การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนและการช่วยฟื้นคืนชีพ
ภาวะพร่องออกซิเจน (Birth asphyxia)
กลไกการเกิด asphyxia
การตอบสนอง
ปัจจัยเสี่ยง
อาการและอาการแสดง
ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) การมีคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง และมีภาวะกรดในเลือดสูง นับตั้งแตระยะก่อนคลอดระหว่างคลอดหรือภายหลังคลอดทันที
ในระยะคลอด
ก่อนระยะคลอด
โรคทางอายุรกรรม หัวใจ เบาหวาน ความดัน ไทรอยด์ ไต หอบ ชัก ซีด
ภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ปัจจุบัน เช่น เลือดออกก่อนคลอด ทารกมีความพิการ ความดันโลหิตสูง ครรภ์เกินกำหนด ครรภ์แฝด ทารกท่าผิดปกติ ทารกโตช้าในครรภ์ น้ำคร่ำน้อย ติดเชื้อขณะตั้งครรภ์
ประวัติตั้งครรภ์ในอดีต การตายปริกำเนิด ทารกเจริญเติบโตช้า คลอดก่อนกำหนด คลอดยาก asphyxia ในครรภ์ก่อน
ใช้สารเสพติด สารเคมีและรังสี
อายุ เชื้อชาติ ความสูง น้ำหนัก
ปัจจัยรก น้ำคร่ำ สายสะดือ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด น้ำคร่ำติดเชื้อ น้ำคร่ำน้อย สายสะดือย้อย สายสะดือพันคอ น้ำคร่ำปนขี้เทา น้ำคร่ำมากเกินไป
ปัจจัยจากการกำเนิดทารก การผ่าตัด การคลอดยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน มดลูกหดรัดตัวมาก ได้รับยาแก้ปวดก่อนคลอด
ปัจจัยจากทารก ท่าผิดปกติ ครรภ์แฝด คลอดก่อนกำหนด
ความล้มเหลวในการแลกเปลี่ยนก๊าซที่รก
การลดหรือการหลุดการไหลเวียนเลือดในสายสะดือ เช่น สายสะดือถูกกดทับระหว่างการเจ็บครรภ์
การไหลเวียนเลือดจากมารดาสู่บริเวณรกไม่เพียงพอ
ความล้มเหลวที่จะทำให้อากาศเข้าสู่ปอด เนื่องจาก airway obstruction, respiratory effort
Primary apnea : นาน 1-2 นาที ทารกจะอ้าปากหายใจ (grasping respiration) หายใจตื้น
Secondary apnea : หยุดหายใจ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ต้องช่วยการหายใจด้วยการให้ออกซิเจนและแรงดันบวก
กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก
ระดับออกซเจนในกระแสเลือดลดลง
หายใจไม่สม่ำเสมอ หรือไม่หายใจ หายใจเร็ว
ความดันโลหิตต่ำลง
HR ตรวจพบจังหวะไม่สม่ำเสมอ พบ late decelerration,variable deceleration, bradycardia, tachycardia
ระดับความรุนแรงตาม APGAR score
5-7 : mild asphyxia :
3-4 : moderate asphyxia
8-10 : normal ดูแลตามปกติ
0-2 : severe asphyxia
อาการหายใจตื้น หรือไม่สม่ำเสมอ ระยะ apnea สั้น น้อยกว่า 30 วินาที HR >100 ครั้งตอนาที สีผิวคล้ำ ปลายมือปลายเท้าเขียว การตึงของกล้ามเนื้อยังดี ขับเสมหะออกไม่ได้
เช็ดตัวให้เเห้ง ดูดเมือกจากปากแลจมูก กระตุ้นหายใจใช้นิ้วมือตีหรือดีดฝ่าเท้าทารก หรือใช้ผ้าถูหน้าอกทารกบริเวณกระดูก sternum รีบผูกและตัดสายสะดือ ให้ออกซิเจน 4-5 ลิตรต่อนาที ถ้ามารดาได้รับยาแก้ปวด เช่น pethidine ภายใน 4 ชมก่อนคลอดควรให้ Naloxone (Narcan)
ภาวะตัวเขียวเต็มที่ หายใจอ่อนมาก ความตึงตัวของกล้ามเนื้ออ่อนมาก Reflex irritability น้อย HR <100 ครั้ง/นาที
ช่วยหายใจโดยใช้ Bag และ Mask โดยให้ออกซิเจน 100 % ให้การพยาบาลใต้ radiant warmer สังเกตอาการต่ออีก 30-60 นาที ให้อยู่ในตู้อบทารก
เลือดเป็นกรด ทารกเขียวคล้ำ ไม่มีความสามารถในการหายใจ หายใจเฮือก (grasping) ไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ตัวอ่อนปวกเปียก ไม่มีรีเฟล็ก หัวใจเต้นช้าหรือไม่เต้น
ผูกตัดสายสะดือทันที ใส่ ET tube PPV และให้ออกซิเจน 100 % ช่วยนวดหัวใจ ประเมินประสิทธิภาพการช่วยฟื้นคืนชีพ
การกู้ชีพทารก
(Neonatal resuscitation)
- ขั้นตอนเบื้องต้นในการดูแลทารกแรกเกิด
การช่วยหายใจแรงดันบวก
- เตรียมการ
เตรียมบุคคลากร : 1คน คลอดปกติ 2 คน คลอดมีปัจจัยเสี่ยง
วางแผนการช่วยเหลือ ทบทวนประวัติ จัดแบ่งหน้าที่ และเตรียอุปกรณ์
ประเมินปัจจัยเสี่ยง : อายุครรภ์เท่าไร น้ำคร่ำใสหรือไม่ จำนวนทารกกี่คน มีปัจจัยเสี่ยงอะไรหรือไม่
ประเมิน : Term,tone,breathing or crying
ดูแลเบื้องต้นใน 30 วินาทีแรก : ให้ความอบอุ่น จัดท่าเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเมือกและเสมหะ เช็ดตัวใหเแห้ง กระตุ้นหายใจ
ยืดระยะเวลาการตัดสายสะดือ 30-60 วินาทีหลังคลอด
ประเมินการตอบสนองของทารก หลังช่วยเหลือเบื้องต้นแล้ววินาทีที่ 31-60 : การหายใจ —> ไม่หายใจหือหายใจเฮือก ให้ PPV ทันที
การเต้นของหัวใจ HR > 100 ครั้ง/นาที
Pulse oximetry or ECG.
