Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) - Coggle Diagram
ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture)
ความหมาย
"ภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังมดลูก ในขณะตั้งครรภ์หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ ตารางอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และ
เกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างเจ็บครรภ์
ในระหว่างการคลอด โดยไม่รวมการแตกหรือฉีกขาดในการตั้งครรภ์นอกมดลูก เหตุการณ์ทะลุของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์"
อุบัติการณ์
พบได้แตกต่างกันตั้งแต่ 1:100 ถึง 1 : 11,000 ของการคลอด
กลุ่มที่ไม่มีแผลที่มดลูกมาก่อน อุบัติการณ์จะต่ำกว่ากลุ่มที่มีแผลที่ตัวมดลูกอย่างชัดเจน
ลักษณะของมดลูกแตก
มดลูกแบบสมบูรณ์ (Complete rupture)
รอยแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) มดลูกแตกลักษณะ ทารกมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
มดลูกแตกไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture)
รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum คือมีการฉีกขาดของฉันกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น ส่วนชั้น Peritoneum ยังคงปกติดีอยู่
มดลูกปริ (Dehiscence)
ไม่พบอาการอะไรเลย ในไลน์ที่เคยผ่าตัดมดลูก แผลเก่าอาจจะแยกจากกันโดยเยื่อหุ้มรกยังไม่แตก ในระยะคลอดมดลูกปีกอาจกลายเป็นมดลูกแตกได้
ชนิดของมดลูกแตก
การแตกของแผลเป็นที่ตัวมดลูก (Rupture previous uterine scar)
มดลูกแตกจากแผลผ่าตัดพบได้ประมาณร้อยละ 25-55 ส่วนใหญ่มดลูกแต่กับแต่เป็นของการผ่าท้องทำคลอดในการผ่าตัดชนิดคลาสสิกคัล (Classical)
การแตกของมดลูกที่เป็นปกติ
เนื่องจากได้รับการกระทบกระเทือน (Traumatic rupture of the intact uterus) ได้น้อยระหว่างตั้งครรภ์ แต่จากอุบัติเหตุ บาดเจ็บที่บริเวณช่องท้อง ส่วนมากจะพบลอกตัวก่อนกำหนดเท่านั้น แต่อาจพบกันแตกชนิดนี้ในระหว่างการคลอด แม้แต่การกดดันบริเวณยอดมดลูก ทำให้มดลูกแตกได้
การแตกเองของมดลูก (Spontaneous rupture of the intact uterus)
ใช่ได้ยินเสียงรถเก๋งของมดลูกเป็นภาวะที่ค่อนข้างรุนแรง เมียนารายณ์ต่อมารดาและทารกมาก พบได้บ่อยในมารดาตั้งครรภ์หลังอายุมาก ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
สาเหตุ
รอยแผลผ่าตัดเดิม
จากแผลผ่าท้องคลอด เช่น การผ่าตัดเอาเนื้องอกในมดลูกออก ครึ่งหนึ่งของมดลูกแต่เกิดขึ้นในรายที่มีแผลที่ตัวมดลูก
การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
เช่น การทำคลอดด้วยคีม การทำคลอดท่าก้น การหมุนเปลี่ยนผ้าเด็กจากภายใน สู่หัตถการทำร้ายเด็ก
การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง
(Severe abdominal trauma) จากการได้รับอุบัติเหตุ
เคยผ่านการตั้งครรภ์ การคลอดบุตรจำนวนมาก
(Grand multiparty) รายที่เคยคลอดบุตร 7 ครั้งขึ้นไป มีโอกาสเกิดมดลูกแตกสูงกว่ารายที่คลอดบุตรน้อยกว่าถึง 20 เท่า
การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
รกฝังตัวลึกชนิด Placenta percreta หรือ Placenta increta
การคลอดติดขัด (Obstructed labor)
การผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน (Cephalopelvic disproportion), Contracted pelvis, Hydrocephalus ทารกผิดปกติ เช่น ท่าขวาง มีก้อนเนื้องอกขวางอยู่ เช่น เนื้องอกรังไข่มดลูก ครรภ์แฝด
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงเตือนว่า
"มดลูกกำลังจะแตก (Threatened uterine rupture)"
มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (Tetanic uterine contractions) ไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวเหน่าอย่างรุนแรง
กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
