Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

4.2.มารดาที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด (1…

- - - - มีเลือดไหลออกทางช่องคลอดขณะตั้งครรภ์โดยที่ปากมดลูกยังไม่เปิดออก ส่วนใหญ่มักเกิดในช่วงอายุครรภ์ไม่เกิน 20 สัปดาห์และส่งผลให้หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อการสิ้นสุดการตั้งครรภ์หรือนำไปสู่การแท้งบุตร
        
        รักษา
        
        -ให้นอนพัก 24-48 ชั่วโมง อาจพิจารณาให้ยานอนหลับอย่างอ่อน ยาระงับปวด morphine หรือ pethidine ห้ามใช้ยาระบาย -ลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก โดยงดร่วมเพศ งดทางานหนัก เมื่อเลือดหยุดไหลประมาณ 1 สัปดาห์ -ติดตามตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินการเพิ่มขนาดของ gestational sac และตรวจ FHS สาหรับการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน
    - - การที่ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมา มีเลือดออกทางช่องคลอดมาก ทำให้ช็อกได้ ปวดท้องน้อยมาก ปากมดลูกมักเปิดอยู่ ขนาดมดลูกเล็กว่าอายุครรภ์ ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงพบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        รักษา
        
        -งดน้ำงดอาหารทางปาก เจาะเลือดตรวจ hematocrit, grouping/matching และให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ แล้วให้ยา oxytocin ผสมสารน้าหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
        -กรณีเลือดออกมาก พิจารณาให้ methergine 0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แล้วใช้ ovum forceps คีบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ที่ค้างอยู่ออก จากนั้นขูดมดลูกอย่างระมัดระวัง กรณีที่อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ อาจพิจารณาขูดมดลูกได้เลย ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา ให้ยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสม และนัดตรวจภายหลังขูดมดลูก 1-2 สัปดาห์
    - - การแท้งที่การตั้งครรภ์ต้องสิ้นสุดลง ไม่สามารถดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้ อาการและอาการแสดง ได้แก่ มีเลือดออกจากโพลงมดลูก ปวดท้องน้อยมาก ปากมดลูกเปิด โดยที่ยังไม่มีชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมาทางช่องคลอด อาจมีถุงน้าคร่ำแตก ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงพบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์อยู่ในมดลูกส่วนล่างหรือในปากมดลูก
        
        รักษา
        
        ให้นอนพักและให้ยาระงับปวด ตรวจความเข้มข้นของเลือด ให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ บางรายอาจทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยใช้ Misoprostol เหน็บทางช่องคลอด หรือใช้ยา oxytocin ผสมในสารน้าหยดเข้าหลอดเลือดดา รวมทั้งเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการแท้งติดเชื้อ
    - - การที่ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนหลุดออกมาจากมดลูก เป้นการแท้งสิ้นสุดด้วยตัวเอง มักพบในการแท้งที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์ ช่วงแรกมีอาการปวดท้องมากและมีเลือดออกมาก เมื่อชิ้นส่วนหลุดออกมาหมดแล้วเลือดที่ออกลดลงจนหยุดไปเอง ปากมดลูกปิด ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์
        
        รักษา
        
        ตรวจอัลตราซาวด์ยืนยันว่าไม่มีชื้นส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูกและให้การรักษาตามอาการ เช่น ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ferrous sulfate วิตามินบำรุงร่างกาย
    - - การที่ทารกเสียงชีวิตค้างอยู่ในโพรงมดลูกเป็นเวลาหลายวัน หลายสัปดาห์ หรืออาจจะหลายเดือน โดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่ ในช่วงที่เกิดการแท้งค้าง อาการต่างๆ ของการตั้งครรภ์จะหายไป มดลูกมีขนาดเล็กลงหรือไม่โตตามอายุครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูวพบตัวอ่อนที่ตายค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        รักษา
        
        รักษาด้วยการขูดมดลูก กรณีอายุครรภ์เกิน 12 สัปดาห์ พิจารณาชักนำให้เกิดการแท้งด้วยการใช้ยา รวมทั้งเฝ้าระวังความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
    - - การแท้งเองก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป โดยไม่รวมการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก สาเหตุส่วนใหญ่มาจากปากมดลูกปิดไม่สนิท การขาดฮอร์โมนเพศ และความผิดปกติของโครโมโซม
        
        รักษา
        
        -การแท้งที่มีสาเหตุจากการที่ corpus luteum ทำงานได้ไม่สมบูรณ์ พิจารณาให้การรักษาโดยให้ฮอร์โมน progesterone
        -การแท้งที่มีสาเหตุจากปากมดลูกเปิดหรือปิดไม่สนิท (cervical incompetent) พิจารณาเย็บปากผูกปากมดลูก (cervical cerclage) เมื่อปากมดลูกยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
    - - การติดเชื้อในโพรงมดลูกที่เป็นผลมาจากการแท้ง อาจมีการอักเสบติดเชื้อเฉพาะที่อวัยวะสืบพันธุ์หรือกระจายไปทั่วร่างกาย โดยมีไข้สูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ปวดท้องน้อย ปวดมดลูก กดเจ็บบริเวณท้องน้อย มีสารคัดหลั่งที่มีกลิ่นเหม็นหรือหนองอยู่ใน cervical os อาจมีอาการหนาวสั่น รายที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) จะพบอาการแสดงสาคัญ คือ ความดันโลหิตต่า ชีพจรเร็ว และหายใจเร็ว
        
