4 with involvement >= 2 organ system
Marshal score
APACHE II score : มีความละเอียดมากสุด
Nursing assessment
Cardiovascular
ประเมิน CO วัด invasive และ non-inversive monitoring [hemodynamic monitoring, arterial line] ECG 12 leads, ECG monitoring, V/S (15 min, 30-60 min, 2-4 hr.) pulse oximetry, Hct, Hb
Respiratory
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนจาก ABG, O2 sat อาการ อารการแสดง อาการเปลี่ยนแปลง ลักษณะการหายใจ record tidal volume, minute ventilation, RR, peak airway pressure, ท่อหลอดลม, neurological sings, ARDS, respiratory curve
Kidney
ประเมินการทำงานของไต อาการ อาการแสดงของภาวะน้ำเกิน ภาวะ oliguria หรือภาวะ anuria สมดุลเข้า-ออกน้ำ สมดุล electrolyte และของเสียในร่างกาย
Hematologic
ประเมินภาวะเลือดออก ดูรอยซ้ำเลือด(pethechiae หรือ purpura) ติดตามปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ platelets, prothrombin, Hct, Hb, WBC
Central nervous system
ประเมินความรู้สึกตัว GCS < 6, ความดันในกระโหลกศีรษะ
ประเมินปัญหาทางด้านสังคม
GI
ประเมินภาวะเคลื่อนไส้อาเจียน เบื่ออาหาร มีแผลในกระเพาะอาหาร มีการเปลี่ยนแปลงการทำงานของตับ ได้แก่ bilirubin albumin มีภาวะ Hypo-hyperglycemia และภาวะโภชนาการ และระบบขับถ่ายอุจจาระ
Nursing intervention
ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
monitoring : V/S , control infection and inflammatory process
ส่งตรวจและติดตามผล culture ของเลือด ปัสสาวะ เสมหะ และสารคัดหลั่งต่างๆ
ให้ ATB และสังเกตผลข้างเคียงของยา มีไข้ให้ยาลดไข้ เช็ดตัว
ใช้หลัก aseptic technique
ช่วยให้ร่างกายได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
ให้สารอาหารที่เพียงพอ
ติดตาม bowel sound และน้ำหนักตัวทุกวัน
ช่วยเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลทางเดินหหายใจให้โล่ง ฟังปอด เฝ้าระวังความผิดปกติ ได้แก่ หลอดลมหดเกร็ง เสมหะในหลอดลม
ติดตามผล chest x-ray
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ให้ pO2 > 80 mmHg
ให้การสนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัว
สื่อสารและให้ข้อมูลอาการ แนวทางการรักษาที่ชัดเจน และสม่ำเสมอ
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมัส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกรักษาหรือยุติการรักษา
ส่งเสริมให้มีการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
monitor EKG, V/S
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ ระวังภาวะน้ำเกิน คือ wedge > 18 mmHg, บวม น้ำหนักเกิน หายใจเหนื่อมากขึ้น เสมหะฟองสีชมพู(pink frothy sputum)
ดูแลให้ได้รับยา vasopressor หลอดเลือดหดตัว inotropic drug เพิ่มการบีบตัวกล้ามเนื้อหัวใจ ต้องประเมินภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ดูแลให้ได้รับยา diuretics และ dopamine เพื่อสมดุลของไต บันทึกสารน้ำเข้าออก
Nursing objective
ช่วยให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
ช่วยให้หัวใจสูบฉีดเลือดออกมาได้อย่างเพียงพอ
ส่งเสริมร่างกายให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอและมีการเผาผลาญที่เหมาะสม