กดเจ็บบริเวณเหนือหัวหน่าว โดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก
พบ Bandl's ring หรือ pathological retraction ring
ตรวจภายในช่องคลอดปากมดลูกลอยสูงขึ้น ถูกดึงรั้งขึ้นไป และพบปากมดลูกบวม
อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ
มีเลือดออกทางช่องคลอด
:
อาการแสดงของ "มดลูกแตก (Uterine rupture)"
อาการปวดท้องน้อยจะทุเลาลง รู้สึกเหมือนกับมีการแยกออกของอวัยวะในช่องท้อง
มีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
มีอาการช็อกหรือไม่ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูก แต่ก็มีเลือดออกมากน้อยเพียงใดถ้ามีภาวะ Hypovolemic shock มารดาจะมีอาการ กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อออก ตัวเย็นหายใจไม่สม่ำเสมอ และหมดความรู้สึก
คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และคลำได้ส่วนของมดลูกอยู่ข้างๆทารก
เสียงหัวใจทารกจะเปลี่ยนแปลง หรือหายไปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกที่แตก
ตรวจภายใน พบว่าส่วนนำถอยกลับ ส่วนนำลอยสูงขึ้นตรวจไม่ได้ส่วนนำ อาจคลำพบรอยแตกของมดลูก
คลำได้ก้อนหยุ่นๆ ข้างมดลูกมีเลือดเข้าไปอยู่ขังใน Broad ligament
สวนปัสสาวะอาจได้เลือดปนในปัสสาวะ ถ้ามีการฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ
ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือด น้ำคร่ำและตัวทารก ก่อความระคายเคือง ต่อเยื่อบุช่องท้อง
ผลกระทบต่อมารดา
"
ความรุนแรง
ขึ้นอยู่กับ
ระยะเวลา
ที่ใช้ในการดูแล ตั้งแต่เกิดภาวะมดลูกแตก จนถึงการผ่าตัดรักษา "
อัตราการตายของมารดา จากมดลูกแตกจะเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับการเสียเลือดทั้งก่อนและหลังคลอดและเกิดการติดเชื้อ
ผลกระทบต่อทารก
อัตราการตายปริกำเนิดของทารก จากภาวะมดลูกแตกร้อยละ 50 ถึง 70 เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน
การรักษา
ให้เลือดทดแทนและยาปฏิชีวนะอย่างเต็มที่
ถ้าเลือดออกอีกอาจต้องทำการผ่าตัดเพื่อผูก Bilateral hypogastric arteries หลังการผ่าตัดมดลูกออกแล้ว
การเย็บซ่อมแซมหรือตัดมดลูก
แผลที่เย็บซ่อมแซมอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมดลูกแตกซ้ำ ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปประมาณร้อยละ 20 ดังนั้นถ้าไม่ต้องการมีบุตรและเย็บซ่อมแซม ให้ทำหมันด้วย ซึ่งส่วนใหญ่มักจะตัดมดลูกออก
รายงานกุมารแพทย์ เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก ในกรณีที่ทารกยังมีชีวิตอยู่
การผ่าตัดช่องท้อง (Exploratory laparotomy)
ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตหรือไม่ เพื่อแก้ไข สาเหตุของมดลูกแตก
แก้ไขภาวะช็อค
ให้ Ringer's lactate solution
เตรียมเลือด ให้พร้อม
ให้ออกซิเจน
พยาธิสภาพ
รายที่มดลูกแตกเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนการตั้งครรภ์และการคลอด :arrow_right:กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างยื่นขยายหรือบางมาก :arrow_right:Bundl's ring :arrow_right:ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน :arrow_right:มดลูกจะแตกถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ
มดลูกหดรัดตัวถี่ และรุนแรงในขณะการตั้งครรภ์ เจ็บครรภ์คลอด :arrow_right:กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงให้บางและยืดออก :arrow_right:
การวินิจฉัย
ประวัติ
ปวดท้องเฉียบพลัน
คลื่นไส้ อาเจียน
ช๊อคทั้งๆที่ไม่มีเลือดออกมาทางช่องคลอด
มีประวัติเคยได้รับการผ่าตัดคลอด
คลอดยาก หรือได้รับการเร่งคลอด
การประเมินสภาพ
มีเลือดออกทางช่องท้อง
อัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ำเสมอและหายไป
หายใจไม่สม่ำเสมอ
ชีพจรเบาเร็ว
กระสับกระส่ายกระวนกระวาย
คลำส่วนทารกชัดเจน
สัมผัสหน้าท้องไม่ได้
ปวดท้องรุนแรง
