Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีปัญหาสุขภาพร่วมกับการตั้งค…

- - - - systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg
      - Urine protein 300 mg in 24 hrs
      - Urine protein creatinine index (UPCI) 0.3
      - Or urine dipstick 1+ (1,2)
    - - Preeclampsia-eclampsia
        
        ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
      - Chronic hypertension
        
        มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
      - Chronic hypertension with superimposed
        preeclampsia
        
        Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension
      - Gestational hypertension
        
        ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria และความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
    - - New-onset Hypertension
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHg or Diastolic BP
        (DBP) ≥ 90 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg or Diastolic BP
        (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัดห่างกัน 15นาที
      - New-onset Proteinuria
        
        Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
        
        Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥
        0.3 mg/dL
        
        Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ +2
      - Severe features
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg หรือ Diastolic BP (DBP) ≥ 110
        mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
        
        Thrombocytopenia คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
        
        Impaired liver function
        
        Renal insufficiency
        
        Pulmonary edema
        
        มีอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่
    - - Chronic Hypertension (CHT)
        
        Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension) หรือ
        
        New onset Hypertension before 20
        weeks
        
        ตรวจพบความดันโลหิตสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์
        
        ไม่มี New onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        แนวทางการดูแล
        
        เจาะเลือดเพื่อประเมิน Baseline CBC with platelet, BUN,Cr,AST,ALT,uric acid, urine
        protein 24 hrs
        
        Anti hypertensive agents จะพิจารณาให้ในรายที่วัดความดันโลหิตที่ รพ.ได้ 140/90mmHg
        
        วัดความดันโลหิตที่บ้านทุกวันเฝ้าระวังการเกิดภาวะ Superimposed preeclampsia และการเกิด Preeclampsia with severe feature
        
        พิจารณาให้ Low dose aspirin ตั้งแต่ GA 12 36 wks
        
        ไม่คลอดก่อน 38 wks
      - Pregnancy-induced hypertension without severe features
        
        Gestational hypertension (GHT)
        
        New onset Hypertension late 20 weeks
        
        ไม่มี New onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        ความดันโลหิต ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg
        
        ตรวจพบ proteinuria หรือ end organ
        dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์32สัปดาห์
        
        Preeclampsia without severe features
        
        New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        แนวทางการดูแล
        
        กรณีอายุครรภ์ 37สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด
        
        กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถพิจารณา "Expectant management"
        
        วัด BP 2 times/ wk
        
        CBC c platelet, Liver Function Test, Proteinurea 1 time/ wk
        
        Ultrasound 2-4 wks
        
        EFM every week
        
        Chronic hypertension with superimposed
        preeclampsia without severe features
        
        Chronic hypertension ร่วมกับ New onset
        Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
      - Pregnancy induced hypertension with
        severe features
        
        Gestational hypertension with severe
        range blood pressure
        
        Gestational hypertension ที่มี SBP ≥ 160
        mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)
        
        ไม่มี Severe features
        
        Gestational hypertension with severe
        range blood pressure
        
        Preeclampsia with severe features
        
        New onset Hypertension
        
        New onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี New onset Proteinuria
        
        Chronic hypertension with superimposed
        preeclampsia with severe features
        
        Chronic hypertension ร่วมกับ New onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features
        
        ไม่มี New onset Proteinuria ก็ได้
        
        HELLP syndrome
        
        Hemolysis (H) คือ มีภาวะ Microangiopathic
        hemolysis (MAHA) หรือ LDH > 600 U/L
        
        Elevated liver enzyme (EL) คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit
        
        Low platelet (LP) คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm 3
        
        Eclampsia
        
        New onset tonic clonic , focal or multifocal seizures
        in pregnancy ( ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในไตรมาสสุดท้ายและหลังคลอด 48-72 ชั่วโมง)
        
