Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การตรวจรก การตรวจการฉีกขาดช่องทางคลอด การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก - Coggle…
การตรวจรก การตรวจการฉีกขาดช่องทางคลอด การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
การตรวจรก
ลักษณะของรก รกมีลักษณะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี รกที่ครบกำหนดจะมีความกว้างประมาณ 15 - 20 ซม. และมีความหนาประมาณ 2 - 3 ซม. มีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/6 - 1/5 ของน้ำหนักตัวทารก รกมี 2 ด้าน
รกด้านมารดา(maternal surface) คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูก มีสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ ปก คลุมด้วย Decidua บาง ๆ ซึ่งลอกติดออกมาพร้อมกับรกและมองเห็นเป็นแผ่นเดียวกัน Decidua ฉีกขาดได้ง่าย บางครั้งรกที่คลอดออกมาทางด้านมารดามองเห็นเป็นก้อน ๆ แต่ละก้อนเรียกว่า Cotyledon และปกติจะมีประมาณ 15 - 20 cotyledons ซึ่ง cotyledon เหล่านี้แยกจากกันโดยร่องที่เรียกว่า Placental sulcus ซึ่งเกิดขึ้นจากการ ฉีกขาดของแผ่น decidua ที่แทรกอยู่ เพราะบริเวณนี้ในครรภ์มารดาจะมีส่วนของ decidua ยื่นแทรกเข้าไป แต่ไม่ตลอด ความลึกของ intervillous space เราเรียกว่า decidual septum ซึ่งจะแบ่งขอบเขตของ intervillous space แต่ละช่องที่แต่ละ cotyledon ของรกจุ่มอยู่ในเลือดมารดา เมื่อ decidual septum ฉีก ขาดไปก็จะเห็น placental sulcus ที่บริเวณ sulcus นี้จะเห็นเนื้อ chorionic villi ส่วนที่ไม่มี decidua ปก คลุม มีสีแดงคล้ำกว่าบนผิวของ cotyledon ที่มีส่วนของ decidua คลุมอยู่
รกด้านเด็ก(fetal surface) มีสีเทาอ่อนและเป็นมันเนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ ด้าน นี้มีสายสะดือติดอยู่ด้วย ซึ่งปกติติดอยู่ตรงกลาง chorionic plate หรือค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง เมื่อลอก amnion ออกไป ซึ่งจะลอกไปได้จนถึงตำแหน่งที่สายสะดือติดอยู่จนมองเห็น chorionic plate มีลักษณะ เรียบและมีสีเทา และเห็นเส้นเลือดเป็นเส้นนูนแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี แต่จะไป สิ้นสุดที่ประมาณ 1 - 2 ซม. ห่างจากขอบรกที่ขอบของ Chorionic plate อาจเห็นเป็นวงสีขาวโดยรอบซึ่ง เป็นบริเวณที่ขอบของ Decidua vera มาเชื่อมกับ Decidua capsularis เรียกว่า Closing ring of wrinker waldeyer
เยื่อหุ้มทารก (Fetal Membranes) เยื่อที่ห่อหุ้มทารกในครรภ์มี 2 ชั้น
ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก เป็นผืนเดียวจากขอบรกมีความหนา เพราะมี Decidua ลอกติดออกมาด้วย ได้แก่ Decidua capsularis และ Decidua vera ทำให้มองเห็น Chorion มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างในโพรงมดลูก ในการตรวจรกต้องตรวจ ชั้น Chorion นี้อย่างละเอียด การฉีกขาดแหว่งหายไปอาจจากส่วนของรกที่เจริญผิดปกติหลงเหลืออยู่ในโพรง มดลูก
ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นใน เป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ า ไว้ติดอยู่กับรกด้านเด็ก หรือด้าน Chorionic plate สามารถลอก Amnion แยกออกจาก chorion ได้ โดยตลอด และลอกออกจาก Chorionic plate ได้จนถึงที่เกาะของสายสะดือ เพราะต่อจากนี้ Amnion จะ ไปห่อหุ้มเป็นผนังของสายสะดือ เยื่อชั้น Amnion นี้มีลักษณะเป็นมัน มี สีขาวขุ่นและเหนียวมาก แต่ บางและใสกว่าชั้น chorion มาก และมักไม่มีการฉีกขาดหลุดค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เพราะไม่ติดต่อกับ ผนังมดลูกโดยตรง ความสำคัญทางด้านคลินิกและอันตรายต่อมารดาก็มีน้อยกว่าเมื่อมีการฉีกขาดหลุดค้างของ เยื่อหุ้มทารกชั้น chorion อยู่ภายในโพรงมดลูก ปกติภายหลังที่รกคลอดออกมาแล้วจะเห็นมีรอยฉีกขาดในรู กลมบนเยื่อหุ้มทารกทั้งสอง ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ทารกผ่านออกมา และโดยทั่วไปแล้วจะอยู่ห่างจากขอบรกที่ใกล้ ที่สุดไม่น้อยกว่า 7.0 ซม. ถ้ามีระยะสั้นกว่านี้แสดงว่ารกเกาะต่ำ
สายสะดือ (Umbilical cord)
ปกติสายสะดือจะมีความยาวประมาณ 35 - 100 ซม. หรือโดย เฉลี่ย 50 ซม. บิดเป็นเกลียว ทำให้สายสะดือไม่หักพับ ถ้ามีการงอของสายสะดือเกิดขึ้น อันจะเป็นการท า ให้ทารกขาดเลือดไปหล่อเลี้ยงและเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ จะมองเห็นเส้นเลือดบนสายสะดือ ซึ่งโดยทั่วไปจะมี 3 เส้น คือ Vein 1 เส้น และ Artery 2 เส้น Umbilical vein จะเห็นได้ชัดเจน เพราะมีขนาดใหญ่ กว่าและมองเห็นสีคล้ำกว่าจากการที่เลือดมาคั่ง Umbilical vein นี้จะนำเลือดดีเข้าสู่ตัวทารก ในรายที่ต้องการฉีดยาเข้าเส้นเลือดในทารกเกิดใหม่ หรือในรายที่จะทำการถ่ายเลือด (blood exchange) จะฉีดเข้า ทาง Umbilical vein ส่วน Umbilical artery อีก 2 เส้นนั้นมีขนาดเล็กกว่าและมองเห็นไม่ชัดเจนบน สายสะดืออาจเห็น Wharton jelly หนาขึ้นเป็นปม เรียกว่า False jelly knot หรือเห็น Varicose ของ Umbilical vein ขดเป็นกระจุกเป็นปม เรียกว่า False vascular knot สำหรับ True knot ซึ่งหมายถึง สายสะดือผูกกันเป็นปม เหมือนผูกเชือก อันเกิดจากทารกมีการเคลื่อนไหวในครรภ์ ทำให้ตัวลอดสายสะดือไป มาจนผูกเป็นปมในรายที่สายสะดือยาวมาก ๆ แต่ก็พบได้น้อย และถ้าเกิดขึ้นทารกมักจะตายในครรภ์จากการ ที่เลือดไปหล่อเลี้ยงไม่สะดวกและไม่เพียงพอ
ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก ปกติสายสะดือเกาะบน Chorionic plate แบ่งได้เป็น 3 แบบ
Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก ทำให้มองดูเหมือนแรกเกิด รกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate
การตรวจการฉีกขาดช่องทางคลอด
Second degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อของ Perineal body แต่ไม่ถึง anal sphincter
Third degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก (Anal sphincter) บางครั้งถึง ผนังหน้าของทวารหนัก (Rectal mucosa) ซึ่งเรียกว่า Complete tear หรือ Fourth degree บางครั้งการฉีกขาดอาจเกิดขึ้นบริเวณ labia, clitoris และรอบๆ urethra อาจเป็นรอยถลอกหรือลึกพอที่จะทำให้เกิดการเสียเลือดได้
First degree tear เป็นการฉีกขาดบริเวณ Fourchette ผิวหนังบริเวณด้านหน้าของฝีเย็บ เยื่อบุ ช่องคลอดเท่านั้น แต่ Fascia และกล้ามเนื้อของ Perineal body ไม่มีการฉีกขาด
การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