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าพบว่าผิดปกติ
Interval น้อยกว่า 2 นาที
Duration มากกว่า 90 วินาที
Resting period น้อยกว่า 1 นาที และ 30 วินาที
Intensity +4
วัตถุประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัว มีความรู้ในการดูแลตนเองป้องกันมดลูกแตก
เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัว เข้าใจถึงการช่วยเหลือเพื่อป้องกันมดลูกแตก
เพื่อให้มารดาและทารกปลอดภัย จากภาวะเสี่ยงต่อมดลูกแตก
เพื่อให้มานานและครอบครัว ปรับตัว ต่อภาวะซึมเศร้า จากการสูญเสียบุตร
การพยาบาล
หญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดยาก เคยผ่าตัดที่มดลูก และได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการในระยะตั้งครรภ์ ควรแนะนำให้ฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอ และแนะนำให้มาคลอดที่โรงพยาบาล
หญิงตั้งครรภ์ที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ควรแนะนำให้คุมกำเนิด เว้นระยะของการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2 ปี และเมื่อตั้งครรภ์ ควรส่งพบแพทย์เพื่อประเมินอายุครรภ์ เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และถ้าอายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ ส่งพบแพทย์เพื่อคาดคะเนกำหนดคลอด ด้วย Ultrasound และเพื่อนัดหญิงตั้งครรภ์มาคลอด
ในกรณีมีการตั้งครรภ์ผิดปกติ หรือ มีภาวะแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ เช่น เด็กอยู่ท่าขวาง เด็กหัวบาตร การคลอดล่าช้า เคยผ่าตัดที่มดลูก เคยได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการ รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาผ่าตัดทำคลอด
เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัดในรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อมดลูกแตก หรือ ในรายที่มดลูกแตก
ระยะคลอด
เสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตกควรเฝ้าคลอดใกล้ชิด
งดน้ำงดอาหารทางปาก
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก 15 นาที เพื่อประเมินการหดรัดตัวมดลูกแบ่งเป็น 2 ลอน หน้าท้องแข็งตลอดเวลา ผู้คลอดกระสับกระส่าย ปวดท้องมาก แน่น อึดอัด ในท้อง ไม่ได้ยินเสียงหัวใจ ให้รีบรายงานแพทย์
บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทุก 15 นาที
:เมื่อพบว่าผู้คลอดมี อาการนำของมดลูกแตก ควรให้การพยาบาลดังนี้
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมเพื่อรับการผ่าตัดคลอด
บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก 5 นาที
ในรายที่ให้ Oxytocin เร่งคลอดควรหยุดให้ทันที
รีบรายงานแพทย์ทันที
ให้ออกซิเจน 5 LPM แก่ผู้คลอด
เมื่อพบว่าผู้คลอดมีอาการมดลูกแตกแล้ว ควรให้การพยาบาล
รายงานแพทย์ให้ทราบ ทันที
ให้การพยาบาล เพื่อแก้ไขภาวะช็อค ได้แก่
เตรียมผู้คลอดเพื่อรับการผ่าตัด
ให้ออกซิเจน 5 LMP
งดน้ำงดอาหารทางปาก
จัดท่าผู้คลอด"นอนหงายราบศีรษะต่ำ"
รักษาความอบอุ่นของร่างกาย
ให้สารน้ำ Ringer 's lactate solution ทาง หลอดเลือดดำ
ตรวจบันทึกสัญญาณชีพทุก 5-15 นาที
บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 5 นาที
ปลอบโยนและให้กำลังใจผู้คลอด
เจาะเลือดเพื่อหากลุ่มเลือด และขอเลือดเพื่อให้เลือดทดแทนโดยเร็ว
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
ให้การพยาบาล เพื่อประคับประคอง ด้านจิตใจ แก่ผู้คลอด และญาติ ดังนี้
ในกรณีทารกเสียชีวิต ให้การยอมรับ และให้โอกาสมารดา และครอบครัวแสดงอาการโศกเศร้า สูญเสีย และหาก มารดาและครอบครัวต้องการดูแลทารก ควรอนุญาต
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดและญาติ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
อธิบายแนวทาง การรักษาพยาบาลให้ผู้คลอด ไร้ญาติเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวล