Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.2.1.2 ภาวะตกเลือด ในครึ่งแรกของตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
บทที่ 4.2.1.2 ภาวะตกเลือด ในครึ่งแรกของตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)
การตั้งครรภ์ที่ไข่ที่ถูกผสมแล้ว (fertilized ovum) หรือตัวอ่อน (blastocyst) ฝังตัวอยู่บริเวณอื่นภายนอกโพรงมดลูก พบได้ประมาณร้อยละ 1-2 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ซึ่งเป็นสาเหตุร้อยละ 9-10 ของการเสียชีวิตที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตถึงร้อยละ 75 ของการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก จึงจัดเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที โดยเกือบร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดที่บริเวณท่อนาไข่ (fallopian tube) โดยส่วนที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ampulla
พยาธิสรีรภาพ
โพรงมดลูกเป็นบริเวณที่เหมาะสมที่สุดสาหรับการฝังตัวและการเจริญเติบโตของตัวอ่อน ซึ่งตามปกติตัวอ่อนเคลื่อนที่ผ่านท่อนาไข่ไปฝังตัวอยู่ในโพรงมดลูกได้ต้องอาศัยการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบร่วมกับการโบกพัดของซีเลีย (ciliary beating) ดังนั้นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสันนิฐานว่าเป็นผลมาจากการอักเสบของท่อนาไข่
ปัจจัยเสี่ยง
เสี่ยงสูง ได้แก่ มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนาไข่หรือผ่าตัดทาหมัน เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกาเนิด และได้รับ diethylstilbestrol
เสี่ยงปานกลาง ได้แก่ ภาวะมีบุตรยากนานเท่ากับหรือมากกว่า 2 ปี มีคู่นอนหลายคน และตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี และความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์อายุมากกว่า 40 ปี
เสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ได้แก่ เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ สวนล้างช่องคลอด และมีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องน้อย อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน อาจเริ่มด้วยปวดแบบตื้อๆ (dull pain) แล้วเปลี่ยนเป็นปวดบิด (colicky pain)
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (irregular vaginal bleeding)
ขาดประจาเดือน (amenorrhea)
ปวดร้าวที่หัวไหล่ (shoulder tip pain)
วิงเวียนศีรษะ (dizziness) เป็นลมหรือหมดสติ (syncope)
อาการของการตั้งครรภ์ เช่น คัดตึงเต้านม
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวิติ
การตรวจร่างกาย การกดเจ็บบริเวณท้องน้อย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจ serum beta human chorionic gonodotropihin (beta-hCG) สูงกว่า 1,500-2,500 mlU/ml
การตรวจพิเศษ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด พบตัวอ่อนมีชีวิตอยู่นอกโพรงมดลูก
แนวทางการรักษา
การรักษาแบบประคับประคองและการเฝ้าสังเกตอาการ ในรายที่การตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้นไม่มีอาการ โดยมีค่า serum beta-hCG น้อยกว่า 1,000 mlU/ml และมีการลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ในเวลา 7 วัน
Methotrexate ในรายที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ยังไม่แตก (rupture ectopic) มีขนาดเล็กกว่า 3.5 เซนติเมตร มีสัญญาณชีพคงที่
การผ่าตัด
การพยาบาล
อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรภาพ
ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
สังเกตอาการเจ็บปวดในช่องท้อง
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะ
เจาะเลือดตรวจหาค่า hemoglobin, hematocrit และหมู่เลือด
ในรายที่มีอาการแสดงของภาวะช็อก จัดให้นอนราบไม่หนุนหมอน ห่มผ้าให้อบอุ่น
Methotrexate อธิบายผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน ใจสั่น ผลต่อการทางานของตับและไต เม็ดเลือดขาวต่า
ในรายที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อม
ให้คาแนะนาเรื่องการวางแผนครอบครัว ในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้วแนะนาให้ทาหมัน ในรายที่ได้รับการรักษาด้วยยา Methotrexate ควรชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือนเพื่อรอให้ยาถูกขับออกจากร่างกายจนหมด
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy หรือ hydatidiform mole)
ชนิด
1) ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงน้าทั้งหมด (complete hydatidiform mole) มีลักษณะเป็นdiploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX เป็นส่วนใหญ่ โดยทั้งหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของบิดา
2) ครรภ์ไข่ปลาอุกที่เป็นถุงน้าบางส่วน (partial หรือ incomplete hydatidiform mole) มีลักษณะเป็น polyploidy mole โดยประมาณร้อยละ 90 เป็น triploid เกิดจาก sperm 2 ตัว ผสมกับovum
พยาธิสรีรภาพ
ครรภ์ไข่ปลาอุกทั้ง partial mole และ complete mole เป็นการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่ในโพรงมดลูกและไม่มีการลุกลามไปที่อื่น โดยชนิด complete mole จะไม่พบตัวอ่อนหรือถุงน้าคร่า ไม่มีการพัฒนาหลอดเลือดไปเลี้ยง chorionic villi จึงไม่พบเส้นเลือดทารกใน villi ทาให้ฝ่อ เสื่อมสลาย และบวมน้า มีลักษณะเป็นกระจุกของถุงน้า คล้ายพวงองุ่น
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่า ครรภ์ไข่ปลาอุกมีความสัมพันธ์กับเศรษฐานะยากจน ขาดสารอาหาร การตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี และอายุมากกว่า 40 ปี ประวัติแท้งเองมากกว่าสองครั้ง ภาวะมีบุตรยากซึ่งมักพบร่วมกับการกระตุ้นให้ไข่ตกด้วยยาclomiphene (Clomid)
อาการและอาการแสดง
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
เม็ดโมลหลุดออกมาทางช่องคลอด
ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
อาการแพ้ท้องรุนแรง
ถุงน้ารังไข่ (theca lutein ovarian cyst)
ครรภ์เป็นพิษ พบในราย complete mole
คอพอกเป็นพิษ ในรายที่ tachycardia, warm skin, tremor
Trophoblastic embolization
(snow stom pattern)
แนวทางการรักษา
1) ทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ส่วนใหญ่ทาโดยการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ (suction curettage) ร่วมกับการให้ oxytocin เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ป้องกันการตกเลือด
2) ติดตามระดับฮอร์โมน hCG เป็นการประเมินการเกิดมะเร็งเนื้อรกที่ได้ผลดี พิจารณาติดตาม
ประเมินระดับฮอร์โมน serum bête-hCG ทุก1-2 สัปดาห์ จนกระทั่งให้ผลลบ หลังจากนั้นตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือน เมื่อพบค่าปกติตรวจทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือนหรือ 1 ปี หากพบค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติอาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
3) ให้คุมกาเนิดอย่างเคร่งครัดอย่างน้อย 1 ปี
การพยาบาล
1) อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับ พยาธิสภาพข
2) ให้การประคับประคองด้านจิตใจ
3) เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและด้านจิตใจในการขูดมดลูก
4) ดูแลการให้สารน้า เลือด และยา
5) ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
6) เก็บเนื่อเยื่อที่ได้จากการขูดมดลูกส่งตรวจและติดตามผล