Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

แนวคิดหลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและสาธารณภัย - Coggle Diagram

- - - - รถ Ambulance เป็นหลัก
      - ใช้ Aero-medical
      - Coastal ambulance
- - - - CriticalCare เน้นการประคับประคองอาการไม่ให้กลับไปสู่ภาวะคับขัน
    - - Crisiscare เน้นการแก้ไขอาการที่เป็นอันตราย ป้องกันการล้มเหลวของระบในร่างกาย
  - - - Disaster อุบัติเหตุขนาดใหญ่
        
        อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นปกติ เช่น อุบัติเหตุจากการจราจร
- - - - สาธารณภัย
        
        อัคคีภัย
        
        วาตภัย
        
        อุทกภัย
        
        ภัยสาธารณะ
        
        ธรรมชาติ
        
        โรคระบาด โรคติดต่อ
        
        ดินถล่ม
        
        มนุษย์
        
        สารเคมี
        
        รถชน
      - ภัยทางอากาศ
      - การก่อ
        วินาศกรรม
        
        ก่อการร้าย
        
        กราดยิง
  - - - C – Command
      - S – Safety A, B, C (Personal, Scene, Survivors)
      - C – Communication
      - A – Assessment
        
        M : Major incident : เป็นเหตุการณ์สาธารณภัยหรือไม่
        
        E : Exact location : สถานที่เกิดเหตุที่ชัดเจน
        
        T : Type of accident : ประเภทของสาธารณภัย
        
        H : Hazard : มีอันตราย หรือเกิดอันตรายอะไรบ้าง
        
        A : Access : ข้อมูลการเดินทางเข้า-ออกจากที่เกิดเหตุ
        
        N : Number of casualties: จำนวนและความรุนแรงของผู้บาดเจ็บ
        
        E : Emergency service : หน่วยฉุกเฉินไปถึงหรือยัง
      - T – Triage
      - T – Treatment
      - T – Transportation
  - - - I - Incident command
        
        S – Safety and Security
        
        A – Assess Hazards
        
        S – Support
        
        T – Triage/Treatment
        
        E – Evacuation
        
        R – Recovery
        
        D – Detection
    - - มีความรู้และมีประสบการณ์ด้านการพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินและวิกฤต และด้านการรักษาโรคเบื้องต้นได้
      - มีความรู้ด้านสาธารณภัย มีความสามารถในการประเมินสถานการณ์และคาดการณ์ถึงปัญหาสุขภาพและให้การพยาบาลที่เหมาะสมได้
      - มีทักษะในการตัดสินใจที่ดี มีความเป็นผู้นำ และแก้ปัญหาเฉพาะหน้าได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - มีทักษะในการสื่อสาร และการบันทึกข้อมูลต่างๆได้อย่างถูกต้องครบถ้วนชัดเจน
      - มีวุฒิภาวะที่เหมาะสมกับสถานการณ์
- - - - ขั้นตอน Primary Survey และ Resuscitation
        การตรวจประเมินทางเดินหายใจและ C-spine
      - B Breathing การหายใจ
      - C Circulation ระบบไหลเวียนโลหิต
      - D Disability (Neurologic Status)
        ระบบประสาทและสมอง
      - E Exposure (Environๆmental control) การบาดเจ็บอื่นๆ
    - - การประเมิน Airway เพื่อหาอาการ Airway obstruction
      - เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        โดยใช้วิธีการ jaw-thrust Maneuver หรือHead-tilt Chin-liftต้องป้องกันการบาดเจ็บของCervical spine ตลอดเวลา ** ในกรณีผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุไม่ควรใช้Head-tilt Chin-lift
    - - ลิ้นตก อุดตัน
      - เลือดออกในช่องปากและทางเดินหายใจส่วนบน
      - การบวมของ soft tissue ในคอ
      - สิ่งแปลกปลอมฟัน
      - เศษอาหารที่อาเจียน
    - - ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บกระดูกสันหลังส่วนคอ
      - ผู้บาดเจ็บที่ต้องระมัดระวัง Cervical spine injury
        
        ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
        
        ผู้ป่วยที่บ่นปวดคอ
        
        ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวคอได้เอง
        
        ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บศีรษะ การบาดเจ็บคอ
        
        ผู้ป่วยMaxillof
      - การดูแล
        
        ป้องกันการเคลื่อนไหวของ cervical spine
        ประคับประคองไม่ให้มี Hyperextension หรือrotating
        
        ต้องป้องกันการบาดเจ็บของ Spinal cord
        โดยการใส่ Cervical collar หรือใช้หมอนทรายวางที่สองข้างของศีรษะไว้ตลอดเวลา
        
        ถ้าทำหัตถการบางอย่างควรให้ผู้ช่วยทำ Manual in-line immobilization ไว้ตลอด
    - - แพทย์จะพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal intubation) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้น
      - แพทย์ส่วนใหญ่จะใส่ endotracheal ทางปากเป็นอันดับแรกเนื่องจากได้ผลดี ง่ายและสะดวก
      - การใส่ Endotracheal tube มีการเงยหน้าผู้ป่วย อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บและกดทับบริเวณCervical cord ต้องมีคนประคอง Cervical spine ตลอดเวลา (In-line stabilization)
      - การใส่ Endotracheal tube ทางจมูก ข้อดีคือไม่ต้องขยับคอแต่ใส่ยาก
      - การเจาะคอ (Tracheostomy)Tracheostomy ไม่นิยมทำในภาวะฉุกเฉิน เนื่องจากทำได้ช้าและมีภาวะแทรกซ้อนมาก
    - - ปัญหาการหายใจที่พบบ่อย
        
        tension pneumothorax
        
        Flail chest with pulmonary contusion
        
        Open pneumothorax
        
        Hemothorax
        
        วิธีการประเมินปัญหาที่พบบ่อย
        
        ดูแผลที่ทรวงอก
        
        ดูการเคลื่อนไหวของทรวงอก
        
        คลำ การเคาะเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บ และฟัง Breath sound ทั้งสองข้าง
    - - Circulation and Hemorrhage control
        
        ระบบไหลเวียน
        
        ภาวะ Shock
        
        อาการที่พบ
        
        ระบบประสาท
        
        ระดับความรู้สึกตัว ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการซึม เชื่องช้า สับสน บางรายมีอาการเอะอะ และสุดท้ายจะหมดสติ
        
        การตอบสนองของรูม่านตา (pupils), Glasgow coma scale เพื่อประเมินการไหลเวียนเลือดไปสมอง ความผิดปกติของสมอง
        
        ผิวหนัง
        
        ผิวหนังเย็น ชื้น เหงื่อออกมาก cyanosis
        ยกเว้น septic shock ที่ผิวหนังจะอุ่น สีชมพูในระยะแรก
        
        หัวใจและหลอดเลือด
        
        ผู้ป่วยช็อก Systolic BP จะลดลงต่ำกว่า 90 mm.Hg. หรือต่ำกว่าปกติ 50 mm.Hg. ถ้าน้อยกว่า 60-70 mm.Hg. เลือดจะไปเลี้ยงสมองจะลดลงถ้าน้อยกว่า 50 mm.Hg. สมองจะขาดออกซิเจน
        
        Pulse pressure แคบ
        
        ชีพจรเบา เร็ว จากระบบ Sympathetic แต่ระยะท้ายชีพจรจะช้า และไม่สม่ำเสมอ
        
        Capillary filling time จะพบนานกว่า 1-2 วินาที
        
        Central venous pressure เท่ากับ 7-8 cm.H2O (ปกติ 8-12 cm.H2O)
        
        ระบบหายใจ
        
        พบการหายใจเร็ว และไม่สม่ำเสมอ
        จาก Acidosis respiration
        
        ระบบไต
        
        ระยะแรกปัสสาวะจะลดลงเหลือ 30-50 ml./hr. ถ้าเกิดภาวะไตวายปัสสาวะจะออกน้อยกว่า 20 ml./hr.
        
