Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยกระดูกหักในเด็ก, นางสาวไอรดา รักคำ ห้อง 2A เลขที่ 102…

- - - - ในระยะแรกจะมุ่งลดความเจ็บปวด อาจช่วยได้โดยให้ยาลดปวดจัดให้กระดูกที่หักอยู่นิ่งๆ โดยใช้เฝือกดาม ไม้ดาม หรือผ้าพันยืด และพยายามจัดกระดูกให้เข้าที่
      - จัดกระดูกให้เข้าที่และดามกระดูกให้มีแนวกระดูก (alignment)ที่ยอมรับได้จนกระดูกที่หักติดดี
      - ให้กระดูกที่เข้าที่ดีและติดเร็ว
      - ให้อวัยวะนั้นกลับท างานได้เร็วที่สุด
- - - - Pseudoparalysis ขยับข้างที่เป็นได้น้อย ไหล่ตก
      - Crepitus คล้าได้เสียงกรอบแกรบ
      - ปวด บวม ข้างที่เป็น
      - เอียงคอไปด้านที่เจ็บ ยื่นตัวไปข้างหน้า แขนที่ดีประคองข้างที่เจ็บ
    - - ในทารกและเด็กเล็กจะตรึงแขนข้างที่หักให้อยู่นิ่งโดยมัดแขนให้ข้อศอกงอ
        90 องศา ให้ติดกับล าตัว พันนาน 10-14 วัน ระมัดระวังเรื่องการอุ้มเด็ก
      - ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปีอาจใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ ห้อยแขนให้ข้อศอกงอ 90 องศา และพันแขนให้ติดกับล าตัวด้วยผ้ายืดหรือผ้าสำลี คล้องแขนไว้นานประมาณ 2-3 สัปดาห์
- - - - ประเมินลักษณะการบาดเจ็บที่ได้รับโดยการสังเกต คลำดูความสัมพันธ์ของอวัยวะ การเคลื่อนไหวของข้อต่างๆ การยกขึ้น งอหรือเหยียด ตรวจสอบความตึงตัว อาการเกร็งของกล้ามเนื้อ
      - เคลื่อนย้ายเด็กด้วยความระมัดระวัง
      - จัดกระดูกให้อยู่นิ่งตามแผนการรักษา
        
        เข้าเฝือกปูน
        
        1.การจัดเตรียมเด็กก่อนเข้าเฝือก
        
        2.ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6P ได้แก่
        
        Pulselessness ชีพจรเบา,เย็น
        
        Pallor ปลายมือปลายเท้าซีด หรือเขียวคล้ำ
        
        Paresthesia ชา ขาดความรู้สึก
        
        Paralysis เส้นประสาทถูกกด เคลื่อนไหวไม่ได้
        
        Pain มีอาการเจ็บมากกว่าเดิม
        
        Puffiness or Swelling มีอาการบวมมากขึ้น
        
        3.ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง
        
        4.การยกหรือเคลื่อนย้ายเด็ก ต้องระวังเฝือกหัก
        
        5.ระมัดระวังไม่ให้เฝือกเปียกน้้า
        
        6.แนะนำเด็กและญาติในการดูแลเฝือก
        
        การดึงกระดูก (Traction)
        
        การดูแลให้การดึงกระดูกมีประสิทธิภาพตลอด
        
        ดูแลแรงดึงสมดุลเพียงพอกับน้ำหนักผู้ป่วย 1/5 ปอนด์/น้ำหนัก 1 กก.
        
        น้ำหนักที่ใช้ถ่วงแขวนลอยอิสระไม่แตะพื้นหรือข้างเตียงขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของ Traction ควรใช้ผ้าตรึงตัวเด็กให้ถูกกับ position ของ traction นั้นๆ
        
        สังเกตการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
        
        จะต้องไม่เอาน้ำหนักออก หรือถอด traction เองจนกว่าแพทย์สั่ง
        
        รายที่ทำ Skeletal Traction ต้องสังเกตอาการติดเชื้อบริเวณที่เหล็กดึงกระดูก
        
        ชนิดของ Traction ที่ใช้รักษาในเด็ก
        
        Bryant’s traction ในเด็กที่กระดูกต้นขาหัก (fracture shaft of femur ) ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุไม่เกิน 2 ขวบ หรือน้ำหนักไม่เกิน 13 กก.
        
