Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การตกเลือดหลังคลอด, เป็นการตกเลือดระยะที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด…

- - - - การซักประวัติ
        
        1.1 ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        1.2 ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนานได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
        
        1.3 ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตายในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะครรภ์แฝดน้ำหรือการตั้งครรภ์แฝด
      - การตรวจร่างกาย ตามระบบต่างๆ
        
        2.3 การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
        
        2.4 การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
        
        2.2 การฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        2.5 มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
        
        2.1 การหดรัดตัวของมดลูก มักคล าได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือ ระดับสะดือ
        
        2.6 ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
        
        2.7 ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
        
        2.8 ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
        
        2.9 อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
        
        2.10 การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ้าเป็น
        
        ได้แก่ CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมิน
        การแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression เป็นต้น
  - - - ให้ออกซิเจน
      - ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บซ่อมแซม
      - ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง หญิงหลังคลอดที่มีเศษรกค้างมักได้รับการรักษาโดยการขูดมดลูกเอาเศษรกออก หรือขูดเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบ
      - บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ปูองกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
      - ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
      - 3.คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - ถ้ามีเลือดออกไม่หยุด แพทย์อาจพิจารณา ตัดมดลูก พยาบาล
        ควรให้กำลังใจและอธิบายให้เข้าใจถึงความจำเป็นในการรักษาเพื่อให้ผู้ปุวยปรับตัวกับสถานการณ์จริง
      - จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด ถ้าความดันเลือดต่ำ ชีพจรเบาเร็ว ควรสังเกตอาการอย่างอื่นที่บ่งชี้ถึงภาวะช็อค
    - - ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี โดยปูองกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอดไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้ทันที
      - ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ได้แก่การหดรัดตัวของมดลูก การสังเกต จำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกจากช่องคลอด และสัญญาณชีพ
    - - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา
      - แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการของการติดเชื้อ มีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
      - แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
      - กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
      - ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืด เมื่อลุกนั่ง
      - แนะน าการคลึงมดลูก
- - - - กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต
      - คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
      - การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนานหรือการคลอดเร็วเกินไป
      - การใช้ยาบางชนิด เช่น การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูกคลายตัวได้ การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin
      - การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำาเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่ Hour – glass contraction
      - Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้ว
      - สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
    - - การมีรกค้าง
      - การมีเศษรกค้าง ปัจจัยเสริม
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก เป็นต้น
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata
    - - ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติโรคเลือดต่างๆ เช่น
        โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
    - - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง
        การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่
        ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
      - การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
      - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอก
        มดลูก เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แผลฉีกขาดที่เกิดที่มดลูก อาจฉีกต่อลงมาที่ปากมดลูกและช่องคลอดได้
  - - - โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
    - - การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขัง
        อยู่ข้างใน
      - เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
      - มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
      - อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็วต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลี ความดันหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
    - - เพื่อหาสาเหตุการตกเลือด
        หลังคลอดจากความผิดปกติ
        
        ได้แก่ Prothrombin time (PT) , Partail thromboplastic time (PTT) , Clotting time , Platelet count
  - - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไข
        และให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ปุวยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
    - - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป
      - ท าคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
      - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
  - - - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ให้สารน้ำาทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดด า เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - 2.4 กรณีท้าตามข้อ 2.1 , 2.2 และ 2.3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ
        
        ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ าเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่าVenus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 -2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ าแก้ไขโดยให้
        พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มี ไฟบริโนเจน 200 – 250 mg.)
        
        ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ปุวย โดยสอดกำ มือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัวตลอดเวลา พร้อมกับโกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด Uterine vessels ให้ตีบลง เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากันร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการท านานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด Prostaglandin
        
        Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ Sulprostone (nalador) ในขนาด0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำ ทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ าทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
      - 2.3 กรณีท้าตามข้อ 2.1 และ 2.2
        
        ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้ การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมด หรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น
      - 2.5 หากทำตามข้อ 2.1 ถึง 2.4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ
        
        ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วให้ตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric เพื่อเก็บมดลูกไว้
      - 2.2 กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ
        และสีค่อนข้างแดงสดให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอดและปากมดลูกได้ชัดเจน
        ตรวจหารอยฉีกขาดบริเวณที่พบได้บ่อยคือ มีการฉีกขาด ต่อจากแผลฝีเย็บและบริเวณด้านข้างของปากมดลูก
        ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
      - 2.1 กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
      - 2.6 ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
        
        การดูแลผู้ป่วย
        
        ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ปุวย
        
        ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        คำานวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