Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

:star:เข้ากลุ่มครั้งที่ 4 วันที่ 20 พฤษภาคม 2563 :star: - Coggle Diagram

- - - - ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ
      - การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่าง เนื่องจากแรงผลักดันมาก มดลูกหดรัดตัวแรงเกินไป มารดาเบ่งแรง รีบเอาศีรษะออกในรายที่คลอดท่าก้น โดยไม่ระวังฝีเย็บ
      - คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ โดยเฉพาะการใช้คีม เพราะความกว้างของ shank หรือการตัดเอาทารกออกเป็นส่วนๆ (Decapitation) โดยไม่ระวังฝีเย็บ
    - - ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆ
        
        ภาวะเลือดออกภายในสมอง
      - ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
      - ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
      - สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ
      - ช่วยลดระยะที่ 2 ของการคลอด
    - - ผู้คลอดครรภ์แรก
      - ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
      - การคลอดท่าก้น
      - การคลอดทารกก่อนกำหนด
        
        เพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกกดดันมากเกินไป เนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะเกิดภาวะเลือดออกในสมองได้ง่ายกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด
      - ทารกมีขนาดใหญ่
      - ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
      - ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ
      - ในรายที่เคยมีการฉีกขาดจนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อน ๆ
      - ฝีเย็บแคบ สูง หรือ หนา
    - - Lateral episiotomy
        
        เป็นการตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้างขนานกับแนวราบ
        
        ไม่นิยมทำเนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า หลังจากแผลหายแล้วรูปร่างของช่องคลอดมักผิดปกติ และอาจตัดโคนท่อ Bartholin’s gland
      - Median episiotomy
        
        เป็นการตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่ง และควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม.
        
        เป็นวิธีที่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดน้อย การเย็บซ่อมแซมทำได้ง่าย และไม่รู้สึกเจ็บปวดที่บาดแผลภายหลังคลอดเท่ากับแบบ Medio - Lateral แต่มีโอกาสฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum ได้มากกว่าแบบ Medio - Lateral episiotomy
      - Medio - Lateral episiotomy
        
        เป็นการตัดจากจุด posterior fourchette ลงไป โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา
        
        เป็นวิธีที่นิยมทำ เนื่องจากมีโอกาสฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum ได้น้อยกว่าแบบ median แต่การเย็บซ่อมแซมยากกว่า median
    - - ในกรณีที่คลอดปกติ
        
        ไม่ควรตัดฝีเย็บเร็วเกินไป และไม่ควรตัดช้าเกินไป เวลาที่ เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ
        
        ตัดระหว่างที่ มีการหดรัดตัวของมดลูก และเมื่อตัดแล้วคาดว่าศีรษะทารกจะคลอดภายในเวลาที่มดลูกหดรัดตัวอีก 2 – 4 ครั้ง
      - ในรายที่ใช้เครื่องมือช่วยคลอด
        
        ควรใส่เครื่องมือให้เรียบร้อย และลองดึงประมาณ 1-2 ครั้ง ถ้า ส่วนนำมีการเคลื่อนต่ำลงมา จึงตัดฝีเย็บ
        
        ควรตัดขณะที่ก้นทารกโผล่ออกมาให้เห็นเล็กน้อย
    - - ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด โดยแทงเข็มฉีดยาเป็นรูป Fan – shaped แห่งละไม่เกิน 3 ซีซี ห่างกัน 1 ซม.
        
        เพื่อไป Block Perineal nerve และ Inferior hemorrhoidal nerve
        
        ยาชาที่ใช้ เช่น 2 % Xylocaine c adrenaline 1 : 80,000, 1 % Xylocaine เป็นต้น
      - ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนนำของทารกแล้ว จึงสอดกรรไกรเข้าไปตัด
        
        ควรตัดเพียงครั้งเดียว เพราะถ้าตัดหลายครั้งขอบแผลจะไม่เรียบ และต้องคาดคะเนขนาดให้พอดี
      - ตัดฝีเย็บผ่านผิวหนังและกล้ามเนื้อภายใน superficial perineal compartment ตามชนิด ที่ต้องการตัด
      - เพื่อความสะดวกในการเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ ควรเริ่มตัดให้ตรงกับกึ่งกลางของ Fourchette
    - - ต้องตัดให้แผลยาวพอ
      - เลือกวิธีตัดให้เหมาะสม
      - ระวังตัดถูกกล้ามเนื้อรอบหูรูดทวารหนัก ( Sphinctor ani)
      - เริ่มตัดจากตรงกลางของ Fourchette
    - - การติดเชื้อ
      - ความเจ็บปวด
      - การเสียเลือด
      - มีความเจ็บปวดเวลาร่วมเพศ
    - - บอกให้ผู้คลอดทราบ
      - ฉีดยาชาอย่างถูกวิธีให้ในขนาดที่เหมาะสมและระวังไม่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือด
      - ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม
      - สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา ซึ่งเกิดจากฉีดยาเข้าหลอดเลือด ได้แก่ ซึม มีอาการกระตุกตามใบหน้า แขน ขา ชัก ทางเดินหายใจถูกกด การไหลเวียนของโลหิตไม่เพียงพอ
      - สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากฝีเย็บ ถ้ามีเลือดออกมาก ควร stop bleeding
  - - - First degree tear
        
        เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
      - Second degree tear
        
        เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของช่อง คลอดและฝีเย็บ
      - Third degree tear
        
        เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหู รูดทวารหนัก
      - Fourth degree tear
        
        เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อ จากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
    - - Interrupted simple suture
        
        การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูกปม การเย็บควรใช้เข็มตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1 ซม. และลึกลงข้างใต้แผลประมาณ 1 ซม. หรือมากกว่า
      - Horizontal figure-of-eight suture
        
        (การเย็บรูปเลข 8 ) ใช้เย็บจุดเลือดออก เย็บ rectus sheath และแผลอื่น ๆ แทนการเย็บแบบที่ 1 ได้
      - Continuous non-locking
        
        ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม ทำได้ง่าย เสร็จแล้ว ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่ไม่ต้องการแรงยึดมากนัก
      - Continuous lock
        
        วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหมเส้นเดียวกันเย็บตลอด ความยาวของแผล ใช้เย็บในรายที่ต้องการให้ส่วนที่เย็บตึงมากกว่าวิธีที่ 3 เป็นการช่วยให้เลือดหยุด
      - Subcuticular stitch
        
        ใช้เย็บชั้นใต้ผิวหนัง เริ่มต้นจากมุมแผล แล้วใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังเข้าไป ห่างจากขอบอย่างน้อย 0.3 เซนติเมตร เข้าและออกในขอบแผลทั้งสองข้าง ที่ระดับเดียวกันจนถึงมุมแผลอีกข้างจึงผูกปม
- - - - เพื่อป้องกันการคลอดที่ยาวนาน และระมัดระวังการได้รับยาบรรเทาปวดมากเกินไป เพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
    - - เพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม
  - - - การคลอดยาวนาน การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เป็นต้น ระมัดระวังไม่ให้เบ่งคลอดยาวนานเกินไป
    - - เพราะอาจทำให้รกลอกตัวผิดปกติและรกค้างได้ และเมื่อตรวจพบวารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วควรทำคลอดรกทันที
    - - ให้ออกซิโทซิน 10ยูนิต เข้ากล้ามเนื้อ หลังทารกคลอด หรือผสมออกซิโทซิน 10 –20 ยูนิต ในสารละลาย 1,000 มิลลิลิตรเข้าทางหลอดเลือดดำ หยดต่อเนื่อง 100 –150 มิลลิลิตร/ชั่วโมง
      - การหนีบสายสะดือทารกภายใน 1-3 นาทีหลังทารกคลอด
      - ทำคลอดรกด้วยวิธีดึงสายสะดือ (controlled cord traction)
        
        โดยหนีบสายสะดือใกล้ ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps จับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล
        
        ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวหน่าว คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมาเพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้ผู้คลอดช่วยเบ่งขณะดึง ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป
    - - ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
  - - - เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด เพราะเป็นระยะที่เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้มากที่สุด
        
        โดยตรวจคลำมดลูกว่ามีการหดรัดตัวหรือไม่
        
        ประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด อาการทั่วไป
        
        วัดสัญญาณชีพ ทุก 15-30 นาที
    - - เพื่อไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและทำให้ตกเลือดหลังคลอดได้หากปัสสาวะเองไม่ได้อาจพิจารณาสวนปัสสาวะทิ้ง :
- - - - หากไม่ ได้รับความช่วยเหลือที่รวดเร็วและทันท่วงที อาจทำให้มารดาเสียชีวิตได้ภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด
      - การประเมินการสูญเสียเลือดในระยะคลอดที่แม่นยำจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้การวินิจฉัยและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกได้รวดเร็วยิ่งขึ้น เป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายของมารดาหลังคลอด
  - - - การคาดคะเนด้วยตาเปล่า
      - การตวงเลือด
        
        การชั่งน้ำหนักเลือด
        
        การวัดความเข้มข้นของเลือด
        
        แต่ละวิธีมีขั้นตอนที่ยุ่งยาก ไม่สะดวกในการนำมาปฏิบัติ แต่พบว่าวิธีการตวงเลือด เป็นวิธีทีแม่นยำและน่าเชื่อถือ การตวงเลือดบางวิธีสะดวก แต่มีราคาค่อนข้างแพง
      - ชุดถุงพลาสติกโพลีฟิล์มรองเลือด
  - - - เห็นปริมาณเลือดที่สูญเสียได้ตลอดเวลา โดยสังเกตที่ อุปกรณ์วัดปริมาตร (ถ้วยตวง) รองรับเลือดที่วางบนขา ตั้งสเตนเลสได้เลย ไม่ต้องเสียเวลานำไปตวงอีก
    - - ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพและการเสียชีวิตของมารดา ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและการนอนโรงพยาบาลนาน
  - - - ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 15-20 (500-1,000 มิลลิลิตร)
      - มีอาการใจสั่น มึนงง ชีพจรและความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 20-25 (1,000-1,500 มิลลิลิตร)
      - อาการอ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตตำเล็กน้อย (80-100 มิลลิเมตรปรอท)
    - - ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 30 (1,500-2,000 มิลลิลิตร)
      - อาการกระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอยู่ในช่วง 70-80 มิลลิเมตรปรอท
    - - ปริมาณการสูญเสียเลือดมากกว่า 2,500 มิลลิลิตร
      - อาการหมดสติ ขาดอากาศหายใจ ไม่มี ปัสสาวะ ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 140 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอย่างมาก อยู่ในช่วง 50-70 มิลลิเมตรปรอท
- - - - เพราะจะเป็นสัญญาณที่บอกความปกติหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
    - - ดูขนาดตำแหน่งและความสูงของมดลูก
        
        มดลูกที่หดรัดตัวดีจะมีลักษณะกลมแข็ง ต่ำกว่าระดับสะดือ
        
        ถ้ามดลูกนิ่มลอยอยู่เหนือสะดือ อาจทำให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด
    - - เพราะถ้ามีปัสสาวะคั่งค้าง จะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
    - - ประเมินอาการอ่อนเพลีย ความเจ็บปวดและการรับรู้ต่อสิ่งแวดล้อมภายหลังคลอด
  - - - ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีควรจะคลึงมดลูก
      - ถ้ามดลูกหดรัดตัวแข็งอยู่แล้วไม่ควรจะกระตุ้นอีกเพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวมากเกินไปเป็นผลให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
    - - โดยหลังรกคลอดจะเสือเลือดประมาณ 100 - 200 ซีซี. และในระยะที่สี่ของการคลอดนี้จะมีเลือดออกได้อีก 100 ซีซี. ซึ่งรวมแล้วมารดาจะเสียเลือดประมาณ 300 ซีซี.
        
        แต่ถ้ามีเลือดออกมาจำนวนเกิน 500 ซีซี. ขึ้นไป ถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้น
    - - ถ้าพบกระเพาะปัสสาวะ จะขัดขวางต่อการหดรัดของมดลูก ทำให้เกิดการตกเลือด หลังคลอดได้ ถ้าปัสสาวะไม่ออกอาจต้องสวนปัสสาวะ
    - - อุณหภูมิอาจสูงหรือต่ำกว่าปกติเล็กน้อย ถ้าสูงกว่า 37.7 o C เรียกว่า Reactionary fever พบใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
    - - โดยการห่มผ้าเพื่อป้องกันอาการหนาวสั่นในระยะหลังคลอด
    - - หลังคลอดมารดาจึงกระหายน้ำ และหลังคลอดให้รับประทานอาหารอ่อน ๆ ได้ทันที
    - - พยายามให้มารดาได้พักผ่อนนอนหลับเต็มที่
    - - จะมีผลให้มารดาเจ็บปวดมาก ควรให้ยาแก้ปวดหรือยานอนหลับ เพื่อให้มารดาได้พักเต็มที่
  - - - 1 Black ground and Body condition คือ การตรวจสอบประวัติการคลอด
      - Breast and Lactation คือ การประเมินลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม
      - 3.Bladder and Uterus คือ Bladder เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะ
      - Bleeding ,Lochia and Episiotomy คือ ประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด
      - Bottom คือ การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่งหรือไม่
    - - 1) Black ground ภูมิหลัง
      - 2) Body condition การประเมินภาวะร่างกาย
      - 3) Body temperature and blood pressure อุณหภูมิร่างกายและความดันโลหิต
      - 4) Breast and lactation เต้านมและการหลั่งน้ำนม
      - 5) Belly and fundus หน้าท้องและยอดมดลูก
      - 6) Bowel movement การทำงานของลำไส้
      - 7) Bladder กระเพาะปัสสาวะ
      - 8) Bleeding and lochia เลือดและน้ำคาวปลา
      - 9) Bottom ฝีเย็บและทวารหนัก
      - 10) Blues ภาวะด้านจิตใจ
      - 11) Baby ทารก
      - 12) Bonding and attachment สัมพันธภาพ
      - 13) Belief ความเชื่อ
- - - - รวมทั้งส่งเสริมให้มารดามีส่วนร่วมในการกระตุ้นระบบประสาทการรับรู้ของทารก