Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.2.2 ภาวะตกเลือด ในครึ่งหลังของตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
บทที่ 4.2.2 ภาวะตกเลือด ในครึ่งหลังของตั้งครรภ์
ภาวะรกลอกตัวก่อนกาหนด
สาเหตุ
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ : เป็นสาเหตุที่ชัดเจนและพบบ่อยที่สุด
การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ : เช่น ในครรภ์แฝดน้า (polyhydramnios) ที่ถุงน้าคร่าแตกแล้วน้าคร่าไหลออกมาอย่างรวดเร็ว
แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma)
ผลจากหัตถการของแพทย์ (iatrogenic trauma)
สายสะดือสั้น
การออกแรงกดต่อ inferior vena cava
ความผิดปกติหรือเนื้องอกของมดลูก (myoma uteri)
สารปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง :
การสูบบุหรี่แอลกอฮอล์cocain
จานวนครั้งของการตั้งครรภ์ (parity)
มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกาหนดในครรภ์
ความผิดปกติที่รกเอง
การจำแนกประเภท
Revealed หรือ external hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด
Concealed หรือ internal hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน
Mixed หรือ combined hemorrhage ชนิดนี้พบได้มากที่สุด
พยาธิ
การเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกาหนด เชื่อว่าเกิดได้จากหลายกลไก เช่น เกิดจากมีการฉีกขาดของ เส้นเลือดของรกทาให้เกิดเลือดออกในชั้น deciduas basalis เลือดที่ออกในตอนแรกจะเกิดเป็น decidual hematoma ก้อนเลือดเหล่านี้จะเซาะแทรกเข้าไประหว่างรกและผนังมดลูก ผลที่ตามมาคือ ทาให้มีการ ฉีกขาดของเส้นเลือดเพิ่มมากขึ้น
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง : ในรายที่เป็นน้อยและอาการแสดงไม่แน่นอน แต่ในรายที่เป็นมากจะพบเลือดออกทางช่องคลอด
การตรวจภายใน : คลาไม่พบรก ถุงน้าคร่าตึง ในบางรายเมื่อเจาะถุงน้าคร่าอาจจะพบน้าคร่ามีเลือดปน
การตรวจรกหลังคลอด : จะพบมีเลือดคั่งอยู่ที่หลังรก (retroplacental blood clot)
การตรวจพิเศษอื่น ๆ เช่น การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงนั้น บางรายก็มีประโยชน์น้อย เนื่องจากในกรณีที่ไม่พบเลือดคั่งหลังรก
การรักษา
แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์
ถ้ามีภาวะ consumptive coagulopathy แก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate
ทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย
พยายามป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ heparin, fibrinogen หรือ antifibrinolytic agent ต่าง ๆ
ในรายที่อายุครรภ์น้อย รกมีการลอกตัวเพียงเล็กน้อยและอยู่ในภาวะสงบแล้วตรวจพบทารกปกติ ไม่มี fetal distress อาจให้การรักษาแบบประคับประคอง
ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรคในมารดา
Consumptive coagulopathy
ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
Uteroplacental apoplexy (Couvelaire uterus)
การตกเลือดตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอด
Acute pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome)
เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด
ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรคในทารก
การคลอดก่อนกาหนด (prematurity)
ภาวะ Asphyxia
ทารกตายในครรภ์
ภาวะรกเกาะต่า (Placenta Previa)
แบ่ง
Low – lying placenta (placenta previa type 1) หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบรกยังไม่ถึง internal os
Marginal placenta previa (placenta previa type 2) หมายถึง รกเกาะต่าชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบขอบ internal os พอดี
Partial placenta previa (placenta previa type 3) หมายถึงรกเกาะต่าชนิดที่ขอบรกเกาะที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
Total placenta previa (placenta previa type 4) หมายถึง รกเกาะต่าที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
สาเหตุ
อายุ ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุเกิน 35 ปี พบรกเกาะต่าเพิ่มเป็นร้อยละ 1 และรายที่อายุเกิน 40 ปี มีอุบัติการณ์เพิ่มเป็นร้อยละ 2 เป็นต้น
จานวนครั้งของการคลอด (parity) จานวนครั้งยิ่งมากยิ่งมีโอกาสพบรกเกาะต่าได้มากขึ้น มีรายงานว่าตั้งแต่จานวนครั้งของการคลอด 5 ครั้งขึ้นไป
ปัจจัยที่ทาให้หล่อเลี้ยง decidua เสียไป ซึ่งการที่เลือดมาเลี้ยง decidua น้อยลง จะทาให้รกแผ่กว้างลงมายังผนังมดลูกส่วนล่าง
การผ่าท้องทาคลอดในครรภ์ก่อน
รกแผ่กว้างผิดปกติ เช่น รกขนาดใหญ่ของ erythroblastosis fetalis
การดาเนินโรคทางคลินิก
ในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ผนังมดลูกส่วนล่างจะยืดออกและบางตัวลง (lower segment formation) รกเกาะต่าที่ผนังมดลูกส่วนล่างจะถูกดึงรั้ง และมีการแยกตัวหรือลอกตัวบริเวณขอบรก จึงมีเลือดออกจาก intervillous space ประมาณ 1 ใน 4 ถึง 1 ใน 3 ของการมีเลือดออกครั้งแรกเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ 1 ใน 4 พบระหว่างอายุครรภ์ 30 – 34 สัปดาห์ และที่เหลือพบเลือดออกครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์เป็นต้นไป เลือดออกครั้งแรกจะพบได้เร็วถ้ามีการสร้าง lower segment เกิดขึ้นเร็ว หรือรกเกาะต่าชนิด totalis รกเกาะต่าชนิด totalis อาจพบเลือดออกครั้งแรกตั้งแต่ปลายไตรมาสที่สองหรือช่วงต้นของไตรมาสที่สาม บางรายอาจมีประวัติแท้งคุกคามตั้งแต่ปลายไตรมาสแรกด้วย รกเกาะต่าชนิด partialis, marginalis และชนิด low – lying มักพบเลือดออกครั้งแรกช้ากว่าหรือตอนระยะครรภ์เกือบครบกาหนด และประมาณร้อยละ 10 จะมีภาวะตกเลือดเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
การวินิจฉัย
จากประวัติอาการและอาการแสดง เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ (painless bleeding)
การตรวจหาตาแหน่งรกเกาะโดย
การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แน่นอน
การรักษาภาวะรกเกาะต่า
การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การสังเกตอาการตกเลือด โดย
ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
การรักษาขั้นต่อไป ต้องพิจารณาลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุครรภ์ขนาดและท่าของทารกในครรภ์
พักผ่อนอยู่กับเตียงอย่างเต็มที่
บันทึกสัญญาณชีพ (vital signs)
หลังเฝ้าดูแลอย่างน้อย 12 – 24 ชั่วโมง แล้วไม่พบเลือดออกอีก ให้เริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
หลังเลือดหยุดได้ 2 – 3 วัน จึงส่งตรวจหาตาแหน่งรกเกาะ
ถ้าให้การรักษาตามข้อ 1 หรือระหว่างการรักษาข้อ 2 แล้วพบว่าเลือดออกมาก ให้รักษาแบบ active เพื่อทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรคของภาวะรกเกาะต่า
ในปัจจุบัน อัตราตายของมารดา ลดลงมาก จากร้อยละ 10 เหลือเพียงน้อยกว่าร้อยละ1 เนื่องจากความก้าวหน้าของการบริการโลหิต การผ่าท้องทาคลอด การใช้รักษาแบบประคับประคองหรือเฝ้ารออย่างเอาใจใส่ เป็นหลักสาคัญในการรักษา แต่ก็ยังอาจพบภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด การติดเชื้อหลังคลอด