Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติข…

- - - - ดูค่าที่ pH ค่า pH ปกติ คือ 7.35 - 7.45 ถ้า
        
        pH < 7.35 เรียกว่า acidosis
        
        pH > 7.45 เรียกว่า alkalosis
      - ดูที่ค่า PaCO2 ค่าปกติ PaCO2 อยู่ในช่วง 35-45 mmHg ถ้า
        
        PaCO2 < 35 mmHg เรียกว่า alveolar hyperventilation
        
        PaCO2 < 45 mmHg เรียกว่า alveolar hyporventilation
      - ดูที่ค่า PaO2 ค่าปกติ อยู่ในช่วง 80-100 mmHg
      - ดูที่ค่า HCO3 และ base excess (BE) HCO3 22-26 mEq/L ค่า+- 2.5 mEq/L
      - ดูที่ค่า oxygen saturation ค่าปกติ 97-100%
      - Metabolic Acidosis
        
        HCO3 <22 mEq
        
        ฺฺฺฺฺฺฺ- ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ,รับประทานอาหารไม่ได้ ,ท้องร่วงรุนแรง, ไตวาย, เบาหวานที่ขาดอิซูลินไม่ได้, กรดแลกติกคั่ง, จากออกกำลังกายหักโหม
        
        ปวดศีรษะ สับสน อาเจียน ท้องเดิน หายใจหอบลึก เป็นตะคริวที่ท้อง ชาปลายมือ ปลายเท้า
        
        การรักษา Metabolic Acidosis , ให้โซเดียมไบคาร์บอเนต, Hemodialysis
        
        Metabolic Alkalosis
        
        HCO3 <22 mEq
        
        อาเจียนรุนแรง, ใส่ gastric suction เป็นเวลานาน ,ได้รับยาขับปัสสาวะมาก, ท้องผูกหลายวัน มีการดูดซึมกลับของ HCO3-
        
        สับสน ไวต่อการกระตุ้น ชัก (Ca ต่ำ) คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ (K ต่ำ) กล้ามเนื้ออ่อนแรง ลำไส้ไม่ทำงาน
        
        การรักษา ให้ Hcl acid ทางหลอดเลือดดำ
        
        The Severity of Hypoxemia
        
        Normal PaO2 = 80 - 100 mmHg
        
        Mild Hypoxemia PaO2 = 60 - 80 mmHg
        
        Moderate Hypoxemia PaO2 = 40 - 60 mmHg
        
        Severe Hypoxemia PaO2 <40 mmHg
- - - - oxygenation failure มีภาวะ Hypoxemai,Pao2< 60 mmHg, Gas exchange failure "hypoxemia"
        
        Acute (minutes to horus)
        
        Chronic (several day or longer)
    - - Ventilatory failure มีภาวะ Hypoxemia, Pao<45 mmHg และ pH<7.35 "้hypercapnia"
    - - ระบบประสาท
        
        ระยะแรกมีอาการกระสับกระส่าย สับสน การรับรู้ลดลง
        
        ระยะรุนแรง ซึม หมดสติ รูม่านตาขยายไม่ตอบสนองต่อแสง กล้ามเนื้อกระตุก ชักทั้งตัวได้
      - ระบบหายใจ
        
        หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ถ้ารุนแรงมากอาจเกิด Cheyne - Stokes breathing หรือ apnea
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง การเต้นของหัวใจเร็วขึ้น เมื่อรุนแรงหัวใจจะบีบตัวลดลง เกิด arrhythmia BP ลดลง สร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เลือดหนืดมากขึ้น หัวใจซีกชวาล้มเหลวเฉียบพลัน
      - ระบบผิวหนัง
        
        ระยะแรกจะมีเหงื่อออก ตัวเย็น
        
        ระยะรุนแรง ตัวเขียว เมื่อ Po<40mmHg หรือ O2 sat <70% บริเวณเยื่อบุปาก ลิ้น ปลายมือปลายเท้า
      - ระบบประสาทส่วนกลาง
        
        ระยะแรก กระตุ้น Central chemoreceptor ทำให้เพิ่มการหายใจ ถ้าคั่งน้อยจะมีอารมรณ์ดี มักตื่นกลางคืน มีสับสนและง่วงนอนในตอนกลางวัน
        
        ระยะที่คั่งมาก กดการหายใจ เริ่มซึมง่วงนอน สับสน ไม่มีสมาธิ ถ้า CO2 สูงขึ้นจนถึง 3 เท่าของระดับปกติ อาจ Coma โดยรูม่านตาหดเล็ก reflex ลด
      - ระบบหลอดเลือด
        
        CO2 ทำให้ arteriolar dilatation ผิวหนังหนา แดงและอุ่น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดในสมองขยายทำให้ปวดศีรษะมากเวลากลางคืน
- - - - ภายในอาคาร ได้แก่ ไรฝุ่น แมลงสาบ สัตว์เลี้ยง สปอร์ เชื้อรา
      - ภายนอกอาคาร ได้แก่ เกสรหญ้า วัชพืช สปอร์เชื้อรา
    - - น้ำหอม กลิ่น สี ทินเนอร์ น้ำยา ละอองฆ่าแมลง ฝุ่นก่อสร้าง ฝุ่นหิน ฝุ่นดิน ควันบุหรี่ ควันธูป ควันท่อไอเสีย
  - - - ควรออกกำลังกายและผ่อนคลายความเครียด แนะนำการฝึกหายใจแบบ Purse lip
      - ควรพกยาบรรเทาอาการติดตัวเป็นประจำ
      - ควรดื่มน้ำอุ่นมากๆ พักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - ทุกครั้งที่สูดยาสตีรอยด์ ควรบ้วนปากด้วยน้ำสะอาดทันที
      - ไม่ควรซื้อยาชุดหรือยาลูกกลอนทานเอง และห้ามหยุดยาทันที
      - ป้องกันไม่ให้เป็นหวัด ควรฉีดวัคซีน
  - - - โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic bronchitis)
      - โรคถุงลมโป่งพอง (pulmonary emphysema)
    - - GOLD Mild FEV>80% predicted
      - GOLD Moderate 50% FEV1 <80% predicted
      - GOLD Severe 30% FEV1 <50% predicted
      - GOLD Very severe FEV1 <30% predicted
    - - ระดับ 0 คือ ปกติไม่มีเหนื่อยง่าย
      - ระดับ1 คือ มีอาการเหนื่อยง่าย เมื่อเดินเร็วๆ ขึ้นทางชั้น
      - ระดับ 2 คือ เดินในพื้นราบไม่ทันเพื่อนที่อยู่ในวัยเดียวกันเพราะเหนื่อยหรือหยุดเดินเป็นพักๆ
      - ระดับ 3 คือ เดินได้น้อยกว่า 100 เมตร
      - ระดับ 4 คือ เหนื่อยง่ายเวลาทำกิจวัตรประจำวัน เช่น ใส่เสื้อผ้า อาบน้ำ แต่งตัว จนไม่สามารถออกนอกบ้านได้
    - - มีเสมหะในหลอดคอ
      - ถุงลมโป่งบางส่วน และแฟบบางส่วน
      - การขยายของทรวงอก
      - มีการทำลายเนื้อปอด
- - - - กระบวนการอักเสบของถุงลมปอดทำให้เนื้อปอดแข็งและมีหนองในถุงลม
      - ประเภท
        
        Hospital-acquired pneumonia (HAP)
        
        Ventilator associated pneumonia (VAP)
        
        Community-acquired pneumonia (CAP)
        
        Healthcare associated pneumonia (HCAP)
      - การวินิจฉัย
        
        ไข้สูง (39-40 องศา) หน้าแดง ริมฝีปากแดง ลิ้นเป็นฝ้า หายใจตื้นแต่ถี่ๆ นาทีละ 30-40 ครั้ง
        
        ซี่โครงบุ๋ม รูจมูกบาน อาจมีอาการตัวเขียวหรือภาวะขาดน้ำ
        
        อาจมีเริมขึ้นที่ริมฝีปาก ปอดอาจเคาะทึบ (dullness) เสียงหายใจค่อย (diminished bread sound)
        
        มีเสียงกรอบแกรบ (crepitation) ซึ่งมักจะได้ยินตรงใต้สะบักทั้ง 2 ข้าง
      - พยาธิสภาพ
        