        รักษา
        
        ให้งดน้ำและอาหารทางปาก ตรวจสัญญาณชีพ ตรวจภายใน ตรวจร่องรายการทำแท้ง ปริมาณสารน้ำเข้าออก เจาะเลือดตรวจหาการติดเชื้อ
    - - สาเหตุจากทารก
        
        ความผิดปกติของโครโมโซมที่พบบ่อย ได้แก่ trisomy ที่ 13, 16, 18, 21, 22 และ monosomy (45X) หรือ turner syndrome
      - สาเหตุจากสตรีตั้งครรภ์
        
        การตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี
        
        ประวัติการแท้งในครรภ์ก่อน
        
        ความผิดปกติของมดลูก โพรงมดลูก หรือปากมดลูก
        
        ประวัติเคยขูดมดลูก
      - สาเหตุด้านพฤติกรรมทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
        
        การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา ใช้สารเสพติด
        
        สารเคมีในโรงพยาบาล ได้แก่ ยาเคมีบำบัด ยาดมสลบ
        
        การใช้ยากลุ่ม NSAID
  - - - การทำแท้งเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และกระทำโดยแพทย์ โดยเป็นการยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ เช่น การตั้งครรภ์นั้นเป็นอันตรายต่อสุขภาพกายหรือสุขภาพจิตของมารดา
    - - เป็นการยุติการตั้งครรภ์ตามความสมัครใจของสตรีตั้งครรภ์ โดยไม่มีสาเหตุทางการแพทย์ ซึ่งจัดเป็นการแท้งผิดกฎหมาย (criminal/illegal abortion)
  - - - การขาดประจำเดือนและการตั้งครรภ์ ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอด อาการปวดหน่วงหรือปวดบีบที่ท้องน้อย การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลดออกทางช่องคลอด
    - - ตรวจพบเลือดหรือชิ้นส่วนของทารกหรือรกออกทางช่องคลอด อาการปวดท้องน้อย ขนาดมดลูกโตไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์หรือระยะเวลาที่ขาดประจาเดือน การตรวจสัญญาณชีพ
    - - ตรวจ free beta-hCG พบต่ากว่า 20 ng/ml หรือ ระดับ beta-hCG เพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 66 ใน 48 ชั่วโมง ตรวจพบฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน น้อยกว่า 45 nmol/l ในไตรมาศแรก
    - - ตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงจะช่วยแยกภาวะการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากการแท้งได้
  - - - ปล่อยให้สตรีตั้งครรภ์ได้ระบายความรู้สึก ดูแลให้ได้รับการสนับสนุนด้านอารมณ์จากสามีและครอบครัว กรณีสตรีที่มีปัญหาซับซ้อน หรือมีปัญหาสุขภาพจิต ควรส่งต่อให้รับการปรึกษา (counselling) จากผู้เชี่ยวชาญ
    - - ดูแลให้พักบนเตียง (bed rest) ให้ยานอนหลับ หรือยาระงับปวดตามแผนการรักษา เพื่อให้ร่างกายได้พักเต็มที่
      - ในรายแท้งคุกคาม ให้งดการตรวจทางช่องคลอดและงดสวนอุจจาระ เพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - ในรายแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมทั้งการรักษาด้วยยา หรือด้วยหัตถการ เจาะเลือดส่งตรวจ และเตรียมเลือดไว้ให้พร้อมใช้ ประเมินสัญญาณชีพ ปริมาณเลือดที่ออก ปริมาณน้าเข้า-ออก การหดรัดตัวของมดลูก
    - - 3.1) สังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด ซึ่งปริมาณเลือดที่ออกจะค่อยๆลดลงและค่อยๆหยุดภายใน 1-2 วัน
      - 3.2) สังเกตอาการผิดปกติ ได้แก่ เลือดไม่หยุดไหล มีสิ่งขับหลั่งมีกลิ่นเหม็นออกทางช่องคลอด มีไข้ ปวดท้องน้อย และในรายแท้งคุกคาม ให้สังเกตอาการที่การตั้งครรภ์ดาเนินต่อไปได้
      - 3.3) ภายหลังเลือดหยุดไหลให้พักผ่อนต่อ งดทำงานที่ใช้แรง หรืองานหนักอย่างน้อย 1 สัปดาห์ เพื่อให้ร่างกายกลับคืนสู่สภาพปกติ และงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ
      - 3.4) รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอาหารและยาเพิ่มธาตุเหล็ก
      - 3.5) สาหรับสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์ครั้งใหม่หลังการแท้ง แนะนำให้เว้นระยะเวลาอย่างน้อย 1 รอบประจำเดือนปกติ
- - - - มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนำไข่หรือผ่าตัดทำหมัน เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด และได้รับ diethylstilbestrol ขณะอยู่ในครรภ์
    - - ภาวะมีบุตรยากนานเท่ากับหรือมากกว่า 2 ปี มีคู่นอนหลายคน และตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี และความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์อายุมากกว่า 40 ปี
    - - เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ สวนล้างช่องคลอด และมีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
  - - - ประวัติการขาดประจำเดือน การมีเลือดออกทางช่องคลอด อาการปวดท้องน้อยหรืออุ้งเชิงกราน อาการแน่นท้อง หรืออาการปวดร้าวไปที่หัวไหล่
    - - กดเจ็บบริเวณท้องน้อยโดยเฉพาะในรายที่ตรวจพบก้อนเจ็บที่ปีกมดลูกร่วมด้วย อาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก
    - - -ตรวจ serum beta human chorionic gonodotropihin (beta-hCG) สูงกว่า 1,500-2,500 mlU/ml
      - ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่พบการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก ให้สงสัยว่ามีการตั้งครรภ์นอกมดลูก หากได้ค่าน้อยกว่านี้ให้ตรวจซ้าในอีก 48 ชั่วโมงต่อมา โดยพิจารณา ดังนี้
        