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        ผู้ป่วยจะกระหายน้ำ น้ำลายน้อยลง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน ลำไส้บวม และ ไม่ได้ยิน bowel sound
        
        ภาวะกรดด่างของร่างกาย
        
        ผู้ป่วยจะมีอาการซึม อ่อนเพลีย งุนงง สับสน ไม่รู้สึกตัว หายใจแบบ Kussmaual
        
        ภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
        
        การรักษาภาวะเสียเลือด
        
        ให้สารน้ำและเลือดทดแทนแล้วการหยุดเลือดด้วยวิธีการต่างๆ ควรทำไปพร้อมๆ กัน
        
        บาดแผลภายนอกที่มองเห็นชัดเจน ควรหยุดเลือดโดยวิธี Pressure ด้วยฝ่ามือ พันแผลด้วย Elastic bandage
        
        การเสียเลือดที่มองไม่เห็น แล้วผู้ป่วยเกิดอาการ Shock
        
        ควรหาตำแหน่งที่อาจมีการเสียเลือดเพราะอาจเกิดการเสียเลือดในส่วนต่างๆของร่างกายได้มากกว่า 1 แห่ง
        
        ตำแหน่งการเสียเลือดที่สำคัญ
        
        ช่องอก
        
        การเอกซเรย์ปอด หรือการใส่ท่อระบาย
        
        ช่องท้องรวมทั้ง retroperitonium ทราบได้โดยการทำ Diagnostic peritoneal lavage
        
        อุ้งเชิงกราน เช่นใน Fracture pelvis หรือ Fracture femur
        
        ต้นขาซึ่งเป็นบริเวณที่มีเส้นเลือดขนาดใหญ่ เช่น Fracture femur
        
        สาเหตุที่พบบ่อย
        
        Hypovolemic shock จากการเสียเลือด
        
        การพยาบาลเมื่อผู้ป่วยเสี่ยงเกิดภาวะ Shock หรืออยู่ในภาวะ Shock
        
        ให้น้ำเกลือโดยใช้เข็มขนาดใหญ่เบอร์ 16-18 ให้น้ำเกลืออย่างน้อยสองเส้นขึ้นไปแทงที่แขนทั้งสองข้าง
        
        เก็บเลือดส่งตรวจ Matching และ Grouping ด้วย
        
        ผู้ป่วยมีบาดแผลที่แขนอาจพิจารณาให้น้ำเกลือที่ขาได้
        
        ระยะแรกจะให้ Balanced salt solution Ringer’s lactate , Acetar
        
        ผู้ป่วยที่เสียเลือดมากควรให้เลือดทันทีหรือให้เร็วที่สุด
        
        หากไม่มีเลือดจะให้ Colloid ก่อน เช่น Hydroxyethyl starch เป็นต้น เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดอย่างรวดเร็ว
        
        หากได้เลือดแล้วรีบให้เลือดทันที
        
        แพทย์จะพิจารณาทำ cut down หรือ venesection ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียเลือดมาก
        
        สาเหตุอื่น
        
        Cardiac tamponade
        Neurogenic shock
    - - หลังจากดูแลผู้ป่วย Airway, Breathing, Circulation ที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต (Life threatening injury)
        
        ควรประเมินระบบประสาทเพื่อประเมินการบาดเจ็บของสมองและไขสันหลัง
        
        เริ่มประเมินจากระดับความรู้สึกตัว
        
        แบบประเมินที่ใช้
        
        Glasgow Coma Scale
        
        AVPU Scale ได้แก่ Alert, Voice, Pain, Unresponsive
        
        CPOMR Scale ได้แก่ Level of conscious, pupil, ocular movement, motor, respiration
        
        Revision trauma scale
    - - ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหนัก
        
        ควรถอดเสื้อผ้าเพื่อค้นหาการบาดเจ็บอื่นๆ
        
        อาจใช้กรรไกรในการตัดเสื้อและกางเกงออกเพื่อตรวจร่างกายอย่างถูกต้อง
        
        ขณะตรวจในห้องควรจะอบอุ่น เพื่อป้องกันภาวะ Hypothermia
        
        ขั้นตอนนี้จำเป็นต้องทำการพลิกตะแคงตัวผู้บาดเจ็บแบบท่อนซุง (Log roll)
        
        เมื่อทำการพลิกคะแคงตัวผู้ทำการตรวจร่างกายจะประเมินการได้รับบาดเจ็บของประสาทสันหลังคือการเกิด functional shut down หลังไขสันหลังได้รับบาดเจ็บทันทีและอาจกินเวลาเป็นชั่วโมงหรือบางครั้งอาจยาวนานถึง 48 ชั่วโมง
    - - หัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest)
      - ทางเดินหายใจอุดกั้น (airway obstruction)
      - สถานที่เกิดเหตุไม่ปลอดภัย (scene unsafety)
      - ภาวะคุกคามชีวิตที่ต้องแก้ไขเร่งด่วน (life threatening)
  - - - Airway ภายหลังจากการประเมิน การทำ Definitive airway ในผู้บาดเจ็บที่มีปัญหาการหายใจ สามารถรักษาได้โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ หากใส่ไม่ได้ อาจพิจารณาการใส่ท่อด้วยวิธีการทางศัลยกรรม
      - Breathing ผู้บาดเจ็บทุกรายควรได้รับออกซิเจนเสริมหากไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้บาดเจ็บควรได้รับออกซิเจนผ่านหน้ากาก (reservoir face mask) ติดตามระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด
      - Circulation การห้ามเลือดเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งในผู้บาดเจ็บโดยทำร่วมกับการให้สารน้ำทดแทน มื่อทำการเปิดเส้นเลือดแล้วควรเก็บเลือดส่งตรวจเพื่อช่วยในการประเมินความผิดปกติที่เกิดขึ้น การให้สารน้ำในปริมาณมากอาจไม่ได้ทดแทนการห้ามเลือดได้
    - - ควรเปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่และสั้น 2 เส้น เบอร์ 18,16,14
      - หลีกเลี่ยงแทงเส้นใต้ตำแหน่งของแขนขาที่ได้รับบาดเจ็บ
      - กรณีสงสัยว่ามีเลือดออกในช่องท้อง เลี่ยงให้สารน้ำที่ขา
      - ให้สารน้ำที่เป็น Balance salt solution
      - หากอาการทรุดลง ไม่ตอบสนองพิจารณาการให้เลือดกรุ้ป โอ
      - ไม่ควรให้เลือดร่วมกับ Lactateed Ringer's solution, acetar
      - หลังได้รับสารน้ำหรือเลือดควรประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำ เช่น ชีพจรลดลง ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด อุ่นขึ้น ระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น
    - - ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ
        
        พบได้ตั้งแต่ขณะที่ผู้บาดเจ็บมาถึง หรืออาจเกิดขึ้นภายหลังอย่างรวดเร็ว ซึ่งภาวะอุณหภูมิต่ำอาจมีผลกระทบถึงแก่ชีวิตได้
      - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        ผู้บาดเจ็บทุกรายควรได้รับการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจถ้าพบว่ามีความผิดปกติ
      - การตวงวัดปริมาณปัสสาวะ
        
        เป็นตัวบ่งชี้ที่ดีของปริมาณสาน้ำในร่างกายผู้บาดเจ็บและแสดงให้เห็นแต่เนิ่นๆ การติดตามโดยการใส่สายสวนปัสสาวะ
        
        ข้อยกเว้น
        
        มีเลือดออกจากปลายอวัยวะเพศ
        
        มีรอยช้ำบริเวณขาหนีบหรือฝีเย็บ
        
        มีเลือดคั่งในถุงอัณฑะ
        
        เมื่อตรวจทางทวารหนักคลำไม่พบต่อมลูกหมากในผู้ชาย
        
        กระดูกเชิงกรานแตก
      - การใส่สายสวนกระเพาะ
        
        ลดการโป่งพองของกระเพาะอาหาร ป้องกันการสำลัก และตรวจประเมินเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น
  - - - การซักประวัติ รวม Mechanism of Injury
        
        History
        
        ตัวผู้ป่วยเอง
        
        กรณีที่ผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกตัวอาจต้องสอบถามจาก Prehospital personnel ได้แก่ ผู้เห็นเหตุการณ์ ผู้นำส่ง
        