        ระยะที่ 1 ระยะเลือดคั่ง ผนังถุงลมบวม
        
        ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว พบโมโนนิวเคลียร์และไฟบรินแทรกอยู่ จะมีน้ำและ Exudate คั่งในถุงลม
        
        ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว
        
        Pulmonary embolism
        
        ภาวะที่ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด
        
        Venous stasis อาจเกิดหลังผ่าตัดที่ต้องนอนนานๆ
        
        Vessel injury
        
        Hypercoagulability
        
        กรรมพันธุ์: ขาด antithrombin Plasminogen Protein C
        
        ความอ้วน การใส่สายสวนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง
        
        แนวทางวินิจฉัย
        
        หายใจหอบเหนื่อยอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก บางรายหน้ามืด เป็นลม หรือหมดสติ
        
        ตรวจร่างกายพบ หายใจเร็ว O2ในเลือดต่ำ หัวใจเต้นเร็วและหลอดเลือดดำที่คอโป่ง
        
        ABG พบภาวะ Hypoxemia
        
        D-dimer, Troponin I หรือ T สูงกว่าปกติ
        
        Adult Respiratory Distress Syndrome
        
        ภาวะวิกฤติทางระบบการหายใจ เกิดจากมีการอักเสบและทำลายเนื้อปอดทั้งสองข้างอย่างฉับพลัน (สาร Surfactant ลดลง) ทำให้เกิดความผิดปกติของการซึมผ่านของหลอดเลือดปอด
        
        สาเหตุ
        
        ความผิดปกติที่ปอด
        
        การสูดดมสารพิษ
        
        บาดเจ็บที่ปอด พิษจากการใช้ออกซิเจนเข้มขนเป็นเวลานาน
        
        จมน้ำ ปอดอักเสบ ติดเชื้อ Embolism
        
        ความผิดปกติที่อวัยวะอื่นแล้วส่งผลมาที่ปอด
        
        Shock จาก Sepsis หรือเสียเลือด
        
        ได้รับเลือดปริมาณมาก
        
        Pancreatitis
        
        Over drug
        
        DIC
      - การจำกัดการขยายตัวของปอด
        
        เกิดจากการถูกของมีคมทิ่มแทงทะลุผ่านเข้าไปในมางทรวงอกหรือกระดูกซี่โครงที่หักทิ่มแทง
        
        ทำให้ขัดขวางการขยายตัวของปอด มีผลต่อระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต และเกิดภาวะ hypovolemic shock ได้
        
        minimal hemothorax;
        
        250 - 350 ml เลือดจะถูกดูดกลับโดยเยื่อหุ้มปอดภายใน 10 - 14 วัน
        
        moderate hemothorax;
        
        350 - 1500 ml มีอาการแน่นหน้าอก หายใจลำบาก และอาการของการเสียเลือด
        
        massive hemothorax;
        
        1500 ml/hr หรือชั่วโมงถัดมาออก >400 ml หรือ 2 - 3 ชั่วโมงต่อมาออกมากกว่า 200 - 300 ml
- - - - เครื่องจะทำงานให้ mandatory ventilation breath ในอัตราที่ตั้งไว้คงที่
      - ผู้ป่วยสามารถหายใจ Spontaneous ระหว่าง Mandatory breath
      - ปัญหาที่พบ ความไม่สัมพันธ์กันระหว่างการหายใจของผู้ป่วยกับเวลาที่เครื่องทำงาน ทำให้เกิดภาวะ Breath tracking
      - Synchonized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
        
        เครื่องให้ IMV ให้สัมพันธ์กับช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มหายใจกระตุ้นเครื่อง
        
        ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการ การช่วยหายใจบางส่วน
        
        Pressure Support Ventilation (PSV)
        
        เครื่องจะให้ flow จนถึงระดับ pressure ที่ตั้งไว้
        
        ผู้ป่วยเป็นคนกำหนด Tidal volume , Rate , เวลาในการหายใจเข้า
        
        Pressure control ventilator กำหนด Pressure และ Inspiratory time หรือ I:E
        
        ควบคุม Pressure ไม่สูงเกินไปจนเป็นอันตราย ไม่ควรเกิน 35 cmH2O ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาปอดแข็ง เช่น ARDS
        
