ไข้เลือดออก
ความหมาย
เป็นโรคติดเชื้อที่มักมีระบาดในเด็ก เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี ซึ่งมียุงลายเป็นพาหะ มีอาการทางคลินิกที่สำคัญคือ มีไข้สูงลอย 2 -7 วัน หลังจากนั้นไข้จะลดลงสู่ปกติ หรือต่ำกว่าปกติอย่างรวดเร็วพร้อมกับมีอาการช๊อค และมีเลือดออกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้
จำแนกตามกลุ่มอาการติดเชื้อไข้เลือดออก
Dengue fever (DF)
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Undifferentiated fever (UF)
Dengue Shock Syndrom ( DSS )
การเจาะเลือดตรวจวินิจฉัย
Neutralization test (NT)
IgM -capture enzyme-linked immuno-sorbent assay
การทดสอบ Haemagglutination inhibition (HI) test
IgG -ELISA
เพาะเชื้อไวรัสไข้เลือดออก
ความรุนแรงของโรค
Grade 2 ผู้ป่วยไม่ช็อก มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง มีเลือดกำเดาไหล หรืออาเจียนเป็นเลือด
Grade 3 ผู้ป่วยช็อก มีความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว pulse pressure แคบ เหงื่อออก กระสับกระส่าย
Grade 1 ผู้ป่วยไม่ช็อก เป็นไข้เลือดออกโดยที่ไม่มีจุดเลือดออก ทำ tourniquet test ให้ผลบวก
Grade 4 ผู้ป่วยช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิตไม่ได้ DHF Grade 3 และ Grade 4 เรียกว่า DSS
ชนิดและลักษณะของเชื้อไวรัสแดงกี
เชื้อไวรัสแดงกี เป็น single stranded RNA ไวรัสมีด้วยกัน 4 ชนิด (serotype) DEN1 DEN2 DEN3 DEN4 ซึ่งมี antigen ร่วมกันบางส่วนทำให้เกิดการติดเชื้อชนิดหนึ่งจะเกิดภูมิคุ้มกันต่อเชื้ออีกชนิดหนึ่ง แต่ภูมิที่เกิดจะอยู่ได้ 6-12 เดือน ส่วนภูมิที่เกิดกับเชื้อที่ป่วยจะมีตลอดชีวิต
สาเหตุ/การแพร่กระจายของเชื้อไวรัส
เชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง 8-10 วัน
ไวรัสจะเข้าไปอยู่ในกระเพาะยุง 12 วัน เพิ่มจำนวนแล้วออกมาจากผนังกระเพาะ เข้าสู่ต่อมน้ำลายยุง
แพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งโดยมียุงลาย Aedes aegyti ตัวเมีย เป็นตัวนำเชื้อ โดยยุงลายจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกี่อยู่ในกระแสเลือดในช่วงที่มีไข้สูง
4-5 วัน ที่มีไข้สูงจะมีเชื้อไวรัสในกระแสโลหิต (viremia)
เชื้อไวรัสเดงกี่ (Dengue virus)
3-6 วัน เริ่มแสดงอาการ
กลุ่มอาการไวรัส ปรากฏเพียงมีไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจมีผื่น
การติดเชื้อไข้เลือดออกในผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยมากซึ่งอาการไม่แตกต่างจากไข้หวัดธรรมดา มักจะเป็นการติดเชื้อครั้งแรกเรียกว่า Primary infection
ระยะฟักตัว
ประมาณ 4-6 วันโดยเฉลี่ย 3-14 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ครั่นเนื้อครั่นตัว หลังจากนั้นจึงมีไข้สูงหนาวสั่นปวดศีรษะมาก หน้าแดง ภายใน 24 ชั่วโมงจะมีอาการปวดกระบอกตา เวลากรอกตาจะปวดเพิ่มขึ้น ไม่กล้าสู้แสง ปวดหลังปวดกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ คลื่นไส้เบื่ออาหาร ปวดท้อง
อาการและอาการแสดงอื่นๆ
ไข้สูง 39-40 องศา ไข้มักจะขึ้นสูงวันละ 2 ครั้ง
ผื่น ในช่วงแรกๆของไข้จะมีผื่นขึ้นที่หน้า คอ หน้าอก ลักษณะเป็นผื่นแดงๆ ผื่นอาจจะอยู่ 3-4 วันหลังจากนั้นจะจางลงพร้อมมีผื่นไข้เลือดออกตามมาซึ่ง มักจะปรากฎที่หลังเท้า หลังมือ
มีจุดเลือดออกตามผิว
ข้อพึงสังเกตุ
ไข้เหมือนการติดเชื้อไวรัส
มักจะเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ ผู้ที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เดงกี คือ ผู้ที่มีไข้ทันทีและมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อย่าง ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ และผื่น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เกร็ดเลือดมักจะมีจำนวนลดลง
ผลการทำงานของตับมักจะปกติ
ผลการตรวจเลือด CBC มักจะปกติ ในช่วงไข้เม็ดเลือดขาวอาจจำต่ำ
การดูแลผู้ป่วยเดงกี Dengue fever ในระยะไข้สูง
ยาแก้ปวดสำหรับคนที่มีอาการปวด
การให้น้ำเกลือแร่ทางปากกรณีที่มีอาเจียนหรือเสียเหงื่อมาก
การเช็ดตัวหรือการให้ยาลดไข้ (paracetamol) โดยพยายามให้อุณหภูมิของร่างกายต่ำกว่า 40 องศา
ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินจนกระทั่งไม่มีไข้ และผลเลือดกลับสู่ปกติ
การพักผ่อนในระยะที่มีไข้
อาการที่แตกต่างจากไข้เดงกีคือ แน่นท้อง เจ็บชายโครงข้างขวา ปวดท้อง เนื่องจากตับโต มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง แม้ว่าตับจะโตแต่มักจะไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง
การวินิจฉัย
หลังจากได้รับเชื้อจากยุง 5-6 วัน ไข้สูงลอย 2-7 วัน
มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง
มีตับโต กดเจ็บ
มีการไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก
การวินิจฉัยห้องปฏิบัติการ
เม็ดเลือดขาวมักจะปกติหรือสูงในช่วงแรกแต่เมื่อเข้าสู่วันที่ไข้จะลง เม็ดเลือดขาวจะลดลง และมี atypical lymphocytes เพิ่มมากขึ้น
เลือดข้นขึ้น การเพิ่มของความเข้มข้นของเลือด Hct 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม
กลไกการเกิดโรค
เกิดจากการที่มีการรั่วของพลาสมาเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด ในช่องท้อง
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกร็ดเลือดต่ำทำให้เลือดออกง่าย
ข้อสังเกตในการประเมินอาการเปลี่ยนแปลง
หากรักษาไม่ทันผู้ป่วยจะมีอาการ ของช๊อคชัดเจนขึ้นคือ ผิวเย็น ผิวเป็นจ้ำๆ อาจจะมีเขียว ปลายมือปลายเท้า ชีพจรเร็วและเบา ความดันโลหิตพบว่าความดัน systolic และ diastolic ห่างกันน้อยกว่า 20 มม.ปรอท
หากรักษาไม่ทันผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะช๊อคเต็มรูปแบบ ปัสสาวะไม่ออก ซึมลงหรือ กระสับกระส่าย เลือดมีความเป็นกรดสูง
ในผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงมาก ผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงหลังจากมีไข้ 2-3 วันไข้จะลง วันที่ 3-7 นับจากเริ่มมีไข้ จะมีลักษณะของช็อค คือผิวเย็น ผิวเป็นจ้ำๆ อาจจะมีเขียวปลายมือปลายเท้า ชีพจรเร็วและเบา บ่นแน่นท้อง บางรายมีอาการกระสับกระส่าย
จะมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ในสมอง
ผู้ป่วยที่อาการไม่มาก ไข้จะลงและหายเป็นปกติ
ข้อสำคัญ ข้อแตกต่างของไข้เลือดออกในระยะนี้และระยะช๊อคที่แตกต่างจากไข้เดงกี
มีน้ำในช่องท้องหรือช่องเยื่อหุ้มปอด
ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับ 1-2 อาจจะให้น้ำเกลือ1-2 วัน
ความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้น 20 %
ส่วนผู้ที่มีระดับเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 หรือความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง หรือมีเลือดออกควรที่จะรับตัวไว้ในโรงพยาบาล
ระยะตามการดำเนินของโรค
ระยะวิกฤต/ช็อก ประมาณ 24-48 ชม. หลังไข้ลด มีการรั่วของพลาสมา
pt. บางรายมีอาการรุนแรง การไหลเวียนล้มเหลว มีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว BP เปลี่ยนแปลง pulse pressure ≤ 20 mmHg.