        ไม่จำเป็นต้องมี New onset Hypertension หรือ New
        onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้
    - - Admit ตลอดการตั้งครรภ์
      - ให้ MgSO 4 นาน 48 ชม.
      - วัดความดันโลหิต และประเมินอาการปวดศีรษะ/ตามัว/จุกลิ้นปี่ ทุก 2-4 ชั่วโมง
      - บันทึก fluid intake/ urine output
      - ติดตาม Lab: CBC c platelet, BUN/Cr, Electrolyte,
        AST/ALT อย่างน้อยสัปดาห์ละสองครั้ง
      - สอนนับลูกดิ้น (Fetal movement count; FMC) และทา Non stress test (NST) วันละครั้ง
    - - bed rest)
      - จัดสภาพแวดล้อมให้สงบ และลดการกระตุ้นผู้ป่วยทั้งจากแสง เสียง สัมผัส
      - วัดความดันโลหิต และ Deep tendon reflex ทุก 1-2ชั่วโมง
      - ประเมิน Headache, visual disturbance, epigastric pain
      - เก็บ Urine Protein 24 ชั่วโมง
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้
      - เตรียมและให้ยาแคลเซียมกลูโคเนททางหลอดเลือดดา
      - ประเมินและเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
      - ดูแลให้ได้รับยาMagnesium sulfate sulfate และติดตาม MgSO 4 level
    - - ดูแลให้ได้รับยาป้องกันภาวะชักคือ Magnesium sulfate และใช้เครื่อง Infusion pump
      - ดูแลความสุขสบายของผู้ป่วย เพื่อบรรเทาอาการร้อนวูบวาบตามร่างกาย
      - ประเมินอาการ magnesium toxicity
      - Monitor intake and output
      - เตรียม 10% Calcium gluconate
      - Monitor magnesium level (Therapeutic serum level 4.8 8.4 mg/dl)
      - Maintain electronic fetal monitoring
    - - จัดท่านอนตะแคง และตะแคงหน้า เพื่อป้องกัน aspiration ใส่ Oropharyngeal airway
      - ให้ออกซิเจนทาง face mask 10 ลิตรต่อนาที
      - Suction กรณีที่มี secretion
      - ดูแลให้ IV fluid ตามแผนการรักษา
      - ให้ยา Magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดา
      - Fetal Heart Rate Monitoring
      - Vital signs signsทุก 15 นาที
      - พิจารณาให้เกิดการคลอดโดยเร็ว
  - - - โรคหัวใจแต่กำเนิด (Congenital heart disease)
        
        ปริมาตรเลือดเกิน (Volume overload) VSD,
        ASD, PDA
        
        แรงดันสูง (Pressure overload)
        Pulmonary stenosis, aortic stenosis
        
        กลุ่มอาการเขียว (cyanosis)
      - โรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic heart
      - โรคหัวใจที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
        Hypertensiveheart disease)
      - โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart
      - กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (Cardiomyopathy)
      - หัวใจเต้นผิดปกติ (Arrthymias)
    - - Class I: Uncompromised
        
        สามารถทำกิจกรรมได้ตามปกติ ไม่มีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจสั่น
      - Class II: Slightly compromised
        
        ทำกิจกรรมตามปกติจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)
      - Class III: Markedly compromised
        
        ทำกิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)
      - Class IV: severe compromised
        
        ไม่สามารถทำ physical activity ใด ๆ แม้ขณะพักก็จะมีอาการหอบเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก ได้
    - - การวินิจฉัยโรคยากขึ้น
      - Cardiac out put
        เพิ่มขึ้น 30-50%
      - Heart rate
        เพิ่มขึ้น 10-20 ครั้ง/นาที
      - Blood volume
        เพิ่มขึ้น
      - Stroke volomevolome
        เพิ่มขึ้นทำห้ end diastolic เพิ่มขึ้น
      - Vascular and cardiac pressure
    - - แท้งบุตร เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน
      - คลอดก่อนกำหนด
      - ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - ทารกตายในครรภ์
      - ทำให้คลอดง่ายและเร็วเนื่องจากทารกตัวเล็ก
      - ทำรกเกิดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดในกรณีมารดาเป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด
    - - ยารักษาหัวใจล้มเหลว
        
        Digoxin
        
        Hydralazine
        
        ยาห้ามเบต้า (beta-blocker) เช่น labetlol
      - ยารักษาอาการหัวใจเต้นผิดปกติ Digoxin
        
        quinidine ใช้ในการรักษา atrial และventricular tachycardia
      - ยารักษาลิ่มเลือดอุดตัน
        
        unfractionated heparin (UFH)
        
        (UFH), low molecular weight heparin
        (LMWH)
        
        warfarin
    - - แนะนำให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่ทราบว่าตั้งครรภ์
      - นัดตรวจครรภ์ ช่วง 28 Wks. นัดทุก 2 wk หลังจากนั้นนัดทุก 1 Wks
      - ประเมิน Functional class ทุกครั้ง
      - แนะนำให้นอนพักมากกว่า 10 ชม.
      - ควบคุมน้าหนักไม่เกิน 10 กก.
      - แนะนำให้หยุดสูบบุหรี่หรือ สุรา
      - ระมัดระวังการติดเชื้อ
    - - อธิบายถึงภาวะเสี่ยง
      - การทำแท้งเพื่อการรักษา
- - - - homozygous α thalassemia 1 , α-thal 1 / α-
        thal 1 , hemoglobin Bart,s hydrops fetalis
      - hemoglobin H/ Constant Spring, α-thal 1 /
        Hb Constant Spring
      - hemoglobin H; Hb H, α-thal 1 / α-thal 2
      - homozygous hemoglobin Constant Spring
    - - homozygous βo-thalassemia
      - βo-thalassemia/hemoglobin E
      - homozygous hemoglobin E; HbE / Hb
    - - Thalassemia major (Transfusion
        dependent thalassemia: TDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้เลือดเป็นประจำ
      - Thalassemia intermedia (Non-transfusion dependent thalassemia: NTDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง
    - - การตรวจคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก
      - การตรวจComplete blood count: CBC
      - การตรวจค่าดัชนีเม็ดเลือดแดง (red blood cell indices)
      - OFT (osmotic fragility test) เป็นการทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง
      - DCIP (dichlorophenol indophenol precipitation
        test) เป็นสารละลายที่สามารถออกซิไดซ์ฮีโมโกลบิน
      - การทดสอบโดยวิธีมาตรฐาน มีวิธีที่นิยมใช้คือ
        