        Over Head traction ใช้ในการรักษากระดูกหักที่ต้นแขน เป็นการเข้า traction ในลักษณะข้อศอกงอ 90 องศา กับล้าตัว ในรายที่ผู้ป่วยแขนหักแล้วมีอาการบวมมากยังไม่สามารถ reduce และ ใส่เฝือกได้
        
        Dunlop’s traction ใช้กับเด็กในรายที่มี Displaced Supracondyla Fracture ที่ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้
        
        Skin traction ใช้ในรายที่มีfacture shaft of femur ในเด็กโต อายุมากกว่า 3 ขวบขึ้นไป traction แบบนี้อาจเกิดปัญหาการกด peroneal nerve ท้าให้เกิด foot drop ได้
        
        Russell’s traction ใช้ในเด็กโตที่มีFracture shaft of femur หรือ fracture บริเวณ supracondyla region of femur การท้า traction ชนิดนี้อาจเกิดปัญหาการผ้า sling ที่คล้องใต้ขาไปกด เส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณใต้เข่าได้
        
        ผ่าตัดทำ open reduction internal fixation (ORIF)
        
        เพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่และอยู่นิ่งโดยใช้โลหะยึดไว้อาจใช้ plate,screw, nail หรือ wire แพทย์จะพิจารณาท้าในรายที่กระดูกหักมาก เกิดอันตรายต่ออวัยวะโดยรอบ
        
        การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
        
        1.ด้านร่างกาย
        
        การเตรียมผิวหนังเฉพาะที่
        
        การดูแลความสะอาดของร่างกายอาบน้ำ แปรงฟัน ในเด็กเล็กอาจใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป การสำรวจว่ามีฟันโยกในเด็ก
        
        การตรวจวัดสัญญาณชีพ
        
        การประเมินอาการของระบบประสาท และหลอดเลือด รวมทั้งการบรรเทาอาการรบกวนอย่างต่อเนื่อง
        
        การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ/ ยา /เซ็นยินยอม /ผล Lab / ผล X-ray
        
        2.ด้านจิตใจ
        
        ผู้ป่วยและญาติให้ค้าแนะน้าเกี่ยวกับการผ่าตัดแก่ผู้ป่วย (เด็กโต)และญาติ เกี่ยวกับ สภาพแวดล้อมภายในห้องผ่าตัด, ขั้นตอนในการผ่าตัดโดยสังเขป, การปฏิบัติตัวภายหลังได้รับยาระงับความรู้สึก, การไออย่างมีประสิทธิภาพ
        
        การพยาบาลผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ผลข้างเคียงของการวางยาชนิด GA การจัดท่านอนให้นอนราบไม่หนุนหมอน สังเกตอาการคลื่นไส้อาเจียน
        
        การประเมินระดับความเจ็บปวดโดยใช้ pain scale ถ้าปวดอาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินปริมาณเลือดที่ออกบริเวณแผลผ่าตัด ถ้ามีเลือดออกมาผิดปกติให้ใช้ผ้าก๊อสหนาๆ ปิดทับพันให้แน่นห้ามดึงของเก่าออก แล้วรีบรายงานแพทย์ในรายที่มีท่อระบาย ถ้าเลือดออกมากกว่า 3 มล./กก/ ชม. หรือ 200 cc /ชั่วโมง แสดงว่ามีภาวะตกเลือดหลังผ่าตัด
        
        ประเมินการไหลเวียนของอวัยวะส่วนปลายด้วยการทดสอบการไหลเวียนเลือด (blanching test) เพื่อตรวจสอบว่าเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย เพียงพอหรือไม่ ปกติไม่ควรนานเกิน 3 วินาทีและ ประเมิน 6 P
        