ส่งเสริมให้มีการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
ให้การสนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัว
Nursing diagnosis
มีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง
ครอบครัวไม่สามารถจัดการกับความเครียดได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง
การสื่อสารไม่มีคุณภาพ
เกิดความไม่สมดุลของสารน้ำในร่างกาย
มีภาวะทุพโภชนาการ
มีการเปลี่ยนแปลงการกำซาบของเนื้อเยื่อ
ประสิทธิภาพการหายใจลดลง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
การล้มเหลวในการทำงานของระบบอวัยวะต่างๆ
การเผาผลาญ
Decrease lean body mass, muscle wasting, น้ำหนักลด, negative nitrogen balance,hypo-hyperglycemia, hypertriglyceridemia, เพิ่ม lactate, ลด albumin transferrin retino-binding protein
ตับ
Prothrombin time สูงขึ้น total bilirubin > 2 mg/ml Liver enzymes เพิ่ม ALT,AST,SGOT,LHD serum ammonia เพิ่ม ,Albumin และ transferrin ลด Jaundice Hepatic encephalopathy Ascitis
ถุงน้ำดีล้มเหลว : Murphy’s sign test positive
GI
Abdominal distention, intolerance to enteral feeding, paralytic ileus, GI bleeding, diarrhea, ischemic colitis, mucosal ulceration, decrease bowel sound IAP 12-15 mmHg (normal 0-5) MODS มี IAP >20 mmHg
ไต
Creatinine >= 3.5 mg/100 ml BUN >= 100 mg/100 ml ปัสสาวะ <= 479 ml/day or <= 159 ml/8 hr
pre renal: renal hypo perfusion Bun/creatinine ratio >20:1 ลด urine Na <20mEq/L เพิ่ม urine specific gravity > 1.020 เพิ่ม urine osmolality
ระบบประสาท
Glasgow coma score <= 6 polyneuropathy lethargy encepphalopathy
หายใจ
RR <= 5or >= 49 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว หายใจลำบาก PaCO2 >= 50mmHg pH< 7.35 Acute lung injury pattern of respiratory failure, pulmonary hypertension ใช้เครื่องช่วยหายใจ CPAP > 3day
เลือด
WBC <= 1000 mm3 Pit. <= 20000 mm3 Hct <=20% thrombocytopenia INR > 2 bleeding petechiae
หัวใจและหลอดเลือด
Hyper-dynamic ลดลงความดันหลอดเลือดฝอยที่ปอด, SVR, ความดันหัวใจห้องบนขวา, LV stroke work index เพิ่มออกซิเจน CO, cardiac index หัวใจเต้นเร็ว BP ปกติ/ต่ำ pulse กว้าง ผิวหนังอุ่น ร้อน หายใจเร็ว สับสน (confusion) Oliguria (น้อยกว่า 400 ml/day) hyperthermia
Hype-dynamic เพิ่ม SVR ความดันหัวใจห้องบนขวา LV stroke work index ลดออกซิเจน CO, cardiac index หัวใจเต้นเร็ว pluses เบา,แคบ BPต่ำ ผิวหนังเย็นซีด หายใจช้า/เร็ว Anuria น้อยกว่า 100 ml/day hypothermia
HR <= 50 bpm Mean BP <= 40 mmHg (SBP <=60 mmHg) มีอาการ HF and pulmonary edema pH < 7.24 หัวใจเเต้นผิดจังหวะ; VTor VF ใช้ยา vasopressor เช่น norepinephrine,phenylephrine, epinephrine or dopamin > 6 hr. keep BP >= 90mmHg
ความหมายและสาเหตุ
สาเหตุ
ติดเชื้อ : แบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา
ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ : มะเร็ง ได้รับเลือดปริมาณมาก ภาวะช็อก ischemia hyperthermia
บาดเจ็บ (injury) : Burn injury (ไฟไหม้)
Multiple trauma