        ระดับของ beta-hCG เพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกระยะแรก
        
        ระดับของ beta-hCG เพิ่มน้อยกว่าร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์นอกโพรงมดลูก
        
        ระดับของ beta-hCG ลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ให้นึกถึงภาวะแท้งหลีกเลี่ยงไม่ได้
    - - ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด พบตัวอ่อนมีชีวิตอยู่นอกโพรงมดลูก คือ มองเห็นถุงการตั้งครรภ์ (gestational sac) ร่วมกับถุงไข่แดง (york sac) หรือตัวอ่อน (embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก
  - - - การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy เป็นการผ่าตัดมาตรฐานโดยการกรีดท่อนาไข่ยาวประมาณ 1 เซนติเมตร แล้วคีบหรือดูดชิ้นเนื้อของการตั้งครรภ์ออก ห้ามเลือดด้วยการจี้ไฟฟ้าเปิดแผลผ่าตัด
      - การผ่าตัดแบบ salpingectomy เป็นการตัดท่อนำไข่ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออก โดยอาจจะตัดออกทั้งหมด (total salpingectomy) มักทำในผู้ที่ท่อนำไข่มีความผิดปกติรุนแรง ถุงการตั้งครรภ์มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 เซนติเมตร
- - - - มีลักษณะเป็นdiploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX เป็นส่วนใหญ่ โดยทั้งหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของบิดา โดยไม่มีโครโมโซมของมารดา (androgenesis) เกิดจากโครโมโซมของ sperm 23,X ที่เข้าไปแบ่งตัวใน ovum เป็นสองชุด (diploid) ส่วนในกรณีที่เป็น 46,XY เกิดจาก sperm 2 ตัว 23,X และ 23,Y เข้าไปปฏิสนธิใน ovum เปล่าที่ไม่มีนิวเคลียส เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบ chorionic villi บวมและโตทั่วไป มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งต่างจากรกปกติที่ villi มีขนาดเท่าๆกัน ไม่พบหลอดเลือดใน villi (avascular villi) และไม่พบเนื้อเยื่อของทารกเลย
    - - มีลักษณะเป็น polyploidy mole โดยประมาณร้อยละ 90 เป็น triploid เกิดจาก sperm 2 ตัว ผสมกับovumมักจะเกิดการแท้งเอง หรือแท้งค้าง การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่พบความผิดปกติของ chorionic villi ระดับฮอร์โมน hCG ต่ากว่าชนิด complete mole และเมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ระดับฮอร์โมน hCG จะลดต่าลงทันที และมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคมะเร็งเนื้อรกน้อย
  - - - 1) ลักษณะของ complete mole ที่พบ ได้แก่ snow storm pattern ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก ไม่มีน้ำคร่ำ และพบถุงน้ารังไข่ทั้ง 2 ข้าง
      - 2) ลักษณะของ partial mole ที่พบ ได้แก่ ตรวจพบ cystic space เฉพาะที่ในเนื้อรก พบส่วนของทารก พบมีน้ำคร่ำแต่อาจมีปริมาณลดลง และไม่พบถุงน้ำรังไข่
  - - - ประเมินระดับฮอร์โมน serum bête-hCG ทุก1-2 สัปดาห์ จนกระทั่งให้ผลลบ หลังจากนั้นตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือน เมื่อพบค่าปกติตรวจทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือนหรือ 1 ปี หากพบค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติอาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
      - ประเมินสภาพร่างกายทั่วไปไว้เป็นเกณฑ์ (baseline physical examination) และนัดตรวจเป็นระยะจนครบ 1 ปี
      - ถ่ายภาพรังสีปอดเป็นระยะ ควรนัดตรวจทุกเดือนถ้ายังตรวจพบฮอร์โมน hCG และตรวจทุก 2 เดือนจนไม่พบ hCG หลังจากนั้นควรตรวจปีละครั้ง
      - ตรวจประเมินอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและอวัยวะสืบพันธุ์ภายในเป็นระยะเพื่อดูการแพร่กระจายของมะเร็งเนื้อรก