        จัดท่าเด็กโดยยกส่วนที่ท้าผ่าตัดให้สูงกว่าระดับหัวใจเพื่อลดอาการบวม และปวด
        
        การท้าแผล จะเปิดท้าแผลทุกวันหรือไม่เปิดท้าแผลเลยจนกว่าจะตัดไหมขึ้นกับลักษณะของแผล การตัดไหมมักจะเอาไว้อย่างน้อย 10-14 วัน
  - - - ป้องกันและลดอาการข้อติดแข็งและกล้ามเนื้อลีบกระตุ้นให้เด็กมีการออกกำลังบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ
      - ป้องกันการเกิดแผลกดทับ ด้วยการเปลี่ยนท่าที่เหมาะสมให้เด็กอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
      - ลดอาการท้องผูกด้วยการกระตุ้นให้เด็กมีการเคลื่อนไหว จัดอาหารที่มีกากมาก ดื่มน้ำให้เพียงพอ
      - ช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มที่ด้วยการกระตุ้นให้เด็กหายใจเข้าออกลึกๆแรงหลายๆครั้ง
      - ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง
  - - - ทำความสะอาดบาดแผลก่อนการเข้าเฝือกที่ด้วยการชะล้างสิ่งแปลกปลอมที่อยู่ในบาดแผลออกให้หมด
      - ประเมินลักษณะอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นจาก ลักษณะแผล สิ่งคัดหลั่ง อาการบวมแดง
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้ได้รับประทานอาหารที่จะช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อ
  - - - ประเมินสภาพความต้องการทางด้านจิตใจของเด็กและญาติว่าต้องการช่วยอะไรบ้าง
      - สร้างความมั่นใจและความรู้สึกที่ดีแก่เด็กและญาติที่มีต่อการรักษาพยาบาลและตัวบุคลากร
      - จัดกิจจกรรมหรือเปิดโอกาสให้เด็กและญาติให้มีการระบาย
      - ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาโดยเฉพาะในระยะแรกๆแต่ต้องประเมินอาการเจ็บปวดด้วย
  - - - ประเมินระดับอาการปวดของผู้ป่วย
      - จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง
      - ตรวจดูว่าเฝือกคับหรือskin traction พันแน่นเกินไปหรือไม่
      - ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาโดยเฉพาะในระยะแรกๆ
      - กรณีเด็กได้รับการผ่าตัด อาจมีการรัดโดยสำลีพันเฝือกบริเวณข้อศอกข้อเข่า ควรคลายสำลีพันเฝือกให้ถึงผิวหนังเด็ก
      - ผู้ป่วยที่ได้รับการยึดด้วย Kirschner wire ผ่านผิวหนังออกมาข้างนอกเพื่อสะดวกในการถอด ต้องหมั่นทำแผลจนกว่าจะถึงเวลาที่ถอด
  - - - การดูแลแผลผ่าตัด ควรระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำหรือสกปรก
      - ห้ามผู้ป่วยและญาติแกะแผลหรือเอาเฝือกออกเอง
      - ควรสังเกตอาการผิดปกติที่จ าเป็นต้องมาโรงพยาบาลทันที ได้แก่ เฝือกมีกลิ่นเหม็น, ปลายมือปลายเท้าชา เขียวคล้ำ, มีไข้สูง
      - ควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์เพื่อให้แผลหายดี
      - รักษาสุขภาพ อนามัยให้แข็งแรงอยู่เสมอ และหมั่นออกกำลังกายกล้ามเนื้อและข้อ โดยเฉพาะการกำแบมือบ่อยๆ
- - - - 1.ระยะเริ่มเป็น
        
        เจ็บ ปวด บริเวณนิ้วและบวมอย่างเห็นได้ชัด
        
        นิ้วกางออกจากกัน กระดิกไม่ได้ การบวมทำให้นิ้วแข็ง
        
        สีของนิ้วจะขาวซีดหรือดำคล้ำ แต่นิ้วจะยังอุ่นอยู่
        
        มีอาการชา
      - 2.ระยะที่มีการอักเสบของกล้ามเนื้อ
        
        กล้ามเนื้อบวม ตึง แข็ง และมีสีคล้ำ เนื่องจากมีเลือดปะปนอยู่ ผิวหนังพอลเนื่องจากกล้ามเนื้อมี fascia หุ้มอยู่ จึงทำให้เกิดความอัดดันภายในมาก กล้ามเนื้อจึงถูกทำลายเปลี่ยนสภาพเป็น fibrous tissue และหดตัวทำให้นิ้วหงิกงอ
      - ระยะกล้ามเนื้อหดตัว
        
        การหดตัวเกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อ Pronator และ flexor ของแขน มือ และนิ้ว ทำให้นิ้วและมือหงิกงอ ใช้งานไม่ได้
    - - จัดกระดูกให้เข้าที่โดยเร็วที่สุด
      - อย่างอข้อศอกมากเกินไปขณะใส่เฝือก
      - ใช้ slab ใส่ทางด้านหลังของแขนแล้วพันด้วยผ้าพันธรรมดา การใช้ slab จะทำให้เฝือกขยายตัวได้บ้าง ยังไม่ควรใส่ circular cast
      - แนะนำผู้ป่วยปฏิบัติตัวให้ถูกต้องหลังเข้าเฝือก
        
