Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ,…
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
Biochemical Assessment
1. Amniocentesis คือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ เพื่อตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ
วิธีการเจาะ
ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ
ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
คำแนะนำหลังการเจาะ
ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการ ปวดเกร็งหน้าท้องมาก ไข้ภายใน 2 สัปดาห์ มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
พักหลังจากการเจาะ1 วัน งดการออกแรงมาก เช่น ยกของหนัก งดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน
ภาวะแทรกซ้อน
ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย มีเลือดหรือน้ำคร่ำออกทางช่องคลอด
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
กลุ่มเลือด Rh negative ทำได้โดยการฉีด Anti-D immunoglobulinหลังการตรวจ
บทบาทของพยาบาล
ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจของทารก
จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
นอนหงาย กดแผลประมาณ 1 นาที และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
2. Amniotic fluid analysis
ดูความสมบูรณ์ของปอด นิยมทำ 3 วิธี
1.จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
2.การตรวจหาค่า L/S ratio เพื่อดู lung maturity
สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์ หลังจากนั้น sphingomyelin เริ่มคงที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น
ขาดสาร surfactant นี้จะทำให้เกิด RDS
ค่าปกติของ L/S rotio
26 สัปดาห์ ค่า S > L
อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1
อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่ S จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อย ทำให้ ratio สูงขึ้น เปลี่ยนเป็น 2:1
L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด RDS ต่ำ
3.Shake Test
ทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์
วิธีการทำ
Shake Test
เติม normal saline Solution
ในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5 ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอด
เติม Ethanol 95 % ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
ใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน
1 cc , 0.75 cc , 0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc
การแปลผล
Shake Test
ฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย
ปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
มีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรก
ปอดของทารกเจริญเต็มที่
พบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล intermediate
ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป เพราะอาจเป็นผลลบลวง
3. Alpha fetoprotein (AFP)
เป็นการตรวจเลือดมารดา ดูค่าโปรตีนที่สร้างมาจากรก
ระยะเวลาในการตรวจ 16-18 wks.
ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 ของการตั้งครรภ์ แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural tube เช่น anencephaly
Turner Syndrome
ผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะ คือ มีรูปร่างเตี้ย คอมีพังผืด และปลายแขนกางออก ส่งผลให้ผู้ป่วยมีรังไข่ที่ไม่เจริญ ไม่มีประจำเดือน และอาจเกิดภาวะมีบุตรยาก
Spinabifida มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่ง
Myelomeningocele ไม่สามารถเชื่อมตัวที่บริเวณหลังส่วนเอว ฉะนั้นไขสันหลังจึงเกิดได้ไม่สมบูรณ์
4. Fetoscopy สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้องดูความผิดปกติของทารก
ขั้นตอนการทำ
งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
ตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์ เนื่องจากอาจมีอาการปวดท้อง
ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12 % เลือดออกทางช่องคลอด ติดเชื้อน้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรงเลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน
CVS (Chorionic villous sampling)
การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม
ไม่สามารถตรวจพบ Spina Bifida ได้
ทำช่วง 10-13 wks.
ไม่ควรทำ ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์
เพราะเพิ่มอัตราการเกิดทารกพิการแบบ limb reduction defect
cordocentesis
การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสายสะดือ
ทำ ช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
เจาะจากหลอดเลือดดำ
การเจาะหลอดเลือดแดงจะกระตุ้นให้เกิดหลอดเลือดหดรัดตัว หัวใจทารกเต้นช้าลง
Biophysical Assessment
Ultrasound
คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูง ดูขนาด ขอบเขต รูปร่าง การเคลื่อนไหวของอวัยวะ
แนวทางการตรวจ ultrasound
ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก
ดูลักษณะและตำแหน่งของรก
ปริมาณน้ำคร่ำ
ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก
ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก
ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของทารก
ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านมารดา
ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรก
ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ
ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ
ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ / น้ำคร่ำน้อย
ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก
ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย
เพื่อดูความผิดปกติ เช่น ก้อนเนื้องอกที่อุ้งเชิงกราน
ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำ amniocentesis
ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านทารก
ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือคาดคะเนอายุครรภ์
ตรวจดูความผิดปกติของทารกในครรภ์
เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์
เพื่อดู lie position และส่วนนำของทารกในครรภ์
เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
เพื่อตรวจดูจำนวนของทารกในครรภ์
การแปลผล Ultrasound
(Gestational Sac : GS)
อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์ ใช้ในการหาอายุครรภ์ โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์ ทั้ง 3 แนวคือ กว้าง ยาว สูง
Biparietal diameter : BPD
การคำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14 - 26 สัปดาห์ คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD (ซม.) X 4 สัปดาห์
(Femur length : FL)
วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก ควรวัด
ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
(Head cicumference : Hc)
(Abdominal circumference : Ac)
วัดยาก ไม่ค่อยนิยม มีการเปลี่ยนแปลงของหน้าท้องจากสาเหตุบางอย่าง เช่น ทารกโตกว่าอายุครรภ์หรือเล็กว่าอายุครรภ์
(Crown-rump lerght : CRL)
อายุครรภ์ 7-14 week คือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง ซึ่งมีความแม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน
Fetal Biophysical profile
(BPP)
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆ
4 ตัวแปร
(การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ , การเต้นของหัวใจทารก) ร่วมกับ การวัดปริมาณน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร
วิธีการตรวจ
เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowler ตะแคงซ้ายเล็กน้อย
ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2 คะแนน
เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ
เกณฑ์ปกติ คะแนน =2
สังเกตนาน 30 นาที
การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา และหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมือ อย่างน้อย 1 ครั้ง
การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
การแปลผล
คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
คะแนน 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
วิธีนับลูกดิ้น
Count to ten
การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ในท่านอนตะแคง
ไม่จำเป็นทำหลังรับประทานอาหาร ถ้านับลูกดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ
การประยุกต์วิธีการ
Cardiff count to ten
นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น.
ข้อดี คือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การดูแลได้ทันท่วงที
ให้คำแนะนำ
“daily fetal movement record (DFMR)”
การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ
ถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน
ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง
ถือว่าผิดปกติ
ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์
การที่ลูกดิ้นน้อยลง
ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต ให้มาพบแพทย์ทันที
นายณัฐพงค์ บาดดี เลขที่ 36