ไข้เลือดออก

ความหมาย

เป็นโรคติดเชื้อที่มักมีระบาดในเด็ก เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี ซึ่งมียุงลายเป็นพาหะ มีอาการทางคลินิกที่สำคัญคือ มีไข้สูงลอย 2 -7 วัน หลังจากนั้นไข้จะลดลงสู่ปกติ หรือต่ำกว่าปกติอย่างรวดเร็วพร้อมกับมีอาการช๊อค และมีเลือดออกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้

จำแนกตามกลุ่มอาการติดเชื้อไข้เลือดออก

Dengue fever (DF)

Dengue hemorrhagic fever (DHF)

Undifferentiated fever (UF)

Dengue Shock Syndrom ( DSS )

การเจาะเลือดตรวจวินิจฉัย

Neutralization test (NT)

IgM -capture enzyme-linked immuno-sorbent assay

การทดสอบ Haemagglutination inhibition (HI) test

IgG -ELISA

เพาะเชื้อไวรัสไข้เลือดออก

ความรุนแรงของโรค

Grade 2 ผู้ป่วยไม่ช็อก มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง มีเลือดกำเดาไหล หรืออาเจียนเป็นเลือด

Grade 3 ผู้ป่วยช็อก มีความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว pulse pressure แคบ เหงื่อออก กระสับกระส่าย

Grade 1 ผู้ป่วยไม่ช็อก เป็นไข้เลือดออกโดยที่ไม่มีจุดเลือดออก ทำ tourniquet test ให้ผลบวก

Grade 4 ผู้ป่วยช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิตไม่ได้ DHF Grade 3 และ Grade 4 เรียกว่า DSS

ชนิดและลักษณะของเชื้อไวรัสแดงกี

เชื้อไวรัสแดงกี เป็น single stranded RNA ไวรัสมีด้วยกัน 4 ชนิด (serotype) DEN1 DEN2 DEN3 DEN4 ซึ่งมี antigen ร่วมกันบางส่วนทำให้เกิดการติดเชื้อชนิดหนึ่งจะเกิดภูมิคุ้มกันต่อเชื้ออีกชนิดหนึ่ง แต่ภูมิที่เกิดจะอยู่ได้ 6-12 เดือน ส่วนภูมิที่เกิดกับเชื้อที่ป่วยจะมีตลอดชีวิต

สาเหตุ/การแพร่กระจายของเชื้อไวรัส

เชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง 8-10 วัน

ไวรัสจะเข้าไปอยู่ในกระเพาะยุง 12 วัน เพิ่มจำนวนแล้วออกมาจากผนังกระเพาะ เข้าสู่ต่อมน้ำลายยุง

แพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งโดยมียุงลาย Aedes aegyti ตัวเมีย เป็นตัวนำเชื้อ โดยยุงลายจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกี่อยู่ในกระแสเลือดในช่วงที่มีไข้สูง

4-5 วัน ที่มีไข้สูงจะมีเชื้อไวรัสในกระแสโลหิต (viremia)

เชื้อไวรัสเดงกี่ (Dengue virus)

3-6 วัน เริ่มแสดงอาการ

กลุ่มอาการไวรัส ปรากฏเพียงมีไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจมีผื่น

การติดเชื้อไข้เลือดออกในผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยมากซึ่งอาการไม่แตกต่างจากไข้หวัดธรรมดา มักจะเป็นการติดเชื้อครั้งแรกเรียกว่า Primary infection

ระยะฟักตัว

ประมาณ 4-6 วันโดยเฉลี่ย 3-14 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ครั่นเนื้อครั่นตัว หลังจากนั้นจึงมีไข้สูงหนาวสั่นปวดศีรษะมาก หน้าแดง ภายใน 24 ชั่วโมงจะมีอาการปวดกระบอกตา เวลากรอกตาจะปวดเพิ่มขึ้น ไม่กล้าสู้แสง ปวดหลังปวดกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ คลื่นไส้เบื่ออาหาร ปวดท้อง

