Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจน (Birth asphyxia)…
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจน
(Birth asphyxia) และการช่วยฟื้นคืนชีพ
ความหมาย
ภาวะการขาดออกซิเจน (hypoxia) การมีคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง และมีภาวะกรดในเลือดทารก เนื่องจากขาดอากาศหรือการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดไม่ดี
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Birth asphyxia ก่อนระยะคลอด (antepartum risk factor)
ประวัติทางชีวภาพ อายุ เชื้อชาติความสูง น้ำหนัก
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต ประวัติการตายปริกำเนิด ประวัติทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ประวัติการคลอดก่อนกำหนด ประวัติการคลอดยาก ประวัติ asphyxia ในครรภ์ก่อน
ประวัติโรคทางอายุรกรรม
ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ปัจจุบัน
ประวัติการใช้สารเสพติดสารเคมีและรังสี
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Birth asphyxia ในระยะคลอด (intrapartum risk factor)
ปัจจัยจากทารก ทารกท่าผิดปกติ ครรภ์แฝด คลอดก่อนกำหนด
ปัจจัยจากรก น้ำคร่ำ สายสะดือ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
น้ำคร่ำติดเชื้อ น้ำคร่ำน้อย สายสะดือย้อย สายสะดือพันคอ น้ำคร่ำมีขี้เทาปน มีเลือดปน น้ำคร่ำมากเกินไป
ปัจจัยจากการดำเนินการคลอด การผ่าตัด การคลอดยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติการได้รับยาแก้ปวดก่อนการคลอด
กลไกพื้นฐานของการเกิดภาวะ asphyxia
การลดหรือการหยุดการไหลเวียนเลือดในสายสะดือ
ความล้มเหลวในการแลกเปลี่ยนก๊าซที่รก
การไหลเวียนเลือดจากมารดาสู่บริเวณรกไม่เพียงพอ
ความล้มเหลวที่จะทำให้อากาศเข้าสู่ปอด
การตอบสนองต่อการขาดออกซิเจนในทารก
หากไม่ได้ีับการช่วยเหลือหลังเกิดprimary apnea นาน 1-2 นาที ทารกจะอ้าปากหายใจ (grasping respiration) การหายใจจะตื้นลงตามลำดับจนเข้าสู่การหยุดหายใจที่เรียกว่า secondary Apnea
อาการและอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน
อัตราเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ตรวจพบหัวใจเต้นช้าจังหวะไม่สม่ำเสมอตรวจพบ late deceleration,variable deceleration, bradycardia, tachycardia
การหายใจไม่สม่ำเสมอ หรือไม่หายใจ (Apnea) หายใจเร็ว (tachypnea)
กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก
ระดับออกซิเจนในกระแสเลือดลดลง
ความดันโลหิตต่ำลง
อาการและอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจนของทารก
ลักษณะการเต้นของหัวใจผิดปกติ ช้า (bradycardia) เร็ว (tachycardia) กราฟการเต้นของหัวใจผิดปกติชนิด late deceleration, variable deceleration
น้ำคร่ำที่มีขี้เทา
. pH ของเลือดจากหนังศีรษะของทารกในครรภ์
การหาค่า estriol ในเลือดหรือในปัสสาวะ
การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจนจำแนกตาม APGAR score
Mild asphyxia (APGAR Score 5-7)
มีอาการหายใจตื้น หรือไม่สม่ำเสมอ ระยะ Apnea สั้น น้อยกว่า 30 วินาที
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
สีผิวเด็กจะคล้ำ ปลายมือปลายเท้าเขียว (cyanosis)
มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน
การพยาบาล
เช็ดตัวให้แห้ง ดูดเมือกจากปากจมูกและ pharynx
กระตุ้นการหายใจด้วยการใช้นิ้วมือตีหรือดีดฝ่าเท้าทารก
ให้ออกซิเจนด้วย mask ถ้ามี self-inflating bag
Moderate asphyxia (APGAR Score 3-4)
ขาดออกซิเจนและมีภาวะความเป็นกรดมากกว่า
มีภาวะตัวเขียว
หายใจเบา
ความตึงตัวของกล้ามเนื้ออ่อนมาก reflex irritability น้อย
อัตราเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
การพยาบาล
ช่วยการหายใจโดยใช้ Bag และ Mask โดยให้ออกซิเจนร้อยละ 100
ประเมิน APGAR score ให้การพยาบาลใต้ radiant warmer
Severe asphyxia (APGAR score 0-2)
มีอาการขาดออกซิเจนสูง
เลือดมีความเป็นกรดสูง
มีลักษณะเขียวคล้ำมาก
ไม่มีความสามารถในการหายใจ หรือมีการหายใจเฮือก (grasping)
ไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ตัวอ่อนปวกเปียก ไม่มีรีเฟล็ก
หัวใจเต้นช้ามากหรือไม่เต้น
การพยาบาล
ผูกและตัดสายสะดือทันที
ช่วยหายใจทันทีที่คลอดเสร็จ โดยใส่endotracheal tube พร้อมทั้งทำการ clear airway
ช่วยนวดหัวใจ
ประเมินประสิทธิภาพของการช่วยฟื้นคืนชีพ
การกู้ชีพทารกแรกเกิด (neonatal resuscitation) ตามแนวทางของ AHA
1. Initial assessment
: เป็นขั้นตอนแรกเพื่อประเมินว่าทารต้องการการช่วยฟื้นคืนชีพหรือไม่
2. Airway (a)
: เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง เพื่อให้ทารกสามารถหายใจได้ด้วยตัวเอง
3. Breathing (B)
: ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกในกรณีที่ทารกไม่หายใจหรือหัวใจเต้นช้า
4. Circulation (C):
จำเป็นต้องได้รับการช่วยให้ระบบไหลเวียนด้วยการนวดหัวใจและช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
5. Drug (D):
หากการหายใจยังไม่ดี หัวใจยังเต้นช้าหรือไม่เต้น ทารกจำเป็นต้องได้รับยา
ขั้นตอนการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
ขั้นการเตรียมการช่วยฟื้นคืนชีพ
ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่ทารกอาจจำเป็นต้องได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพ โดยการถามคำถาม 4 ข้อ ได้แก่
(1) อายุครรภ์เท่าไร (2) น้ำคร่ำใสหรือไม่ (3) จำนวนทารกกี่คน (4) มีปัจจัยเสี่ยงอะไรหรือไม
เตรียมบุคลากรที่สามารถช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกได้
วางแผนการช่วยเหลือ โดยการ ทบทวนประวัติและปัจจัยเสี่ยง จัดแบ่งหน้าที่่ และเตรียมของเครื่องใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพ
ขั้นตอนเบื้องต้นในการดูแลทารกแรกเกิด (initial step of newborn care)
บันทึกเวลาเกิด
.ยืดระยะเวลาการตัดสายสะดือ (Delay cord clamping) ให้อยู่ในช่วง 30-60 วินาทีหลังคลอด
การประเมินสภาพทารกแรกเกิดอย่างรวดเร็ว ด้วย 3 คำถามแรก
Term
Tone
Breathing or crying
การดูแลทารกแรกเกิดเบื้องต้น ใน 30 วินาทีแรกของชีวิต
ให้ความอบอุ่น และดูแลอุณหภูมิกาย (provide warmth)
จัดท่าเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง (position the head and neck)
การดูดเมือกและเสมหะ (clear secretions if needed)
เช็ดตัวให้แห้ง (Dry)
กระตุ้นให้ทารกหายใจ (stimulate)
กรณีที่ทารก Vigorous, term newborn
ทารกแรกเกิดที่ร้องเสียงดังดี (vigorous cry) สามารถให้ความอบอุ่นแก่ทารกโดยการวางทารกบนหน้าท้องแม่ ให้ผิวหนังสัมผัสกับผิวหนังแม่ และห่มบนตัวทารกด้วยผ้าอุ่นได้เช็ดเสมหะด้วยผ้า หรือดูดเสมหะในบริเวณช่องปากทารกเท่านั้น
กรณีที่ทารก Non-vigorous, preterm newborn
ทารกที่ร้องเสียงไม่ดัง และดูท่าทางจะเป็นทารกคลอดก่อนกำหนด ควรได้รับการดูแลเบื้องต้นที่ radiant warmer ควรติด temperature sensor ที่ผิวหนัง และควบคุมอุณหภูมิกายทารกให้อยู่ระหว่าง 36.5-37.5 ํC
จัดท่าเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง (position the head and neck) โดยให้นอนหงาย
การดูดเมือกและเสมหะ (clear secretions if needed)
การประเมินการตอบสนองของทารก (evaluation)
การหายใจ เป็นตัวบ่งชี้การตอบสนองต่อการช่วยเหลือที่ดีที่สุด
ประเมินการเต้นของหัวใจ
Pulse oximetry or ECG
การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
กรณีหายใจได้เอง หัวใจเต้นมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที แต่มีลักษณะหายใจลำบากหรือยังเขียว(cyanosis) ให้จัดท่านอนใหม่ ดูดเสมหะ ติด SpO2 monitor ให้ออกซิเจน หรือ CPAP
กรณีทารกยังไม่หายใจและหัวใจเต้นช้า ให้เริ่ม PPV และติด SpO2 monitor, ECG monitor
Cyanosis การประเมินภาวะขาดออกซิเจนจากการสังเกตอาการเขียวด้วยตา มีความคลาดเคลื่อนสูง จึงควรประเมินด้วย SpO2 monitor
Pulse oximetry ติดที่แขนหรือมือข้างขวา เพื่อแสดงค่าการกำซาออกซิเจนของเม็ดเลือดแดงและอัตราการเต้นของหัวใจทารก
การให้ free-flow oxygen หากทารกมีค่าการกำซาบของออกซิเจนน้อยกว่าที่ควรจะเป็นทารกควรให้free-flow oxygen กับทารก ในอัตรา 10 L/m