ผ่าตัด เช่น หัวใจและทรวงอก ช่องท้อง
ปัจจัยอื่นๆ : ระบบภูมิคุ้มกัน —> อายุเพิ่ม มีโรคเรื้อรัง ขาดสารอาหาร ระยะเวลาตั้งแต่บาดเจ็บจนเข้ารับการรักษา การเผาพลาญในร่างกาย การตอบสนองต่อการรักษา อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ
ความหมาย
Multiple Organs Dysfunction Symdrome:MODS กลุ่มอาการที่อวัยวะทำงานผิดปกติถึงขั้นล้มเหลวตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไป
Multiple Organs Failure : MOF อวัยวะที่ทำงานล้มเหลวอาจเกิดขึ้นพร้อมกันหรือเกิดขึ้นตามมา
กลุ่มอาการ MODS
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) กลุ่มอาการตอบสนองต่อกระบวนการอักเสบของระบบต่างๆ Temp > 38 ๐c or < 36 HR > 90 beats/min RR > 22 beats/min or PaCO2 < 32 mmHg. WBC >12000 cells/mm or < 4000 cells/mm or 10% immature forms
Compensatory anti-inflammatory Response Syndrome (CARS) กลุ่มอาการต้านการอักเสบเพื่อให้ร่างกายมีการฟื้นฟูเข้าสู่สภาวะสมดุล
Bacteremia ภาวะที่พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
Sepsis การตอบสนองของระบบต่างๆต่อการติดเชื้อ พบ >2 ใน 4 ของ SIRS ร่วมกับมีหลักฐานหรือสงสัยติดเชื้อ
Infection (การติดเชื้อ) ภาวะตอบสนองของร่างกายหรือเนื้อเยื่อในรูปแบบของการอักเสบต่อกันมีเชียร์จุลินทรีย์
Severe sepsis พร่องในการทำงานของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ไม่เพียงพอหรือมีความดันโลหิตต่ำร่วมด้วย
Septic shock ติดเชื้อร่วมกับ SBP <90 mmHg หรือ reduction of 40 mmHg from maintain without intervention แม้ได้รับสารน้ำเพียงพอ ต้องกระตุ้นด้วยยาหดตัวของหลอดเลือดเพื่อเพิ่ม BP
พยาธิสรีวิทยา
ติดเชื้อ
เชื้อเข้าร่างกายปล่อย endotoxin กระตุ้นขบวนการอักเสบ neutrophil เกิด phagocytosis กำจัดเชื้อโรค และกระตุ้นการหลั่ง mediator ได้แก่ histamine,B cell,T cell,coagulation factor และ oxygen free radicals เกิดการเผาผลาญออกซิเจน ทำลายเซลล์ กระตุ้นระบบการเเข็งตัวของเลือดทำให้เกิด hyper coagulopathy microemboli formation ทำให้เกิด disseminated intravascular coagulation (DIC) ขบวนการกระตุ้นการอักเสบถูกกระตุ้นจากเชื้อโรคทำให้เกิดกลุ่มอาการ SIRSภ
ความไม่สมดุลระหว่าง oxygen supply และ demand เนื้อเยื่อมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอ + Hb ลดลง +ไข้จากติดเชื้อ —> ARDS
ความผิดปกติของการควมคุมการเผาผลาญ ทำลายเซลล์ต่อเนื่อง —> เผาผลาญมากกว่าปกติ เซลล์ไม่สามารถใช้ออกซิเจนได้ —> Cellular hypoxia—> ซูบ ผอม กล้ามเนื้อลีบ glucose
Maldistribution of blood flow หลั่ง histamine และ bradykinin—> vasodilatation และเพิ่ม permeability —> CO ลดลงและการกำซาบเนื้อเยื่อลดลง เลือดไปไตลดลง—> กำซาบที่เนื้อไตลดลง—>กระตุ้น RAAS เพิ่มการดูดกลับน้ำและโซเดียม และกระตุ้น sympathetic —> vasoconstriction —> BPไม่ลดในช่วงแรก
ไม่ติดเชื้อ
Shock ชนิดต่าง —> ปริมาณเลือดในร่างกายลดลง—>การกำซาบเนื้อเยื่อลดลง —> เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน—>เผาผลาญโดยไม่ใช้ออกซิเจน เกิดกรด และการไหลเวียนเลือดไม่ดี เกิดการขาดเลือด —> เซลล์เสียหน้าที่—> SIRS/Sepsis—> MODS