Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) tone - Coggle Diagram

- - - - อาการและอาการแสดง : :!::!:หมดสติ หายใจลำบาก ไม่มีปัสสาวะ :!::!:
- - - - คือ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีรูเปิดของหลอดเลือดบริเวณที่รกลอกตัว ทำให้เลือดออกจำนวนมาก พบ 70% ของผู้ป่วยทั้งหมด
      - สาเหตุของ Tone
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนิ่นนาน หรือการคลอดเร็วเกินไป
        
        มดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ Twin/polyhydra./ทารกตัวโต
        
        การคลอดบุตรหลายครั้งโดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        การใช้ยาบางชนิด เช่น ฮาโลเทน มีฤทธิ์ทำให้มดลูกคลายตัว , Oxytocin ใช้เร่งคลอด หากปริมาณมาก มดลูกออนล้าได้
        
        การคลอดยาก หรือการใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        ภาวะเลือดออกก่อนกำหนด
        
        :recycle: รกเกาะต่ำ ทำให้เกิดแผลบริเวณมดลูกส่วนล่าง
        
        :recycle: รกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้มีเลือดแทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
    - - คือ การตกเลือดที่เกิดจากการฉีกขาด และการบวมเลือดของปากมดลูก ช่องทางคลอด ฝีเย็บ รอบท่อปัสสาวะ
      - สาเหตุของ Trauma
        
        การทำคลอดและช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
        
        การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องคลอดฉีกขาด
        
        การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธีหรือเร็วเกินไป ทำให้เลือดออกมาก
        
        เสียเลือดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย หรือเส้นเลือดดำขอดพอง
        
        ภาวะ CPD ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        มดลูกบางกว่าปกติ จากการตั้งครรภ์ คลอดหลายครั้ง ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก C-S มดลูกฉีกขาดและมีแผลต่อลงมาที่ปากมดลูกและช่องคลอด ทำให้เกิด PPH ได้
    - - คือ การตกเลือดที่เกิดจาก รก และเนื้อเยื่อหุ้มรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - สาเหตุของ Tissue
        
        1.รกค้าง
        
        กรณีรกลอกตัวหมดแล้ว แต่รกทั้งอันยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก ทำให้มีเลือดออกมาก เกิดจากสาเหตุดังนี้ การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ทำคลอดรกไม่ถูกวิธี การให้ก่อนคลอดรก หรือการกระตุ้นมดลูกอย่างรุนแรงก่อนคลอดรก
        
        กรณีรกลอกตัวเป็นบางส่วน ซึ่งเกิดจากการที่รกเกาะลึกหรือเกาะติดแน่น ทำให้มีเลือดออกตลอดเวลา จากบริเวณที่รกลอกตัวไปแล้ว หรือรบมี Infact เป็นบริเวณกว้าง
        
        2.การมีเศษรกค้าง
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก เป็นต้น
        
        ความผิดปกติของรก เช่นรกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึก ร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
    - - คือ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือเสียเลือดก่อนคลอด โรคเลือด เช่น Aplastic anemia, ITP เป็นต้น ได้รับยา Anticoagulant มีประวัติเป็นโรคตับ HELLP Syndrome
  - - - 1.การมีเลือดออก อาจจะเห็นหรือไม่เห็นทางช่องคลอดจะแตกต่างกันดังนี้
        
        มดลูกปลิ้น :point_right: "มีเลือดพุ่งออกมา" ให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก :point_right: " ไม่ปรากฏเลือดไหล" ออกมาให้เห็นภายนอก
        
        การฉีกขาดของหนทางคลอด :point_right: "เลือดเป็นสีแดงสด"
        
        การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย :point_right: "พุ่งแรงตามจังหวะของชีพจรหรือไหล"ไม่หยุดแม้มดลูกจะแข็งตัว
        
        หากเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี :point_right: เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน หยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        หากมีเศษรกค้าง :point_right: ส่วนใหญ่จะเกิดใน Primary PPH ถ้ารกเล็กมากๆ ทำให้เกิด Secondary PPH
      - 2.มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้ กรณีที่มดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดออกจากช่องคลอดมากจะทำให้เกิดการฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - 3.อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็วระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ หมดสติ และถึงแก่ชีวิตได้
    - - ด้วยการตรวจโรคที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือการใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
    - - เพื่อหาสาเหตุการตกเลือดหลังคลอด ได้แก่ Prothrombin time (PT) ,Partail thromboplastin time(PTT) , Clotting time ,Platelet cout
  - - - มีอาการ :point_right: ใจสั่น ซีดลง ชีพจรเบาเร็ว BP drop shock ส่งผลให้ อวัยวะล้มเหลว ได้แก่ ไตวาย หัวใจวาย อาจตายได้
    - - หากเลือดมากจน Anterior pituitary ขาดเลือดไปเลี้ยง :point_right: ทำให้การทำงานของระบบต่อมไร้ท่อบกพร่อง ได้แก่ ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ส่งผลให้เกิดอาการไม่มีน้ำนมหลังคลอด เต้านมเหี่ยว ระดูขาดและขนของอวัยวะเพศร่วง อ่อนเพลีย ขาดความสนใจสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เรียกว่า Sheehan's Syndrome
  - - - ซักประวัติ: เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของ PPH
      - การตรวจร่างกาย
        
        ค้นหาภาวะโลหิตจาง เพื่อให้ธาตุเหล็ก
        
        Keep Hct มากกว่าหรือเท่ากับ 33% (Hb มากกว่าหรือเท่ากับ 11 g/dl)
        
        เตรียมการเพื่อดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวซึ่งเสี่ยงที่จะเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดปฐมภูมิ เช่นสตรีตั้งครรภ์โรคธาลัสซีเมีย, กลุ่ม Rh D negative หรือ IPD เป็นต้น
    - - ดูแลไม่ให้คลอดยาวนาน
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขณะที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจโรคและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ช่วยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin หลังมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวได้ดี
  - - - ยาที่ดีและปลอดภัยในการบริหารยามากที่สุด คือ Oxytocin เพราะสามารถลดความเสี่ยง Primary PPH มาถึงร้อยละ 60 จึงแนะนำให้ใช้เลือก เป็นลำดับแรก
      - สำหรับยาอื่นๆจำเป็นต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง
      - ซึ่งยาที่แนะนำให้ใช้ในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก คือ Oxytocin , Methergin และ Misoprostol (Cytotec)
        
        :<3: ยา Oxytocin
        ให้ทาง IV(Slowly push) IM IV Drip
        ผลข้างเคียง BP drop ,หัวใจเต้นผิดจังหวะ หยุดเต้น ฉีดอย่างรวดเร็ว ,Water intoxication
        
        :<3: ยา Methergin
        0.2 mg ให้ทาง IM หรือ IV(Slowly push)
        ห้ามใช้ใน ผู้ป่วยโรคหัวใจ, ไมเกรน, ความดันโลหิตสูง, PIH
        
        :<3:ยา Cytotec
        800 mcg. SL 800-1000 mcg.Rectal
        ไข้, หนาวสั่น ,ระคายเคือง ,GI
        ใช้ได้กับ ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง หอบหืด ระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจ
        
        :<3: ยา Nalador
        Max : 500 mcg/hr และ น้อยกว่า 1,500 mcg/day , ติดต่อกัน น้อยกว่า 10 ชั่วโมง
        ผลข้างเคียงห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคหอบหืด โรคความดันโลหิตสูง โรคไต ตับ Thyrotoxication มีประวัติสูบบุหรี่ภายใน 2 ปีที่ผ่านมา
    - - คือ การทำคลอดรกโดยไม่รอให้มีอาการแสดงของโรครอบตัว
      - จำเป็นต้องได้รับการเรียนรู้และฝึกฝนก่อนปฏิบัติจริง
      - เสี่ยงต่อการเกิด ชิ้นส่วนรก เยื่อหุ้มเด็กค้าง หรือสายสะดือขาด มดลูกปลิ้น
      - พระราชบัญญัติวิชาชีพพยาบาลยังไม่รองรับให้พยาบาลวิชาชีพทำคลอดรกโดยวิธี Controlled cord traction
    - - ไม่มีหลักฐานทางการแพทย์สรุปอย่างชัดเจนว่าป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดหรือไม่ แต่ยังคงแนะนำให้ทำหัตถการนี้ในเวชปฏิบัติ
      - :red_flag: ขั้นตอนการนวดมดลูกภายหลังคลอด :red_flag:
        
        1.นวดมดลูกบริเวณยอดมนุษย์ผ่านทางหน้าท้องทันทีหลังการคลอดรกจนมดลูกหดรัดตัวดี
        
        2.ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ร้านนวดคลึงมดลูกซ้ำหากตรวจพบว่ามีการหดรัดตัวไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        3.หายใจหยุดการนวดมดลูกต้องมั่นใจว่าการหดรัดตัวของมดลูกอยู่ในเกณฑ์ดีแล้ว
        
