Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอด - Coggle Diagram
การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงด้านสรีระวิทยาของมารดาในระยะหลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธ์ุ
ปากมดลูก
ปากมดลูกที่เคยผ่านการคลอด ลักษณะคล้ายปากปลา (fish mouth)
ภายหลังคลอด ปากมดลูก บวม บาง ช้ า มี รอยถลอกหรือรอบฉีกขาดเล็กน้อยและขยายกว้าง
บริเวณ external os ฉีกขาดไปทางด้านข้าง อย่างถาวร มีรูปร่างเป็นวงรี มีรอยฉีกขาด ด้านข้าง ขนาดกว้างกว่าปากมดลูกของสตรีที่ ไม่เคยผ่านการคลอด
สิ้นสุดสัปดาห์ที่ 1 cervix แคบลง มี เส้นผ่าศูนย์กลาง 1 ซม.
บริเวณ internal os จะกลับสู่ภาวะปกติ ประมาณสัปดาห์ที่ 4 - 6
ช่องคลอดและฝีเย็บ
หลังคลอดช่องคลอดบางตัวลง Rugae หายไป
Hymen ขาดกะรุ่งกะริ่ง เป็นติ่งเนื้อเล็กๆ เรียกว่า carunculae myriformes เป็นการเปลี่ยนแปลงถาวร
ภายในสัปดาห์ที่ 3 – 4 หลังคลอด ผนังช่องคลอดจะค่อยๆ ฟื้นตัวช้าๆ
ภายใน 6 – 10 สัปดาห์ ผนังช่องคลอดฟื้นตัวกลบัสสู่ภาวะปกต ิ หากมีเพศสัมพันธ์ก่อนอาจจะเกดิความเจ็บปวดได ้(dyspareunia)
ฝีเย็บ (Perineum)
กระบวนการเปลี่ยนแปลง
หลังคลอด บริเวณ ฝีเย็บจะ ร้อนแดง erythematous เกิดจากการคั่งและบวมช้ า
กรณีตัดฝีเย็บหรือมีการฉีก ขาดแผลฝีเย็บจะเริ่มหาย ภายใน 2 – 3 สัปดาห์
แผลฝีเย็บหายเหมือน ก่อนการตั้งครรภ์ ประมาณ 4-6 เดือน
บางรายมีความไม่สุขสบาย ปวดแผลฝีเย็บ อาจนาน 6 เดือนหลังคลอด
มดลูก
1. Involution of uterus
การหดรัดตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก (contraction of muscle fibers)
กระบวนการย่อยสลายโมเลกุล (catabolism)
3.กระบวนการสร้างใหม่ (regeneration of uterine epithelium )
2. ขนาดและน้ำหนักของมดลูก
ทันทีหลังรกคลอดมดลูกมีขนาดลดลง = 16 wks. Pregnancy
ภายหลังคลอด หนักประมาณ 1,000 กรัม ยาวประมาณ 15 เซนติเมตร
กว้างประมาณ 12 เซนติเมตร และหนาประมาณ 8 - 10 เซนติเมตร
1 สัปดาห์ หนัก 500 กรัม
2 สัปดาห์ หนัก 300 กรัม
6 สัปดาห์ หนักประมาณ 60 – 80 กรัม
3. การลดระดับของมดลูก
• บ่งบอกของการเกิดภาวะ involution of uterus
• ทันทีหลังรกคลอด ความสูงของยอดมดลูกจะลดลงอยู่ระดับกึ่งกลางระหว่างสะดือกับ กระดูกหัวเหน่าหรือสูงกว่าเล็กน้อย
• 1 – 2 เซนติเมตร หลังคลอดคลำมดลูกได้ที่ระดับสะดือ ลักษระกลมแข็ง หดรัดตัวดี อาจเอียงไปด้านขวาของหน้าท้องมารดา วัดได้ประมาณ 1 นิ้วมือ (finger-breadth: FB) ต่ำกว่าสะดือ
• ภายใน 12 – 24 ชั่วโมง แรกหลังคลอด ยอดมดลูกจะอยู่ที่ระดับสะดือ และจะลดระดับ ลงอย่างต่อเนื่อง
• เฉลี่ย ประมาณ 1 เซนติเมตร หรือ 0.5 ถึง 1 นิ้วฟุต หรือ 1 FB/วัน
4. เยื่อบุโพรงมดลูก