อาการและอาการแสดงอื่นๆ

ไข้สูง 39-40 องศา ไข้มักจะขึ้นสูงวันละ 2 ครั้ง

ผื่น ในช่วงแรกๆของไข้จะมีผื่นขึ้นที่หน้า คอ หน้าอก ลักษณะเป็นผื่นแดงๆ ผื่นอาจจะอยู่ 3-4 วันหลังจากนั้นจะจางลงพร้อมมีผื่นไข้เลือดออกตามมาซึ่ง มักจะปรากฎที่หลังเท้า หลังมือ

มีจุดเลือดออกตามผิว

ข้อพึงสังเกตุ

ไข้เหมือนการติดเชื้อไวรัส

มักจะเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ ผู้ที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เดงกี คือ ผู้ที่มีไข้ทันทีและมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อย่าง ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ และผื่น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เกร็ดเลือดมักจะมีจำนวนลดลง

ผลการทำงานของตับมักจะปกติ

ผลการตรวจเลือด CBC มักจะปกติ ในช่วงไข้เม็ดเลือดขาวอาจจำต่ำ

การดูแลผู้ป่วยเดงกี Dengue fever ในระยะไข้สูง

ยาแก้ปวดสำหรับคนที่มีอาการปวด

การให้น้ำเกลือแร่ทางปากกรณีที่มีอาเจียนหรือเสียเหงื่อมาก

การเช็ดตัวหรือการให้ยาลดไข้ (paracetamol) โดยพยายามให้อุณหภูมิของร่างกายต่ำกว่า 40 องศา

ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินจนกระทั่งไม่มีไข้ และผลเลือดกลับสู่ปกติ

การพักผ่อนในระยะที่มีไข้

อาการที่แตกต่างจากไข้เดงกีคือ แน่นท้อง เจ็บชายโครงข้างขวา ปวดท้อง เนื่องจากตับโต มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง แม้ว่าตับจะโตแต่มักจะไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง

การวินิจฉัย

หลังจากได้รับเชื้อจากยุง 5-6 วัน ไข้สูงลอย 2-7 วัน

มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง

มีตับโต กดเจ็บ

มีการไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก

การวินิจฉัยห้องปฏิบัติการ

เม็ดเลือดขาวมักจะปกติหรือสูงในช่วงแรกแต่เมื่อเข้าสู่วันที่ไข้จะลง เม็ดเลือดขาวจะลดลง และมี atypical lymphocytes เพิ่มมากขึ้น

เลือดข้นขึ้น การเพิ่มของความเข้มข้นของเลือด Hct 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม

กลไกการเกิดโรค

เกิดจากการที่มีการรั่วของพลาสมาเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด ในช่องท้อง

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกร็ดเลือดต่ำทำให้เลือดออกง่าย

ข้อสังเกตในการประเมินอาการเปลี่ยนแปลง

หากรักษาไม่ทันผู้ป่วยจะมีอาการ ของช๊อคชัดเจนขึ้นคือ ผิวเย็น ผิวเป็นจ้ำๆ อาจจะมีเขียว ปลายมือปลายเท้า ชีพจรเร็วและเบา ความดันโลหิตพบว่าความดัน systolic และ diastolic ห่างกันน้อยกว่า 20 มม.ปรอท

หากรักษาไม่ทันผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะช๊อคเต็มรูปแบบ ปัสสาวะไม่ออก ซึมลงหรือ กระสับกระส่าย เลือดมีความเป็นกรดสูง

ในผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงมาก ผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงหลังจากมีไข้ 2-3 วันไข้จะลง วันที่ 3-7 นับจากเริ่มมีไข้ จะมีลักษณะของช็อค คือผิวเย็น ผิวเป็นจ้ำๆ อาจจะมีเขียวปลายมือปลายเท้า ชีพจรเร็วและเบา บ่นแน่นท้อง บางรายมีอาการกระสับกระส่าย

จะมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ในสมอง

ผู้ป่วยที่อาการไม่มาก ไข้จะลงและหายเป็นปกติ

ข้อสำคัญ ข้อแตกต่างของไข้เลือดออกในระยะนี้และระยะช๊อคที่แตกต่างจากไข้เดงกี

มีน้ำในช่องท้องหรือช่องเยื่อหุ้มปอด

ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับ 1-2 อาจจะให้น้ำเกลือ1-2 วัน

ความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้น 20 %

ส่วนผู้ที่มีระดับเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 หรือความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง หรือมีเลือดออกควรที่จะรับตัวไว้ในโรงพยาบาล

ระยะตามการดำเนินของโรค

ระยะวิกฤต/ช็อก ประมาณ 24-48 ชม. หลังไข้ลด มีการรั่วของพลาสมา

pt. บางรายมีอาการรุนแรง การไหลเวียนล้มเหลว มีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว BP เปลี่ยนแปลง pulse pressure ≤ 20 mmHg.

ระยะไข้ 39-41°C มีเบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง

ระยะฟื้นตัว ไข้ลด ส่วนใหญ่จะดีขึ้น

อาการ

มีการเปลี่ยนแปลงในระดับความดันโลหิตโดยตรวจพบมี Pulse pressure แคบน้อยกว่า 20 mmHg โดยที่ความดันยังไม่ต่ำ หรือมีความดันโลหิตต่ำ

มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย

ชีพจรเบาเร็ว

poor capillary refilled <2 วินาที

การรักษาอย่างรีบด่วน

การให้น้ำเกลือต้องให้ปริมาณเพียงพอที่จะให้ความดันกลับสู่ปกติ และให้ให้เร็ว

หากได้ปริมาณน้ำเกลือที่เพียงพอแล้วความ ดันโลหิตยังไม่ขึ้น ให้สารน้ำที่เรียกว่า colloidal

ผู้ป่วยบางรายที่น้ำเกลืออย่างเพียงพอแล้ว แต่ความดันของเลือดยังไม่ขึ้น ให้สงสัยว่าอาจจะมีเลือดออกภายในร่างกาย

เมื่อสัญญาณชีพคงที่แล้วต้องรีบลดปริมาณน้ำเกลือ

จะหยุดน้ำเกลือเมื่อสัญญาณชีพคงที่ ความเข้มของเลือดคงที่ประมาณ 40% ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ ปัสสาวะออกดี

โดยทั่วไปการให้น้ำเกลือมักจะไม่เกิน 48 ชั่วโมงหลังช๊อค

การรักษาและการพยาบาล

ดูแลให้น้ำอย่างเพียงพอ หรือควรให้ดื่มน้ำผลไม้หรือ Oral rehydration solution (ORS)

ระยะช็อก ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ

ระยะไข้สูง ให้ยาลดไข้ ไม่ควรให้ยาจำพวกแอสไพริน ดูแลเช็ดตัวลดไข้

ดูแลเรื่องการรับประทานอาหารและหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีสีดำ สีแดง

บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า/ออก

การป้องกันและการควบคุมโรค

ป้องกันไม่ให้ยุงลายกัดในเวลากลางวัน

กำจัดยุงลาย โดยการแจ้งไปยังกรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข

กำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย

วินิจฉัยทางการพยาบาล

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก เนื่องจากหลอดเลือดเปราะแตกง่าย และมีเกล็ดเลือดต่ำ

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมา และหรือมีเลือดออก

มีความไม่สุขสบายจากอาการปวดท้อง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ และเจ็บชายโครงขวา จากตับโต กดเจ็บ

อาจเกิดภาวะน้ำเกิน จากการได้รับการรักษาและจากพยาธิสรีรวิทยาของโรค

เสี่ยงต่อการได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเนื่องจากรับประทายอาหารได้น้อย

มีความกลัวและความวิตกกังวลต่อความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่ได้รับ และต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

มีไข้สูงเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี

บิดามารดามีความวิตกกังวลต่อความเจ็บป่วยของบุตรที่อาจคุกตามต่อชีวิต

พยาธิสภาพ

มีลักษณะจำเพาะของโรคคือ ภาวะช็อกร่วมกับพยาธิสภาพที่สำคัญคือมี Leakage of plasma และ มี Abnormal hemostasis ซึ่งทำให้ให้มี Bleeding