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LESIÓN RENAL AGUDA - Coggle Diagram
LESIÓN RENAL AGUDA
Se caracteriza por la acumulación de creatinina, urea, y otros productos de desecho posterior a la disminución abrupta de la función renal
KDIGO
Incremento en creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 h.
Incremento en creatinina sérica ≥1.5 veces el valor basal.
Gasto urinario <0.5 mL/kg en 6 h.
AKIN
Incremento en la creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dL o ≥50% en 48 horas.
Gasto urinario < 0.5 mL/kg/h en 6 horas.
Etiología
Intrarenal
Glomerular
GN rápidamente progresiva (creciente): anti membrana basal glomerular.
Enfermedades por complejo inmune: nefropatía por IgA, postinfecciosa, lupus, crioglobuminemia mixta con GN membrano-proliferativa.
GN pauciinmune:
Vasculitis asociadas a ANCA: granulomatosis con poliangeítis, poliangeíts microscópica, granulomatosis eosinifílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss).
ANCA negativo: proteinuria de rango nefrótico con LRA asociada: nefropatía asociada a VIH
(Glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria).
Otras causas de proteinuria de rango nefrótico que comúnmente se asocian con LRA:
Enfermedad de cambio mínimo con nefritis aguda intersticial/necrosis tubular aguda.
Nefropatía membranosa + GN creciente
Trombosis venosa renal
Mieloma + múltiples patologías diferentes
Cilindro de cadena ligera
nefropatía
Tubulo-intersticial
Nefritis aguda intersticial: medicamentos, infección, enfermedad linfoproliferativa; nefropatía pigmentaria: rabdomiólisis
(mioglobina), hemólisis masiva (hemoglobina); nefropatía cristalina: ácido úrico (lisis tumoral), aciclovir, sulfonamidas, inhibidores de la proteasa (indinavir, azatanavir), metotrexato, etilenglicol, nefropatía aguda por fosfato, nefropatía por oxalato; LRA asociada al mieloma (nefropatía por cilindros).
Necrosis tubular aguda: isquemia (shock, sepsis); inflamatorio (sepsis, quemaduras); medicamentos (manitol, hidroximetilalmidón)
Microvascular
Microangiopatías trombóticas (PTT, SHU, SHUA, CID, SAP, hipertensión maligna, esclerodermia, crisis renal, preeclampsia, síndrome HELLP, inducida por fármacos), émbolos de colesterol.
Vascular
Estenosis de la arterial renal, cross-clamping arteriovenoso.
Posrenal
Ureteral
Obstrucción bilateral (o unilateral con un riñón): litos, malignidad, fibrosis retroperitoneal.
Pelvis renal
Necrosis papilar (AINE), litos.
Salida de vejiga
Hipertrofia prismática benigna, cáncer, estenosis, coágulos sanguíneos
Prerrenal
Hipovolemia
Pérdidas aumentadas (hemorragia, quemaduras, vómitos masivos o diarrea), pobre ingesta oral.
Gasto cardíaco reducido
Falla cardíaca, taponamiento cardíaca, tromboembolismo pulmonar masivo.
Vasomodulación/shunt renal
Medicamentos (AINE, IECA, ARA, ciclosporina, contraste yodado), hipercalcemia, síndrome hepatorenal, síndrome compartimental abdominal.
Vasodilatación sistémica
Sepsis, SIRS, síndrome hepatorenal.
Diagnóstico
Actualmente la medición de la tasa de filtración glomerular es el
gold standard
para enfermedad renal tanto aguda como crónica; sin embargo, en el contexto de una LRA la creatinina, que es el marcador sérico empleado para el cálculo, fluctúa constantemente por lo que las ecuaciones que permiten estimar la TFG no son muy útiles en este contexto.
El valor de la creatinina sérica puede verse alterado por múltiples factores, como enfermedad aguda, sarcopenia y sobrecarga hídrica.
Paraclínicos (dependiente de etiología considerada)
Creatinina
BUN
Electrolitos
Gases arteriales
Examen de sedimento urinario
Biopsia renal
Hemograma completo
Ultrasonografía renal
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Estratificación de LRA según RIFLE, AKIN, KDIGO.
Abordaje/Tratamiento
Monitorización
creatinina y gasto urinario
Evaluar: volumen, hemodinamia
Fluidos intravenosos, diuréticos, soporte hemodinámico (vasopresores).
Albúmina: condiciones en las que se anticipa necesidad grande de LEV como shock séptico, cirrosis, enfermedad hepática en estadío terminal. Evitar en lesión traumática cerebral.
Solución salina isotónica 0.9%: mayor riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica, y por consiguiente posible mayor riesgo de incremento en la resistencia vascular renal, aumento en la actividad de la reina, y disminución de TFG.
Solución salina balanceada: menor mortalidad, TRR y disminución de función renal a los 30 días.
Medicamentos
Descontinuar agentes nefrotóxicos/Ajuste de dosis
Análgesicos (morfina, gabapentina, pregabalina)
AED (lamotrigina)
Antivirales (aciclovir, ganciclovir)
Antifúngicos (fluconzaol)
Antimicrobianos (la mayoría; excepto azitromicina, ceftriaxona, doxiciclina, linezolid, moxifloxacina, rifampicina)
Normoglicemiantes (sulfonilureas, metformina)
Alopurinol
Colchicina
Digoxina
Litio
HBPM
NACOs
Manejo de la presión arterial
Considerar PA premórbida, riesgo/beneficio de aumento de la perfusión renal vs vasoconstricción e hipoperfusión.
¿Diuréticos en pacientes oligúricos?
KDIGO: indicados en sobrecarga hídrica
Nutrición
Se prefiere nutrición enteral
Control glicémico
Optar por control glicémico convencional <180 mg/dL.
LRA severa
Pueden presentar hiperkalemia, acidosis metabólica, sobrecarga hídrica y/o síntomas de uremia.
Terapia de reemplazo renal: acceso vascular, elección de membrana y anticoagulación. Terapia de reemplazo renal continuo y hemodiálisis intermitente.
TRRC: afluente de 20 a 25 mL/kg/h.
HDI: flujo de sangre de 360 ml/min. Evaluar urea y Kt/V.
Se descontinua cuando:
Mejoría adecuada de función renal intrínseca.
El trastorno que precipitó la necesidad de soporte renal ha mejorado.
La TRR ya no es consistente con los objetivos de atención.
Diuréticos para sobrecarga hídrica
Hiperkalemia (K+ >6.5-5.5*)
Gluconato de calcio 1 gr IV, repetir según sea necesario: si hay cambios EGC.
Insulina regular 10 U IV o según peso (y 25-50 gr de glucosa IV).
Agonista beta 2 adrenérgico: albuterol 5-20 mg nebulizado (precaución taquicardia).
Bicarbonato sódico: 50 mEq/50 mL IV (preferido en acidosis metabólica).
Diurético de asa: furosemida 40-60 mg IV.
Poliestirenosulfonato de sodio, 15 g por vía oral / rectal, 1-4 × /d
Tratamiento de acidosis metabólica depende de pH, velocidad de variación y causa subyacente: bicarbonato u otros equivalentes básicos