        High decelerating flow
        
        Volume distribution ดีกว่า VCV
        
        Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
        
        เป็น Spontaneous breath
        
        เครื่องให้อากาศตลอดเวลา
        
        ลดการออกแรงในการหายใจ
- - - - Cause of respiratory failure resolved or resolving
      - Hemodynamic stability
      - Absence of septicemia
      - Absence of severe acid-base and electrolytes imbalance
    - - pao2 > 60 with Fio2 < 0.4
      - paCo2 < 45 mmHg
      - PEEP < 5 cmH2o
      - Absence of lactic acidosis
    - - VT > 5 ml / kg
      - VC 10 – 15 ml/kg, MIP > 30 cmH2o
      - MV 5 - 10 L/min
      - F/VT < 105
      - ความพร้อมด้านจิตใจ
        
        ระดับความรู้สึกตัวดี
        
        ไมีมีภาวะทุพโภชนาการ
        
        ใช้ยานอนหลับหรือยาแก้ปวดลดลง
  - - - 1.1 single T- piece trial
        
        ผู้ป่วยหายใจด้วย T-piece รวดเดียวตลอด นานเกิน 1-2 ชั่วโมง แล้ว extubation ได้
        
        นิยมใช้กับผู้ป่วยที่ ใช้เครื่องช่วยหายใจเพียงระยะสั้น ไม่มีพยาธิสภาพของปอดเดิม และสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวถูกแก้ไขทั้งหมด
      - 1.2 Intermittent T- piece tria
        
        ผู้ป่วยหายใจด้วย T- piece เป็นระยะสั้นๆ สลับการพักหายใจด้วยเครื่องและยืดเวลาของ T-piece ยาวขึ้นเมื่อผู้ป่วยหายใจเองได้ดี
        
        วิธีนี้เหมาะกับผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง มีพยาธิสภาพของโรคปอดเรื้อรัง หรือสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวได้รับการแก้ไขแต่ไม่ทั้งหมด
      - Intermittent mandatory ventilation ( IMV )
        
        ไม่ต้องปลดเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วย ตั้งอัตราการหายใจของเครื่องให้ช้าลง เพื่อทิ้งช่วงให้ผู้ป่วยหายใจเองสลับกับจังหวะการหายใจของเครื่องและกำหนดให้จังหวะการหายใจเข้าของเครื่องตรงกับจังหวะการหายใจเข้าของผู้ป่วยเอง ซึ่งเรียกว่า synchronized IMV ( SIMV) เพื่อหลีกเลี่ยงการหายใจต้านเครื่องของผู้ป่วย
        
        3.Pressure support ventilation (PSV)
        
        เป็นวิธีที่ให้ผู้ป่วยควบคุมอัตราหายใจ อัตราไหลของลม ( Inspiratory flow rate) และ I : E เอง
        
        เครื่องจะช่วยผู้ป่วยในแง่ของ Inspiratory pressure support ; IPS เท่านั้น
        
        ผู้ป่วยที่ใช้วิธีนี้แสดงว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองตลอดและระดับ IPS ที่เหมาะสมคือ ค่า IPS ที่ต่ำกว่าค่า PIP ในขณะหายใจแบบ CMV ประมาณ 3 – 5 cmH2o เมื่อผู้ป่วยหายใจเองได้ดี จึงค่อยลดระดับ IPS ถึง 5 cmH2o โดยที่ผู้ป่วยไม่หอบเหนื่อยจึงให้หายใจ T-piece และ extubation
        
        Continuous positive airway pressure ( CPAP )
        
        ระดับ CPAP ที่ตั้งค่าไว้ประมาณ 5-8 cmH2o ซึ่งให้ผลลด WOB ได้เป็นอย่างดี และเพิ่มความจุของ FRC ด้วย
        
        ผู้ป่วยกำหนดอัตราการหายใจและอัตราการไหลของลมเข้าปอดเอง
        
        เป็นการช่วยหายใจแบบ ช่วยทำให้ทางเดินหายใจมีแรงดันบวกตลอดทางเดินหายใจ ทั้งหายใจเข้า และหายใจออก