ทันทีหลังรกคลอด บริเวณต าแหน่งที่รกเกาะจะเกิดแผล ผลจากการเกิด uterine contraction & arterial vasoconstriction เพื่อป้องกันการเกิด PPH ท าให้เกิดการหายของแผล คือ
มีการลอกหลุดของเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (exfoliation) บริเวณที่รกเกาะ ท าให้เนื้อเยื่อบริเวณนี้ มีขนาดลดลงอย่างรวดเร็วกลายเป็นเนื้อเรียบหายสนิทไม่มีแผลเป็น
ถ้าหากมีการตั้งครรภ์ครั้งใหม่ ไข่ที่ผสมแล้วจะสามารถฝังตัวในบริเวณนี้ได้
ในระยะ 2 – 3 วันแรกหลังคลอด เยื่อบุโพรงมดลูกจะลดขนาดลงเหลือ ประมาณ 9 เซนติเมตร หรือ 1 ฝ่ามือ
กระบวนการที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูก
1. ชั้นนอก (spongy layer)
คือ ส่วนที่อยู่ติดกับโพรงมดลูกจะมีเนื้อตายสลายตัวหลุดออกมาปนกับสิ่งที่ขับออกจาก โพรงมดลูกเป็นน้้าคาวปลา (lochia)
การหดรัดตัวของมดลูกในระยะนี้
เป็นกลไกธรรมชาติที่ช่วยในการห้ามเลือด และขณะที่มีการตีบตันของหลอดเลือด ทำให้เกิดการตายของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial necrosis)
หากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะทำให้หลอดเลือดเหล่านี้ปิดไม่สนิทเกิดภาวะตกเลือด หลังคลอดได้
2. ชั้นใน (basal layer)
คือ ส่วนที่อยู่ติดกับผนังมดลูก มีต่อมและเนื้อเยื่อ connective ท าหน้าที่สร้าง เนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นมาใหม่ (regeneration of uterine epithelium)
วันที่ 7 – 10 วันหลังคลอด เยื่อบุโพรงมดลูกส่วนอื่นๆ จะมี epithelial cell ปกคลุม ทั้งหมดและกลับคืนสู่สภาวะปกติภายในสัปดาห์ที่ 3 หลังคลอด
ยกเว้น บริเวณที่รกเกาะ เยื่อบุโพรงมดลูกจะกลับคืนสู่สภาวะปกติ ประมาณ 6 สัปดาห์หลังคลอด
การเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณที่เกาะนี้ ถ้าไม่มีเยื่อบุโพรงมดลูกงอกออกมาทดแทน จะเกิด แผลเป็นและอาจเกิดอันตรายในการตั้งครรภ์ครั้งใหม่ได้
5. น้ำคาวปลา (lochia)
คือ สิ่งที่ถูกขับออกมาจากแผลในโพรงมดลูกบริเวณตำแหน่งที่เกาะของรก
น้ำคาวปลาปกติ
ลักษณะเลือดปนน้ าเหลือง
มีฤทธิ์เป็นด่าง เฉลี่ยมีปริมาณ 250 มิลลิลิตร ในสัปดาห์แรก
หมดภายในสัปดาห์ที่ 3 หรือ สัปดาห์ที่ 4
มี 3 ลักษณะ
Lochia serosa
4-9 วัน หลังคลอด มีปริมาณลดลง เนื่องจากเส้นเลือดเริ่มมีการอุดตัน แผลเรียบและเริ่มหายเป็นส่วน ใหญ่ มีการเปลี่ยนแปลงที่บริเวณแผลโดยมีชั้นของเม็ดเลือดขาวปกคลุม และมี exudates มากขึ้น ประกอบด้วย serous exudates, decidua ที่ถูกท าลาย erythrocytes, leukocytes, cervical mucous และ bacteria
Lochia alba
10-21 วันหลัง คลอด
มีปริมาณลดลงมาก ประกอบด้วย leukocytes, decidua cell, epithelial cell, fat, cervical mucus, cholesterol crystals และ bacteria