การประเมินโดยใช้ฝ่ามือคลำทางหน้าท้องให้วางฝ่ามือบริเวณยอด มดลูก โดยใช้เฉพาะส่วนของปลายนิ้วมือ (fingertips) เพราะเป็นส่วนที่ สามารถรับความรู้สึกของการหดรัดตัวของมดลูกได้ดีกว่าส่วนอื่นๆ รวมทั้งไม่ ต้องสัมผัสส่วนหน้าท้องของผู้คลอดมาก เพราะสัมผัสหน้าท้องอาจทำให้ผู้ คลอดรู้สึกรำคาญและเจ็บปวดได้ ฝ่ามือจะรับความรู้สึกว่ามดลูกมีการหดรัด ตัวก็ต่อเมื่อมีแรงดันในโพรงมดลูกสูงตั้งแต่ 15 – 25 มิลลิเมตรปรอทขึ้น ไป ในขณะที่วางฝ่ามือไว้ที่หน้าท้องให้ดูนาฬิกาไปพร้อมๆกันเพื่อจับเวลาโดย เริ่มจับเวลาตั้งแต่มดลูกเริ่มหดรัดตัวไปจนกระทั่งถึงระยะมดลูกคลายตัว (ในทางปฏิบัติ จะจับเวลาถึงระยะที่มดลูกเริ่มคลายตัว
การประเมินโดยใช้เครื่องมืออีเล็กโทรนิค แบ่งเป็น 2 ชนิด
ชนิดบันทึกจากภายนอก External (indirect) monitoring
ข้อดี
ถุงน้ำคร่ำไม่จำเป็นต้อง แตก และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ วิธีใช้หัว ตรวจแบบ Doppler เพื่อตรวจ FHR การเคลื่อนไหว อื่นๆของมารดาและทารก จึงมี ผลกระทบต่อค่าความ แปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทารก
ข้อเสีย
การหดรัดตัวของมดลูก เป็นการวัดความตึงตัวของผนังมดลูกผ่านทาง หน้า ท้อง ไม่ได้วัดที่ความดันภายในโพรงมดลูกอย่าง แท้จริง ทำให้มีความคลาดเคลื่อนได้ สูงรวมทั้ง สัญญาณอาจขาดหายได้เมื่อมีการขยับตัวของมารดา และทารก
เป็นการวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ โดย การใช้หัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงวาง บริเวณตำแหน่งของหัวใจทารกที่หน้าท้องสตรี ตั้งครรภ์เครื่องมือจะแปลสัญญาณ Doppler เป็น ความถี่ของการเคลื่อนไหวของลิ้นหัวใจ ทารกในครรภ์ ในขณะที่มีการบีบรัดตัวของ atrium และ ventricle เครื่องจะคำนวณ อัตราการเต้นของหัวใจทารกใน ครรภ์ โดยใช้ค่าเฉลี่ยเพื่อให้เกิดความผิดพลาดน้อย ที่สุด วิธีคำนวณเช่นนี้เรียกว่า autocorrelationโดย วิธีนี้จะทำให้เกิดรูปแบบการเต้นของหัวใจ ทารก ใกล้เคียงกับการตรวจด้วย fetal electrocardiogram (ECG)
ชนิดบันทึกจากภายใน (internal monitoring)
ข้อดี
สามารถวัดความ แปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทารกและ ความดันภายในโพรง มดลูกได้อย่างแม่นยำรวมทั้ง สัญญาณไม่ขาดหายไป เมื่อมีการขยับตัวของมารดา
ข้อเสีย
เพิ่มความเสี่ยงต่อการ ติดเชื้อในน้ำคร่ำและไม่เหมาะสมในรายที่มารดา เป็น พาหะ ของ group B streptococcus และ มารดาติดเชื้อ HIV
เป็นการตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกใน ครรภ์โดยการใช้ bipolar spiral electrode สอดผ่านช่องคลอดเข้าไปทางปากมดลูก และแทงบริเวณ ศีรษะทารก ในขณะเดียวกันก็ใช้ electrode อีกตัวหนึ่งวางบนหน้าขาของสตรี ตั้งครรภ์เพื่อกำจัด คลื่นไฟฟ้าที่อาจมารบกวนได้ electrode ที่อยู่ภายในจะเป็นตัววัดคลื่นหัวใจของทารกในครรภ์และ คำนวณอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกในครรภ์โดยใช้ระยะห่างระหว่าง R-wave สัญญาณที่ได้จะชัดเจน มากและให้ความแม่นยำใน การวัด baseline และ beat-to-beat variability สูง สัญญาณที่มา รบกวนจะน้อยมากและต้องการ autocorrelation น้อยมาก ในการใช้เครื่องมือติด ผิวหนังทารกเพื่อวัด FHR จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) และวัดการหดรัดตัวของมดลูก โดยสอด เครื่องมือผ่านเข้าไปในโพรง มดลูก เพื่อวัดการ เปลี่ยนแปลงความดันในโพรงมดลูกโดยตรง