        การตรวจวิเคราะห์ชนิดและปริมาณฮีโมโกลบิน HbA 2 (hemoglobin typing & quantitation)
        
        การตรวจ PCR เพื่อยืนยันการเป็นพาหะของ α thalassemia 1 และ β thalassemia
      - การวินิจฉัยทารกก่อนคลอดในรายที่คู่สมรสเสี่ยงต่อการเกิดโรค
        
        การตัดชิ้นเนื้อรก (chorionic villous sampling; CVS)
        
        การเจาะเลือดสายสะดือทารก (cordocentesis)
        
        การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Doppler ultrasound)
        
        การเจาะน้ำคร่ำ
    - - ผลต่อมารดา
        
        Pre eclampsia
        
        ตกเลือด
        
        ติดเชื้อ
        
        โรคหัวใจ
      - ผลต่อทารก
        
        Fetal distress
        
        IUGR
        
        Preterm
        
        ตายปริกำเนิด
    - - แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและกรด โฟลิกมาก
      - ควรให้ยาเม็ด Folic acid ( 5 mg) วันละครึ่ง-1เม็ด
      - รักษาความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ในทารกที่เป็น hydrops fetalis
      - ควรให้เลือดทุกรายในรูปเม็ดเลือดแดงเข้มข้น (Pack red cell) ไม่ควรเกิน 1 unit เนื่องจาก 1 unit มีเหล็กประมาณ 200-250 mg
      - ให้ยาจับธาตุเหล็ก ยาที่ใช้คือ desferrioxamine desferal ) ฉีดทางใต้ผิวหนังหรือหลอดเลือดดา 50-60มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ระยะเวลาฉีดวันละ 8-12ชั่วโมง และ 5-7วัน/สัปดาห์
      - การตัดม้าม
    - - ก่อนตั้งครรภ์
        
        ให้คำปรึกษาด้านพันธุกรรม แก่รายที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็น thalassemia
      - ระยะตั้งครรภ์
        
        ดูแลในคลินิกเสี่ยงสูง
        
        แนะนำการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        แนะนำมารดารับประทานอาหารที่มีประโยชน์
        
        แนะนำการประเมินเด็กดิ้นของทารกในครรภ์
        
        ป้องกันการติดเชื้อ
        
        การให้ธาตุเหล็ก/ Folic acid
        
        ยุติการตั้งครรภ์
      - ระยะคลอด
        
        นอนพักบนเตียงในท่านอนศีรษะสูง
        
        ดูแลการได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
        
        ตรวจประเมินสัญญาณชีพ
        
        ประเมินสภาพทารกในครรภ์
        
        ดูแลการบรรเทาความเจ็บปวด
  - - - Hb < 10 gm/dl, Hct < 30
      - WHO : Hb < 11 gm/dl
      - CDC : Hb < 11 gm/dl in first trimester
        Hb < 10.5 gm/dl in second trimester
      - การลดลงอย่างผิดปกติของ Hb จากการสร้างหรือทำลาย
    - - ภาวะเสมือนโลหิตจาง
      - โลหิตจางจากการสร้างลดลง
      - โลหิตจางจากการเพิ่มทาลาย
    - - เพิ่มโอกาสการแท้งและการคลอดก่อนกาหนดมากน้อยแล้วแต่ความรุนแรงของโรค
      - มีโอกาสติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอดสูงกว่าปกติ
      - เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายสูงขึ้น
      - ทารกตายในครรภ์
      - ทารกน้ำหนักน้อย เพิ่มอัตราตายปริกำเนิด
    - - แบ่งเป็น 3 ระยะ
        
        Iron stores depletion
        
        Iron deficiency erythropoiesis
        
        Iron deficiency anemia
      - การวินิฉัย
        
        ประวัติ ที่บ่งบอกได้ถึงความรุนแรงของโรค
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        Screening of anemia: CBC (Hb, Hct , MCV)
        Diagnosis of IDA
      - การป้องกัน
        
        แนะนาให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการเสริมธาตุเหล็ก 60 mg ทุกวัน ตลอดการตั้งครรภ์
        
        ส่งเสริมการบริโภคอาหารที่อุดมด้วยธาตุเหล็ก
      - การรักษา
        
        ให้รับประทานธาตุเหล็กขนาดรักษาคือวันละ 200 มิลลิกรัม
        
        ให้ธาตุเหล็กผ่านทางหลอดเลือดดำ
        
        การให้เลือด การให้ Packed red cell หรือ Whole
        blood