1 min 60-65%
2 min 65-70%
3 min 70-75%
4 min 75-80%
5 min 80-85%
6 min 85-95%
บันทึกเวลาเกิด
Trerm : ร้องเสียงดังดี (vigorous cry) ให้ความอบอุ่น ให้อยู่กับแม่ ดูดเสมหะทางปาก ห่มผ้า เช็ดตัวให้แห้ง
Preterm : ดูแลภายใต้ radiant warmer keep T 36.5-37.5 ํc จัดท่าทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะและเมือกที่ปากและจมูกด้วยลูกยางเเดง
การช่วยหายใจวิธีอื่น : ET tube , laryngeal masks
การนวดหัวใจ (chest compression)
Pulse oximetry ติดที่แขนหรือมือข้างขวา
ให้ free-flow oxygen 10 L/m
ไม่หายใจและหัวใจเต้นช้า ให้เริ่ม PPV และติด SpO2 ,ECG monitor
Positive pressure ventilation : PPV การให้ออกซิเจนแรงดับบวก —> ดูดเสมหะก่อน PPV ให้ออกซิเจน 10 L/m ปรับอัตราการหายใจอยู่ระหว่าง 40-60 ครั้ง/นาที นับ บีบ 2-3 บีบที่ 20-25 mmHg ขนาด mask : 0 preterm ,1 term
หายใจได้เอง HR > 100 ครั้ง/นาที แต่หายใจลำบากหรือเขียว (cyanosis) : จัดท่านินใหม่ ดูดเสมหะ ติด SpO2 monitor ,ECG monitor
Cyanosis เขียวปลายมือปลายเท้า ประเมินภาวะขาดออกซิเจน
ประเมิน PPV ครั้งที่ 1 หลังให้ไปแล้ว 15 วินาที
-หัวใจเต้นเร็วขึ้น PPV 15 วินาที
-หัวใจไม่เต้นเพิ่ม ตรวจสอบว่า PPV ถูกหรือไม่ ทรวงอกขยาย ppv ต่อ 15 วิ ทรวงอกไม่ขยาย ppv จนทรวงอกขยาย
- แก้ไข ppv ด้วย MR.SOPA
ประเมิน ppv ครั้งที่ 2 : - HR > 100 ครั้ง/นาที ให้ ppv ต่อจนหายใจได้เอง
- HR 60-99 ครั้ง/นาที ประเมิน ppv ถูกต้องหรือไม่
- HR< 60 ครั้ง/นาที ปรับ ppv ใส่ ET tube ให้ออกซิเจน 100% แล้วนวดหัวใจ
ขั้นตอน : เตรียมท่อช่วยหายใจ ,เตรียมลวด stylet, เตรียม laryngoscope, ใส่ท่อช่วยหายใจ, ตรวจสอบตำแหน่ง, ตึงท่อให้มั่นคง, ช่วยหายใจผ่านท่อ
ข้อบ่งชี้ : ต้องการดูดขี้เทาจากหลอดลม,ต้องช่วยหายใจด้วย bag mask เป็นเวลานาน, อาการไม่ดีขึ้นหลังช่วยหายใจ, จำเป็นต้องนวดหายใจ, ทารกท่าผิดปกติ
วิธีการนวด : นวด 2 วิธี
ใช้นิ้วหัวแม่มือ (two-thumbs technique)
ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลาง (two-finger technique)
ประเมินการตอบสนอง :
HR > 60 ครั้ง/นาที ให้หยุดการนวดหัวใจ ppv ต่อ 40-60 ครั้ง/นาที
HR %> 100 ครั้ง/นาที ทารกเริ่มหายใจเอง ลดการช่วยหายใจลงช้าๆ
HR < 60 ครั้ง/นาที ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ และนวดหัวใจสลับการช่วยหายใจ ให้ยากระตุ้นหัวใจ
ตำแหน่ง : 1ใน 3 lower sternum
ข้อบ่งชี้ : HR < 60 ครั้ง/นาที หลัง ppv 30 วิ และควรใส่ท่อช่วยหายใจ
การให้สารน้ำและยา
Naloxone (Nacran) แก้ไขภาวะหยุดใจที่มารดาได้งับปวด เช่น pethidine
Sodium bicarbonate ให้ในภาวะที่เลือดเป็นกรด
Epinephine (Adrenaline) ช่วยเพิ่มความแรงและอัตราการบีบตัวของหัวใจ
สารน้ำ : 0.9 % NSS Ringer’s lactate หรือให้เลือด
Post resuscitation care ประเมินทารกบ่อยๆ ติดตาม V/S และอาการเปลี่ยนแปลง
การหยุดการกู้ชีพทารก
ไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีพเกิน 10 สนาที หรือไม่ตอบสนองการกู้ชีพอย่างเต็มที่ 15 นาที