Lochia rubra
1-3วัน หลังคลอด มีปริมาณมาก อาจมีก้อนเลือดเล็กๆปน ประกอบด้วยเลือด decidua และ trophoblast ที่ถูกท าลาย เซลล์เยื่อบุผิว เม็ดเลือดแดง และเม็ดเลือดขาว อาจมี ไข ขนอ่อนและขี้เทาของทารกที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูกปนออกมาด้วย
6. อาการปวดมดลูก (After pain)
เกิดในช่วง 2 – 3 วันแรกหลังคลอดมารดาครรภ์หลังจะมี
มารดาครรภ์หลังจะมี อาการปวดมากกว่าครรภ์ แรก เพราะความตึงตัว ของกล้ามเนื้อมดลูก ลดลง เกิดจากการหดรัดตัว และการคลายตัวของ มดลูกสลับกัน
ขณะให้บุตรดูดนม อาจมีการปวดมดลูกเพิ่มขึ้นจาก oxytocin มดลูกยืดขยายมาก ปวด มาก เช่น ในรายที่มีการคลอดล่าช้า น้ าคร่ ามาก ครรภ์แฝด มีเศษรกหรือ เยื่อหุ้มเด็กค้างในโพรงมดลูก
การเปลี่ยนแปลงของหัวนมและเต้านม
หลังคลอด ฮอร์โมน estrogen และ progesterone ลดลงอย่างรวดเร็ว มีการไหลเวียน เพิ่มที่เต้านม
ต่อมใต้สมองผลิตฮอร์โมน prolactin เพิ่มขึ้น ทำให้มีการสร้างน้ำนม
ระยะนี้เกิดกลไกการผลิตน้ำนม (production of milk) หลั่งน้ำนม (let – down reflex)
“Let-down” reflex – release of milk from breast tissue in response to oxytocin.
Breastfeeding กับการตกไข่ และการกลับมามีประจ าเดือนใหม่จะล่าช้าแตกต่างกันในแต่ ละบุคคล ขึ้นอยู่กับการเพมิ่ขึ้นของระดบั Prolactin
*การไม่มีประจ าเดือน ไม่สามารถใช้เป็นวิธีคมุก าเนิดได้อย่างแน่นอน
การเปลี่ยนแปลงด้านจิตสังคมของมารดาในระยะหลังคลอด
ระยะกึ่งพึ่งพา
เป็นระยะที่เริ่มเป็นตัวของ ตัวเองมากขึ้น เกิดขึ้นในช่วง 3-10 วันหลังคลอด มารดา เริ่มสนใจที่จะเรียนรู้และ ฝึกทักษะการดูแลบุตร การพยาบาลควรให้ ค าแนะน าในการดูแลบุตร กระตุ้นให้มารดาฝึกบทบาท ในการดูแลบุตร เพื่อลดความ กังวลและสร้างความมั่นใจ
ระยะพึ่งพา
เป็นระยะที่ต้องการพึ่งพา ผู้อื่นทั้งด้านร่างกายและ จิตใจ เกิดใน 1-2 วันแรก หลังคลอด การพยาบาล ควรส่งเสริมให้มารดาได้รับ การพักผ่อนอย่างเพียงพอ ดูแลให้มารดามีความสุข สบาย เปิดโอกาสให้มารดา ระบายความรู้สึก
ระยะพึ่งตนเอง
เป็นระยะที่มารดามีความ เป็นตัวเองมากขึ้น เกิดขึ้น ประมาณ 2 สัปดาห์หลัง คลอด ปรับตัวต่อบทบาท การเป็นมารดาและภรรยา ควรส่งเสริมให้มารดามีการ ตอบสนองความต้องการของ ทารกที่เหมาะสม
การดำรงบทบาทการเป็นมารดา
ซึ่งกระบวนการในการด ารงบทบาทการเป็นมารดานี้เกิดขึ้นตั้งแต่ในช่วง ตั้งครรภ์จนถึงปีแรกหลงัคลอด แบ่งได้เป็น 4 ระยะ
ระยะคาดหวังบทบาท
ระยะการกระท าบทบาทตามรูปแบบ
ระยะการกระท าบทบาทของตนเองที่ไม่เป็นตามรูปแบบเฉพาะ
ระยะการกระท าบทบาทตามเอกลักษณข์องตนเอง (1-4 เดือนหลังคลอด)
พันธกิจในระยะหลังคลอด
การตอบสนองของบตุรต่อการดูแล
ความคิดเหน็จากบคุคลใกล้ชิดและบคุลากรทางสุขภาพ
การปรับตัวในการดูแลบุตร
การก าหนดตา แหน่งสมาชกิในครอบครวัใหบ้ตุรคนใหม่
การยอมรับบตุร
ปัจจัยที่มีผลต่อการปรับตัวของมารดาหลังคลอด
ภาวะสุขภาพของบุตร
ภาวะสุขภาพของมารดา
สัมพัธภาพระหว่างคู่สมรส
ด้านครอบครัว สังคม และสิ่งแวดล้อม
อายุ
ระดับการศึกษาและรายได้ครอบครัว
อารมณ์เศร้าหลังคลอด (postpartum blues)
เกิดระยะแรกหลังคลอดและต่อเนื่องจนถึง 3-4วัน หลังคลอด อาการแสดง ได้แก่ มีอารมณ์หงุดหงิด ร้องไห้ วิตกกังวล รบกวนการนอนหลับและความอยากอาหาร การให้ค าจ ากัดความ ของอารมณ์เศร้าหลังคลอด คือ อารมณ์ที่มีระยะเวลาการเกิดอาการสั้น อาการไม่รุนแรง ไม่ต้องรักษาใดๆ และอาการจะ กลับคืนสู่สภาวะเดิม
ภาวะซึมเศร้าภายหลังคลอด (Postpartum Depression)
ภาวะซึมเศร้าหลังคล้ายกับโรคซึมเศร้าทั่วไป ลักษณะ อาการของภาวะซึมเศร้าหลังคลอด พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในกิจกรรมการนอนหลับ ความอยากอาหาร มีอารมณ์เศร้า หงุดหงิด มีความวิตกกังวล จัดการปัญหาไม่ได้ มีความคิดเชิงลบ กลัวเมื่อต้องอยู่คนเดียว สับสน สูญเสียการรับรู้ รู้สึกผิด สูญเสียความมั่นใจ และมีความคิดอยากท าร้ายตัวเองหรืออยากท าร้ายบุตร ลักษณะดังกล่าวแตกต่างจากอารมณ์เศร้าหลัง คลอด (Postpartum blue) คือมีอาการรุนแรงมากกว่าจนถึงขั้นรบกวนความเป็นอยู่ การเลี้ยงดูทารก และอาการอยู่นาน เกิน 2 สัปดาห์
โรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis)
เป็นอาการที่มีความรุนแรงมาก รูปแบบของโรคจิตหลังคลอดเป็น รูปแบบที่รุนแรงมาก และมีความผิดปกติ ของอารมณ์มากที่สุด อาการเริ่มต้นใน 48-72 ชั่วโมง ภายหลังคลอด และมี การพัฒนาอาการภายใน 2สัปดาห์ ซึ่งมักจะแสดงอารมณ์เศร้าหรือมีอารมณ์สุข แต่อาการจะเปลี่ยนอย่างรวดเร็ว มี อาการหลงผิดและเห็นภาพหลอนร่วมด้วย
การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ
Placental hormone
Hamanplacental lactogen (HPL) มีระดับลดลงและตรวจไม่พบในระยะหลงัคลอด24 ชั่วโมง
Haman chorionic gonadotropin (HCG) มีระดับต่ำลงอย่างรวดเร็ว และจะมีระดับต่ าลงจนกระทั่งมีการตกไข่ (ovulation) หรือ อยู่นานประมาณ 3-4 เดือน
Estrogen ลดลงร้อยละ 10ภายใน 3ชั่วโมงหลังคลอด เมื่อเปรียบเทียบกบัขณะตั้งครรภ์ และ ลดลงต่ าสดุในวันท ี่7หลังคลอด จะเพิ่มระดับเท่ากบัระยะfollicular phase ซึ่งเป็นระยะของการมีประจ าเดอืน (จะเพิ่มขึ้นช้าในสตรีที่เลยี้งบตุรด้วยนมมารดา)
Progesterone วันที่ 3 หลังคลอด ใน plasma จะลดลงต่ ากวา่ในระยะ luteal phase ซึ่งเป็น ระยะที่ corpus luteum พัฒนาเยื่อบุโพรงมดลูกให้รองรับไข่ต่อไป ประมาณ 1 สัปดาห์ จะตรวจไม่พบ progesterone serum และจะผลิตอีกครั้งเมื่อตก ไข่รอบใหม่
Pituitary hormone
Prolactin มีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆ ตั้งแต่ในขณะตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด มารดาที่ไม่ได้ BF นั้น Prolactinจะลดลงเท่ากับก่อนตั้งครรภ์ใน 2สัปดาห์ หลังคลอด มารดาที่ BF จะมีระดับ Prolactinคงอยู่ในระดับสูงนาน 6 –12 เดือน แต่แตกต่างกันออกไปตามความถี่ของการให้นมบุตรในแต่ละวัน ระดับ Prolactin ปกติ หากมารดาให้นมบุตร 1-3 ครั้ง/ วัน และจะคงระดับ ได้นานกว่า 1 ปี หากให้นมบุตรสม่ าเสมอมากกว่า 6 ครั้ง/ วัน การตกไข่และการมีประจ าเดือนแรกแตกต่างกันในมารดาหลังคลอดแต่ละราย มารดาหลังคลอดจะไม่มีการตกไข่และการมีประจ าเดือนอยู่ช่วงระยะหนึ่ง
Hypothalamus-PituitaryOvarian Function
Follicle-stimulating hormone (FSH)
เนื่องจากระดับ Estrogenและ Progesterone ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ร่วมกับระดับ Prolactin เพิ่มขึ้นกดการท างานของรังไข่ (Inhibit follicular development) ท าให้กดการหลั่ง FSH & LH ซึ่งท าให้ไม่มีการกดไข่และ ไม่มีประจ าเดือน
Luteinizing hormone (LH)
มารดาที่ไม่ได้ BF จะกลับมามีประเดือนอีกครั้ง ภายใน 7-9 สัปดาห์ พบว่า ร้อยละ 50 ของประจ าเดือนครั้งแรกจะไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก corpus luteum ยังท างานได้ไม่เต็มที่ มีระดับ LH และ Progesterone ในเลือดต่ า การตกไข่จะเกิดขึ้นเร็วสุดอีกครั้ง ประมาณวันที่ 25 หลังคลอด
การเปลลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด
การสูญเสียเลือดในระยะคลอด ท าให้ปริมาณเลือดในร่างกาย ลดลง ประมาณ 1-2 สัปดาห์ ปริมาณเลือดจะใกล้เคียง เหมือนก่อนการตั้งครรภ์ จากปัจจัย
สิ้นสุดการไหลเวียนเลือดระหว่างมารดาและทารก
น้ านอกเซลล์กลับเข้าสู่หลอดเลือด
ฮอร์โมนจากรกลดลง เนื่องจากสูญเสียการท าหน้าที่
การขับออกของรก สูญเสียเลือดประมาณ 300-500 ml. (C/S สูญเสียเลือดประมาณ 1,000 ml.)
ชีพจร เกิด bradycardia ประมาณ 50 -60/ min เนื่องจาก Cardiac output เพิ่มขึ้น และ stroke volume
8-10 สัปดาห์หลังคลอดจะกลับสู่ระดับปกติ PR จาก PPH, infection, pain, anxiety
ภายใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด BP อาจสูงขึ้น หรือลดลงได้เล็กน้อย กลับคืนสู่ระดับปกติ ประมาณ วันที่ 4 หลังคลอด
เกิด orthostatic hypotension จาก การที่ความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว ท าให้หลอดเลือดที่มีเลี้ยงอวัยวะต่างๆในช่อง ท้อง เกิดการขยายตัวและคั่ง ท าให้ BP ลดลง อย่างรวดเร็ว
BP ต่ าได้จาก สูญเสียเลือดมากจากการคลอด หรือได้รับยาบางชนิด