Positive pressure ventilation: PPV (การให้ออกซิเจนแรงดันบวก) เป็นการอัดออกซิเจนเข้าสู่ปอดของทารกด้วยแรงดัน ใช้ในกรณีที่หลังจากให้การช่วยเหลือเบื้องต้นแล้วทารกยังไม่หายใจหายใจเฮือก
การประเมินผลการให้ออกซิเจนแรงดันบวก ครั้งที่ 1
แก้ไขการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก “MR. SOPA” ร่วมกับให้ PPV
การประเมินผลการให้ออกซิเจนแรงดันบวก การประเมินครั้งที่ 2
การช่วยหายใจด้วยวิธีอื่น (Alternative airway: Endotracheal tube and laryngeal masks)
ข้อบ่งชี้้
เมื่อต้องการดูดขี้เทาจากหลอดลมของทารก
เมื่่อต้องทำการช่วยหายใจด้วย bag และ mask เป็นเวลานาน
ทารกอาการไม่ดีขึ้นหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask
มีความจำเป็นต้องนวดหัวใจทารก
เป็นทางให้ยาแก่ทารกเข้าทางหลอดลมเมื่อจำเป็น
ทารกมีความผิดปกติที่ต้องการการช่วยหายใจ เช่น ไส้เลื่อนกระบังลม
ขั้นตอนการเตรียมและใส่ท่อช่วยหายใจ
เตรียมท่อช่วยหายใจ
เตรียมลวดแกนท่อช่วยหายใจ (Stylet)
เตรียมประกอบ laryngoscope
เตรียมอุปกรณ์ในการดูดเสมหะ
การใส่ท่อช่วยหายใจ เตรียมอุปกรณ์ทุกอย่างให้พร้อมใช้ เปิดออกซิเจน
ตรวจสอบตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ โดยพิจารณาจาก ผู้ใส่ ET-tube มองเห็น tube ผ่านสายเสียง (vocal cord) เข้าไป
ตรึงท่อช่วยหายใจให้มั่นคง และจับท่อช่วยหายใจให้แนบกับเพดานปากของทารกขณะถอยlaryngoscope ออกจากปาก
ช่วยหายใจผ่านท่อช่วยหายใจ
การนวดหัวใจ (chest compression)
ข้อบ่งชี้
มื่ออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีหลังจากการ
ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกอย่างมีประสิทธิภาพแล้วอย่างน้อย 30 วินาที
ตำแหน่งที่ทำการนวดหัวใจ
1 ใน 3 ส่วนล่างของกระดูกหน้าอก(lower sternum) ตำแหน่งนี้จะอยู่ใต้รอยต่อเส้นสมมุติที่ลากเชื่อมหัวนมทั้ง 2 ข้าง และอยู่เหนือปลายกระดูกหน้าอกเล็กน้อย
วิธีการนวดหัวใจ
หลักการนวดหัวใจทารกคือการใช้แรงจากภายนอกกดหัวใจลงบนกระดูกสันหลัง
วิธีนวดหัวใจโดยใช้นิ้วหัวแม่มือ (two-thumbs technique)
วิธีนวดหัวใจโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลาง (two-finger technique)
การประเมินการตอบสนองต่อการนวดหัวใจ
หลังจากทำการนวดหัวใจสลับกับการช่วยหายใจทารกไปแล้วนาน 60 วินาที จะต้องมีการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจซ้ำ
กรณีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 60 ครั้ง/นาที ให้หยุดการนวดหัวใจ
กรณีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาทีและทารกเริ่มหายใจได้เอง ควรลดการช่วยหายใจลงช้าๆ
รณีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีให้ใส่ท่อช่วยหายใจ และทำการนวดหัวใจสลับกับการช่วยหายใจต่อไป
การให้ยาและสารน้ำ (medication)
Epinephrine (Adrenaline)
้
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา
เมื่อให้การช่วยเหลือด้วยการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกนาน 30 วินาที และตามด้วยการนวดหัวใจ
Naloxone (Nacran)
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา
ให้ยาจะให้ในกรณีที่ทารกไม่หายใจเอง หลังจากการช่วยหายใจจนอัตราการเต้นของหัวใจและสีผิวเป็นปกติแล้ว
Sodium bicarbonate
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา
เมื่อสงสัยหรือทราบจากการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดว่าทารกมี
ภาวะเลือดเป็นกรดอย่างรุนแรง
สารน้ำ (Volume expanders)
้
ข้อบ่งชี้ในการให้สารน้ำ
เมื่อทารกไม่ตอบสนองต่อการช่วยกู้ชีพ และมีอาการแสดงของภาวะช็อก
การดูแลหลังการกู้ชีพทารกแรกเกิด (post resuscitation care)
ควรได้รับการประเมินบ่อยกว่าทารกปกติ ในทารกบางรายอาจต้องย้ายไปยังห้องเด็กอ่อนึ่งสามารถติดตามสัญญาณชีพและอาการเปลี่ยนแปลงของ
ทารกได้อย่างใกล้ชิด
การหยุดการกู้ชีพทารกแรกเกิด
มีข้อมูลทางการแพทย์ที่แสดงให้เห็นว่าทารกมีโอกาสรอดชีวิตหรือรอด
โดยมีความพิการอย่างถาวร และไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีพอย่างเหมาะสมนานเกินกว่า 10 นาที