        4.ไม่จำเป็นต้องนวดมดลูกตลอดเวลา สร้างความไม่สุขสบายและความเจ็บปวดให้กับผู้ป่วย และสูญเสียบุคลากรโดยไม่จำเป็น
        
        5.หากบอลโลกของเราตัวดีในระยะ 2 ชั่วโมงแรกก็สามารถย้ายมารดาไปยังหอผู้ป่วยหลังคลอดได้
  - - - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5%D/W หรือ 5%D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 - 20 unit โดยเร็ว
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยา Oxytocin 10-20 unit IM/IV เมื่อไหร่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ทารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ตรวจโรคที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็นเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา โดยมีทั้งน้ำเลือดและก้อนให้ปฏิบัติดังนี้
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        :recycle: การดูแลรักษา :recycle:
        
        1.ให้ 5%D/W หรือ 5%D/NSS หรือ Ringer's lactase solution (RLS) 1,000 ml ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือกเตรียมไว้ 2-4 unit
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        2.วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        3.กรณีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด แล้วปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวจหารอยฉีกขาดบริเวณที่พบได้บ่อยคือ มีการฉีกขาด ต่อจากแผลฝีเย็บและบริเวณด้านข้างของปากมดลูก ให้เย็บรอยฉีกขาดเรานั้นจนเลือดหยุด
        
        กรณีทำตามข้อ 1 และ 2 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆให้ตรวจภายในโพรงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบโดยงดเว้นการ ฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ถ้ามีก็พยายามล้วงออกมาให้หมดหรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวนี้ขึ้น แต่ถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
        
        กรณีทำตามข้อ 1 2 3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆจะให้การรักษา ดังนี้
        
        ตรวจ Venous clotting time ,Clot retraction time ,Clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน
        
        ถ้าพบว่า Venous clotting time ก็ 15 นาทีหรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1-2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจน ในเลือดต่ำ
        
        แก้ไขโดยให้ พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryoprecipitate (1 unit มีไฟบริโนเจน 200-250 mg.)
        
        ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ป่วย
        
        โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัวตลอดเวลา
        
        พร้อมกับกลอนงดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด Uterine vessel ให้ตีบลง เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก
        
        กฎระเบียบผนังมดลูกให้เข้าหากันร่วมกับการคลึงมดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา ใช้เวลาประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        กรณีทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุดไหลควรพิจารณาฉีด Prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิดให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง ได้แก่
        
        Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ nalador ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาชีพซ้ำทุก 10 -15 นาที ให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาชีพซ้ำทุก 15-90 นาที และให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
        
        หากทำตามข้อ 1 ถึง 4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่ได้เรื่อยๆ
        
        หากทำตามข้อ 1 ถึง 4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่ได้เรื่อยๆ
        
        กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดหลอดเลือด Internal iliac hypogastric เพื่อเก็บรูปไว้
        
        ดูแลผู้ป่วยหลังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ 24 - 48 ชั่วโมงหลังคลอดโดย ปฏิบัติดังนี้
        
        วัดสัญญาณชีพ ได้แก่ความดันโลหิต การหายใจ และกันระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
        
        ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        คำนวณหา I/O เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        ให้ยา ATB ประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
- - - - มีเลือดออกทางช่องคลอด ถ้าเกิดอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด
      - ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่ 7 - 14 หลังคลอด
      - อาการอื่นๆคล้ายกับการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
  - - - ภาวะซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
      - ภูมิต้านทานโรคต่ำ ติดเชื้อได้ง่าย
      - เกิด Necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (Sheehan's syndrome)
  - - - การซักประวัติ
        
        การซักประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        ประวัติทางสูติศาสตร์ การคลอดเร็ว คลอดยาวนาน ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก สูติศาสตร์หัตถการ ประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รถยังไม่ลอกตัว
        
        ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Amniotic) และทารกตายในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือการตั้งครรภ์แฝด
    - - การหดรัดตัวของมดลูก นุ่ม/ยอดมดลูกสูง
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การบวมเลือดของอวัยวะเพศ
      - การมีรก หรือ เยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - ความสามารถในการเข้าสู่อู่มดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ําคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื่อหุ้มรกที่ปากมดลูก
    - - CBC
      - การตรวจหาหมู่เลือด
      - การตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets ,PT , :PTT , Fibrinogen depression