ระยะไข้ 39-41°C มีเบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง
ระยะฟื้นตัว ไข้ลด ส่วนใหญ่จะดีขึ้น
อาการ
มีการเปลี่ยนแปลงในระดับความดันโลหิตโดยตรวจพบมี Pulse pressure แคบน้อยกว่า 20 mmHg โดยที่ความดันยังไม่ต่ำ หรือมีความดันโลหิตต่ำ
มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย
ชีพจรเบาเร็ว
poor capillary refilled <2 วินาที
การรักษาอย่างรีบด่วน
การให้น้ำเกลือต้องให้ปริมาณเพียงพอที่จะให้ความดันกลับสู่ปกติ และให้ให้เร็ว
หากได้ปริมาณน้ำเกลือที่เพียงพอแล้วความ ดันโลหิตยังไม่ขึ้น ให้สารน้ำที่เรียกว่า colloidal
ผู้ป่วยบางรายที่น้ำเกลืออย่างเพียงพอแล้ว แต่ความดันของเลือดยังไม่ขึ้น ให้สงสัยว่าอาจจะมีเลือดออกภายในร่างกาย
เมื่อสัญญาณชีพคงที่แล้วต้องรีบลดปริมาณน้ำเกลือ
จะหยุดน้ำเกลือเมื่อสัญญาณชีพคงที่ ความเข้มของเลือดคงที่ประมาณ 40% ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ปัสสาวะออกดี
โดยทั่วไปการให้น้ำเกลือมักจะไม่เกิน 48 ชั่วโมงหลังช๊อค
การรักษาและการพยาบาล
ดูแลให้น้ำอย่างเพียงพอ หรือควรให้ดื่มน้ำผลไม้หรือ Oral rehydration solution (ORS)
ระยะช็อก ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ระยะไข้สูง ให้ยาลดไข้ ไม่ควรให้ยาจำพวกแอสไพริน ดูแลเช็ดตัวลดไข้
ดูแลเรื่องการรับประทานอาหารและหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีสีดำ สีแดง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า/ออก
การป้องกันและการควบคุมโรค
ป้องกันไม่ให้ยุงลายกัดในเวลากลางวัน
กำจัดยุงลาย โดยการแจ้งไปยังกรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข
กำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
วินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก เนื่องจากหลอดเลือดเปราะแตกง่าย และมีเกล็ดเลือดต่ำ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมา และหรือมีเลือดออก
มีความไม่สุขสบายจากอาการปวดท้อง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ และเจ็บชายโครงขวา จากตับโต กดเจ็บ
อาจเกิดภาวะน้ำเกิน จากการได้รับการรักษาและจากพยาธิสรีรวิทยาของโรค
เสี่ยงต่อการได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเนื่องจากรับประทายอาหารได้น้อย
มีความกลัวและความวิตกกังวลต่อความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่ได้รับ และต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
มีไข้สูงเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี
บิดามารดามีความวิตกกังวลต่อความเจ็บป่วยของบุตรที่อาจคุกตามต่อชีวิต
พยาธิสภาพ
มีลักษณะจำเพาะของโรคคือ ภาวะช็อกร่วมกับพยาธิสภาพที่สำคัญคือมี Leakage of plasma และ มี Abnormal hemostasis ซึ่งทำให้ให้มี Bleeding