        ยกบริเวณที่หักให้สูงกว่าระดับหัวใจตลอดเวลา ควรนนอนพัก ยกแขน ให้สูงไว้ประมาณ 2 -3 วัน หรือจนยุบบวม
        
        ถ้ามีอาการบวมมาก และมีอาการเจ็บปวด แสดงว่าเฝือกรัดเส้นโลหิต ทำให้เลือดไหลไม่สะดวก ควรรีบปรึกษาแพทย์
        
        ถ้าเกิดอาการปวด บวม หรือชา จะต้องรีบปรึกษาแพทย์เพื่อตัดเฝือกออกทันที
  - - - มักคลำพบก้อนที่กล้ามเนื้อข้างคอด้านที่เอียง และก้อนจะค่อยๆยุบลงไป การปล่อยให้มีภาวะคอเอียงอยู่นานจะส่งผลให้กระโหลกศีรษะบิดเบี้ยว ไม่สมดุล
    - - ยืดกล้ามเนื้อบริเวณคอที่หดสั้น
        
        การยืดโดยวิธีดัด (passive stretch)
        
        การยืดแบบให้เด็กหันศีรษะเอง (active streth)
        
        การใช้อุปกรณ์พยุง (orthosis)
      - การผ่าตัด
  - - - การเจริญผิดปกติของกระดูกสันหลัง การอัมพาตของกล้ามเนื้อทำให้กระดูกเจริญเติบโตน้อย ไม่เท่ากันทั้งสองข้าง ทำให้ข้อคดงอ ขา ยาวไม่เท่ากัน ทำให้ตัวเอียงและหลังคด กล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องไม่สมดุลกันทั้งสองข้าง
      - รายที่กระดูกสันหลังคดไม่ทราบสาเหตุ หลังจะคดมากขึ้นเรื่อยๆ กระดูกสันหลังแต่ละชิ้นจะเอียงตัวโค้งและมีการหมุนกระดูกซี่โครง ด้านโค้งออก (Convex) จะโป่งนูนไปด้านหลัง สำหรับกระดูกซี่โครงด้านเว้า (Concave) จะเข้ามารวมตัวกันและหมุนไปด้านหน้า ท้าให้ทรวงอกด้านหน้ายื่นออกไป
      - รายที่หลังคดรุนแรง ทำให้ทรวงอกผิดปกติกระทบต่อการทำงานของหัวใจและปอด สมรรถภาพการทำงานอวัยวะทั้งสองลดลง ถ้าไม่ได้รับการรักษาความคดของหลังจะเพิ่มขึ้น และเสียชีวิตเร็วด้วยโรคหัวใจหรือการหายใจล้มเหลว
    - - การซักประวัติ : การผ่าตัด ความพิการของกระดูกสันหลัง
      - การตรวจร่างกาย : สังเกตความพิการ ส่วนสูง น้ำหนักตัวแนวลำตัว
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจพิเศษอื่นๆ
    - - กระดูกสันหลังโค้งไปด้านข้าง กระดูกสะบักสองข้างไม่เท่ากันสะบักไม่อยู่ระดับเดียวกันคือไหล่ข้างหนึ่งสูงกว่าอีกข้าง
      - ทรวงอกเคลื่อนไหวจำกัด มักหายใจตื้น หายใจลึกได้ยาก
      - พบการเลื่อนของกระดูกสันอกจากแนวลำตัว ความจุในทรวงอกสองข้างไม่สมมาตรไม่เท่ากัน
      - กล้ามเนื้อและเอ็นด้านเว้าจะหดสั้นและหนา ส่วนด้านโค้งออกจะฝ่อลีบและบาง
      - ข้อศอกและกระดูกเชิงกรานไม่อยู่ระดับเดียวกัน
    - - เป้าหมายของการรักษา
        
        ป้องกันไม่ให้โรคเป็นมากขึ้น
        
        แก้ไขหรือลดความพิการ
        
        ให้กระดูกสันหลังมีความสมดุลและแข็งแรง
      - แบบอนุรักษ์นิยม (Conservation)
        