        ** ควรซักประวัติให้ได้ข้อมูลที่มากที่สุด เพื่อให้ทราบกลไกการบาดเจ็บ และการเปลี่ยนแปลงของอาการผู้ป่วยก่อนมาถึงโรงพยาบาล
        
        ประวัติอื่นๆ เช่น โรคประจำตัว ยาที่รับประทานประจำ ประวัติการผ่าตัด เป็นต้น
        ซึ่งสรุปได้เป็นคำย่อคือ AMPLE ประกอบด้วย
        
        Allergies ประวัติการแพ้ยา สารเคมีหรือวัตถุต่างๆ
        
        Medication ยาที่ใช้ในปัจจุบัน
        
        Past illness/ Pregnancy การเจ็บป่วยในอดีตและการตั้งครรภ์
        
        Last meal เวลาที่รับประทานอาหารครั้งล่าสุด
        
        Event/ Environment related to injury อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้อย่างไร รุนแรงเพียงใด สถานการณ์สิ่งแวดล้อมขณะเกิดเหตุเป็นอย่างไร
      - การตรวจร่างกาย Head to toe และ
      - การตรวจพิเศษต่างๆ เช่น X-ray Laboratory DPL (Diagnostic peritoneal lavage) CT Scan เป็นต้น
      - กลไกการบาดเจ็บ
        เป็นสิ่งที่ทำให้สามารถคาดเดาลักษณะการบาดเจ็บของผู้ป่วยได้ ซึ่งการบาดเจ็บนั้นแบ่งออกเป็น
        
        Blunt trauma ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุจราจร พลัดตกจากที่สูง
        
        Penetrating trauma เกิดจากอาวุธปืน มีด ปัจจัยที่กำหนดชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บอยู่ที่ตำแหน่งของร่างกายที่บาดเจ็บ ซึ่งจะบ่งบอกถึงอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ ชนิดและกระสุนปืนรวมทั้งระยะทางที่ยิง
    - - อาจเกิดภาวะอันตรายบางอย่างที่ตรวจไม่พบใน Primary survey จนทำให้ผู้ป่วยอาการเลวลงในขณะทำ Secondary survey ได้
      - การทำ Secondary survey อาจทำหลังจากผู้ป่วยออกจากห้องผ่าตัดฉุกเฉินแล้ว
    - - Head
        
        ใช้มือคลำให้ทั่วหนังศีรษะ
      - Facial
        
        คลำกระดูกใบหน้าให้ทั่ว
        เพื่อหา deformity ที่อาจบ่งบอก facial fracture
      - Cervical spine and Neck
        
        ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกรายที่มีการบาดเจ็บศีรษะควร
        
        พยาบาลจะใส่ Collar ให้ผู้ป่วยและไม่เคลื่อนไหวคอผู้ป่วยจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่มีการบาดเจ็บของกระดูกคอจากการ X-ray
      - Chest
        
        ตรวจโดยเริ่มจากดู คลำ เคาะ ฟัง
      - Abdomen
        
        ดู คลำ ฟัง เคาะ ควรตรวจประเมินฝีเย็บ ตรวจพบกระดูกซี่โครง 6 ซี่ ตรวจพิเศษโดยการใช้สารทึบแสงหรือ Contrast study
      - Musculoskeletal and
        Peripheral vascular assessment
        
        ประเมินบาดแผล
        
        การหักงอ บวมผิดรูป
        
        ประเมินจุดที่เจ็บ การเคลื่อนไหว
        
        คลำ Crepitus
      - Pelvic fracture
      - Neurological system
        
        motor, sensory
        
        ต้อง Reevaluation ระดับความรู้สึกตัว
        
        pupil size
        
        Glasgow coma score
      - Reevaluation
        
        ควรมีการประเมินร่างกายซ้ำเป็นระยะๆ
        
        เพื่อประเมินหาการบาดเจ็บที่อาจตรวจไม่พบในระยะแรก
        
        เป็นการติดตามการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย