Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ,…

- - - - ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ
      - ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
    - - กลุ่มเลือด Rh negative ทำได้โดยการฉีด Anti-D immunoglobulinหลังการตรวจ
      - การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
      - ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย มีเลือดหรือน้ำคร่ำออกทางช่องคลอด
    - - ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการ ปวดเกร็งหน้าท้องมาก ไข้ภายใน 2 สัปดาห์ มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
      - พักหลังจากการเจาะ1 วัน
        
        ควรงดการออกแรงมาก เช่น ยกของหนัก
        
        งดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน
    - - ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
      - ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
      - ภายหลังเจาะให้นอนหงาย กดแผลหลังจากเอาเข็มออก ประมาณ 1 นาที และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
      - วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
      - จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
      - ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจของทารก
  - - - 2.การตรวจหาค่า L/S ratio
        
        เพื่อดู lung maturity เนื่องจากสาร lecithin เป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็น surfactant คลุมบริเวณ alveoli
        
        สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์ หลังจากนั้น sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น
        
        ขาดสาร surfactant นี้จะทำให้เกิด RDS
        
        ค่าปกติของ L/S rotio
        
        26 สัปดาห์ ค่า S > L
        
        อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1
        
        อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่ S จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อย ทำให้ ratio สูงขึ้น เปลี่ยนเป็น 2:1
        
        L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด RDS ต่ำ
      - 3.Shake Test
        ทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยใช้หลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของ(Surfactant)
        
        วิธีการทำ
        Shake Test
        
        ใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc ,
        0.75 cc , 0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc
        
        เติม normal saline Solution ในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5 ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอด
        
        เติม Ethanol 95 % ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
        
        การแปลผล
        Shake Test
        
        พบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรก
        แสดงว่าได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
        
        พบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล intermediateปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
        
        ฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลยปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
        
        ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป เพราะอาจเป็นผลลบลวง
      - 1.จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
  - - - Turner Syndrome
        ผู้ป่วยภาวะนี้จะมีโครโมโซม X เพียงตัวเดียว ผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะ คือ มีรูปร่างเตี้ย คอมีพังผืด และปลายแขนกางออก ส่งผลให้ผู้ป่วยมีรังไข่ที่ไม่เจริญ ไม่มีประจำเดือน และอาจเกิดภาวะมีบุตรยาก
      - Spinabifida
        มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่ง
      - Myelomeningocele ไม่สามารถเชื่อมตัวที่บริเวณหลังส่วนเอว ฉะนั้นไขสันหลังจึงเกิดได้ไม่สมบูรณ์
  - - - ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
      - ตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
      - ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
      - หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์ เนื่องจากอาจมีอาการปวดท้อง
      - งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
      - ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12 % เลือดออกทางช่องคลอด ติดเชื้อน้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรงเลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน
    - - ทำช่วง 10-13 wks. ไม่ควรทำ ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ เพราะเพิ่มอัตราการเกิดทารกพิการแบบ limb reduction defect
      - ไม่สามารถตรวจพบ Spina Bifida ได้
    - - ทั่วไปเจาะจากหลอดเลือดดำ
      - การเจาะหลอดเลือดแดงจะกระตุ้นให้เกิดหลอดเลือดหดรัดตัว หัวใจทารกเต้นช้าลง
      - ทำ ช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
- - - - ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของทารก
        
        ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก
        
        ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก
        
        ปริมาณน้ำคร่ำ
        
        ดูลักษณะและตำแหน่งของรก
        
        ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก
    - - ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรก
        
        ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ
        
        ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ
        
        ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ / น้ำคร่ำน้อย
        
        ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก
        
        ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย
        
        เพื่อดูความผิดปกติ เช่น ก้อนเนื้องอกที่อุ้งเชิงกราน
        
        ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำ amniocentesis
    - - ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือคาดคะเนอายุครรภ์
        
        ตรวจดูความผิดปกติของทารกในครรภ์
        
        เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์
        
        เพื่อดู lie position และส่วนนำของทารกในครรภ์
        
        เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
        
        เพื่อตรวจดูจำนวนของทารกในครรภ์
    - - (Gestational Sac : GS) ขนาดของถุงการตั้งครรภ์
        
        อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้เห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์ หาอายุครรภ์ โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์ ทั้ง 3 แนวคือ กว้าง ยาว สูง
        
        (Crown-rump lerght : CRL) ความยาวของทารก
        
        อายุครรภ์ 7-14 week คือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง ซึ่งมีความแม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน
        
        Biparietal diameter : BPD เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก
        
        การคำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14 - 26 สัปดาห์ คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD (ซม.) X 4 สัปดาห์
        
        (Femur length : FL)ความยาวของกระดูกต้นขา
        
        วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก ควรวัด
        ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
        
        (Head cicumference : Hc)
        
        (Abdominal circumference : Ac)เส้นรอบท้อง
        
        วัดยาก ไม่ค่อยนิยม มีการเปลี่ยนแปลงของหน้าท้อง เช่น ทารกโตกว่าอายุครรภ์หรือเล็กว่าอายุครรภ์
  - - - เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowler ตะแคงซ้ายเล็กน้อย
        
        ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
        
        กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2 คะแนน
        
        เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ
    - - การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
        
        การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
        
        แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา และหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมือ อย่างน้อย 1 ครั้ง
        
        การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
        
        ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
    - - คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
        
        คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
        
        คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
        
        คะแนน 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
  - - - การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ในท่านอนตะแคง
      - ไม่จำเป็นทำหลังรับประทานอาหาร ถ้านับลูกดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ
    - - นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
      - ข้อดี คือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การดูแลได้ทันท่วงที
    - - “daily fetal movement record (DFMR)”
        
        การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง
        ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ
        
        ถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์
    - - ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต ให้มาพบแพทย์ทันที
- - - - ทารกหลับ คลอดก่อนกำหนด
      - ความพิการของหัวใจ หรือศรีษะ เช่น anencephaly
      - ทารกได้รับยากดประสาทเช่น Pethidine
      - มีภาวะ brain hypoxia
    - - acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
        
        อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm
        นานกว่า 15 วินาที
        
        อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm
        นานกว่า 10 วินาที
      - deceleration ซึ่งแบ่งเป็น 4 แบบ
        
        Late deceleration
        
        การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดลง ถือเป็นความผิดปกติ เชื่อว่าเกิดจากทารก hypoxia
        
        Variable deceleration
        
        การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ ไม่นานเกิน 2 นาที เกิดจากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cord หรือ น้ำคร่ำน้อย
        
        Early deceleration
        
        การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอด เชื่อว่าเป็น reflex เกิดจากการที่ศรีษะทารกถูกกด
        
        Prolonged deceleration
        
        การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดต่ำของสายสะดือ
  - - - ตั้งครรภ์เกินกำหนด( post term)
      - ทารกเติบโตช้าในครรภ์ (intra uterine growth retardation)
      - มารดาเป็นเบาหวาน
      - มารดามีประวัติความดันโลหิตสูง
      - มารดาเป็นโรคโลหิตจางหรือมีฮีโมโกลบินผิดปกติ
      - มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
      - ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
  - - - ผลที่ได้จากการทดสอบไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST ในระยะเวลาของการทดสอบนาน 40 นาที
    - - มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาที เมื่อมีทารกดิ้น แต่กราฟที่ได้ต้องมี long term variability ที่ดี
    - - มี acceleration (การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที เมื่อทารกเคลื่อนไหว
      - มี baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
      - มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
      - ไม่มี deceleration ของการเต้นของหัวใจทารก
    - - คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด ควรทำการทดสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง
  - - - Negative : มี UC 3 ครั้งใน10 นาที โดยไม่มี late deceleration
      - Positive : พบ late deceleration ทุกครั้งในระยะช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
      - Suspicious : มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุกครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก หรือมีการลดลงของ FHS ในช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับมดลูกหดรัดตัวถี่มากเกินไป
      - Unsatisfactory : เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ หรือ UC ไม่ดีพอ