        กายภาพบำบัด บริหารร่างกาย
        
        ปัจจุบันการรักษาแบบไม่ผ่าตัดเพื่อที่จะ“หยุด” หรือ “ชะลอ” การคดของกระดูกสันหลังได้นั้นมีอยู่เพียงวิธีเดียวที่ได้ผล คือการ ใส่อุปกรณ์ดัดลำตัว (Brace) ซึ่งข้อบ่งชี้สำหรับการใส่ brace คือ ในเด็กอายุน้อย กว่า 11-12 ขวบ ที่มีมุมประมาณ 25-40 องศา และเพิ่มขึ้นค่อนข้างเร็ว เช่น มากกว่า 5 องศา ภายใน 6 เดือน เป็นต้น จุดประสงค์ของการใส่ brace เพื่อให้ มุมที่วัดได้ตอนเด็กโตเต็มวัยน้อยกว่า 50 องศา
      - การผ่าตัด
        
        มีข้อบ่งชี้เมื่อพบว่า มีมุมการคดของกระดูกสันหลังเกิน 45-50องศา มีการเอียงของลำตัว และมีโอกาสคดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หลักการในการผ่าตัดคือ การจัดกระดูกสันหลังโดยการใช้โลหะดามกระดูกสันหลัง จัดกระดูกสันหลังให้เข้าที่และ เชื่อมข้อกระดูกสันหลังให้ตรง โดยการโรยกระดูกให้เชื่อมกัน
    - - 1.แนะนำการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด
        
        ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษาและการปฏิบัติตนโดยเพื่อให้เกิดความเข้าใจและความคุ้นเคย
        
        บอกผู้ป่วยต้องนอนในหออภิบาลหลังผ่าตัด เพราะต้องดูแลอย่างใกล้ชิดหลังผ่าตัดใหญ่
        
        อธิบายวิธีการพลิกตัวหลังผ่าตัดโดยให้ไหล่และสะโพกพลิกไปพร้อมกัน(Logrolling) พร้อมสาธิตวิธีการเปลี่ยนท่านอน
        
        แนะนำให้รายงานอาการผิดปกติต่างๆที่อาจเกิดหลังผ่าตัด เช่น อาการปวด ชา สูญเสียความรู้สึก เป็นต้น
        
        สอนและสาธิตวิธีการไอ หายใจอย่างมีประสิทธิภาพ การออกกำลังแขนขาและหลัง
        
        แนะนำการใช้หม้อนอน การรับประทานและดื่มบนเตียง การลุกออกจากเตียงและเข้าเตียงโดยให้หลังตรงใช้ท่าตะแคงหรือนอนคว่ำ
        
        บอกผู้ป่วยให้ทราบวิธีการเตรียมความสะอาดร่างกายทั่วไป การโกนขนบริเวณผ่าตัด การงดอาหารและน้ำหลังเที่ยงคืน การสวนอุจจาระเช้าวันผ่าตัด
        
        บอกผู้ป่วยให้ทราบหลังผ่าตัดมีสายน้ าเกลือ สายระบายจากแผลผ่าตัดแผลผ่าตัดจะมี 2 แห่งที่หลังและบริเวณ Iliac Crease
      - 2.ดูแลความไม่สุขสบายจากความปวดหลังผ่าตัดกระดูกสันหลัง โดย สังเกตและประเมินความปวด,เปลี่ยนท่านอนแบบ Logrolling จัดท่าให้นอนสบายโดยนอนราบ หมอนรองใต้เข่า นอนตะแคงใช้หมอนรองใต้ขาบน เพื่อลด ความตึงของกล้ามเนื้อหลัง, ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา ถ้ายาไม่ได้ผลให้ รายงานแพทย์
      - 3.ป้องกันการติดเชื้อที่แผลและเกิดแผลกดทับ โดยประเมินผิวหนังทั่วไปและ บริเวณผ่าตัดว่ามีอาการบวม แดง ชา น้ำเหลืองซึม แผลเปิดหรือไม่, ให้ยาปฏิชีวนะและยาลดไข้ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา และทำแผลตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 4.แนะนำการปฏิบัติตัวในการใส่อุปกรณ์ดัดลำตัว คือ ใส่อุปกรณ์ดัดลำตัว โดยมีเสื้อรองก่อนเพื่อป้องกันการกดทับผิวหนัง ดูแลสกรูหมุดทุกวัน ถ้าหลวมขันให้ แน่นสนิทก่อนใช้ ส่วนที่เป็นหนังความสะอาด โดยใช้ยาขัดไม่ให้ตากแห้ง