Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ …
บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
Biochemical Assessment
Amniocentesis
คือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ
วิธีการเจาะ
ทำเมื่อ
อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง
และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ
ภาวะแทรกซ้อน
กลุ่มเลือด Rh negative มารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเม็ดเลือดแดง ทำได้โดยการฉีด Anti-D immunoglobulin
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย
คำแนะนำหลังการเจาะ
มาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้
-ปวดเกร็งหน้าท้องมาก
-ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
-มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
พักหลังจากการเจาะ1 วัน ควรงดการออกแรง และงดการ
ร่วมเพศ อีก 4-5 วัน
บทบาทของพยาบาล
1.ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
2.จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
3.ภายหลังเจาะให้นอนหงาย
4.ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1ชั่วโมง
5.วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
Amniotic fluid analysis ดูความสมบูรณ์ของปอด วิธีที่นิยมทำ 3 วิธี
2.1 ดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
(Amniotic fluid clear, Thin meconium, Thik Meconium)
2.2 การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
เพื่อดู lung maturity เนื่องจากสาร
lecithin
ทำหน้าที่เป็น
surfactant คลุมบริเวณ alveoli
ส่วน
sphingomyelin
เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง
30 สัปดาห์
หลังจากนั้น sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่
lecithin จะเพิ่มขึ้น
ถ้าขาดสาร surfactant นี้จะทำให้เกิด RDS พบในทารกที่คลอดก่อนกำหนด
ค่าปกติของ L/S rotio
26 สัปดาห์
แรกของการตั้งครรภ์ ค่า
S > L
อายุครรภ์
26-34 สัปดาห์
ค่า L / S ratio =
1:1
อายุครรภ์
34-36 สัปดาห์
ค่า L จะเพิ่มขึ้น แต่ S จะลดลงเล็ก ratio =
2:1
- L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิดRDS ต่ำ
2.3 Shake Test เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยใช้หลักการของความสามารถใน
การคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant)
วิธีการทำ
ใช้หลอด
5 หลอด
ใส่น้ำคร่ำจำนวน
1 cc , 0.75 cc ,0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc
ตามลำดับแล้วเติม normal saline Solution ใน
หลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5 ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc
ทุกหลอดแล้วเติม Ethanol 95 % ทุกหลอด
เขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
การแปลผล
ถ้ามีฟองอากาศ 3 หลอดแรกแสดงผลบวก
ปอดของทารกเจริญเต็มที่
ถ้ามีฟองอากาศ 2 หลอดแรก แสดงผล
intermediate ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย แสดงว่าได้
ผลลบ ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป
Alpha fetoprotein (AFP) เป็นการตรวจเลือดมารดาดูค่าโปรตีนที่สร้างมาจากรก (ระยะเวลาในการตรวจ16-18 wks.)
ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM
(Multiple of median)
ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural tube เช่น
Turner Syndrome
มีโครโมโซม X เพียงตัวเดียว
ลักษณะเฉพาะ คือ มีรูปร่างเตี้ย คอมีพังผืด และปลายแขนกางออก
anencephaly (ภาวะกะโหลกศีรษะไม่ปิด)
ความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง (spina bifida)
Myelomeningocele
ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
Fetoscopy การส่องกล้องดูทารกในครรภ์หรือเรียกว่า laparo amnioscope สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้อง
ขั้นตอนการทำ
NPO 6 - 8 hr.
ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
ใช้ U/S เป็นตัวช่วยในการทำ
ตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
5.หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์
CVS (Chorionic villous sampling)
คือ การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม
ไม่สามารถตรวจพบภาวะเยื่อหุ้มไขสันหลังปิดไม่สนิทที่เรียกว่า Spina Bifida ได้
ทำช่วง 10-13 wks.
ไม่ควรทำ ก่อนอายุครรภ์ 10 wk.
Cordocentesis การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสายสะดือทำ ช่วงขณะ
อายุครรภ์ 18 สัปดาห์
Biophysical Assessment
Ultrasound คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูงตรวจดูขนาด ขอบเขต รูปร่าง การเคลื่อนไหวของอวัยวะ
ข้อบ่งชี้ Ultrasound
ด้านมารดา
-ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรกหรือความผิดปกติ
-ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ
-ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ , ไข่ปลาอุก
-ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำamniocentesis
ด้านทารก
-ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือคาดคะเนอายุครรภ์
-เพื่อดู lie position และส่วนนำของทารกในครรภ์
-เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(IUGR)
การแปลผล
ขนาดของถุงการตั้งครรภ์
(Gestational Sac : GS)
อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้จะเห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์
ความยาวของทารก
(Crown-rump lerght : CRL)
อายุครรภ์ 7-14 week ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลังมีความแม่นยำมาก
Biparietal diameter : BPD เส้นผ่าศูนย์กลางของ
ส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก
เป็นตัววัดที่นิยมมากที่สุด
ช่วง 14 - 26 สัปดาห์
คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ
BPD (ซม.) X 4 wks.
ความยาวของกระดูกต้นขา (Femur length : FL)
ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
เส้นรอบท้อง (Abdominal circumference : Ac)
วัดยาก ไม่ค่อยนิยม
(Head cicumference : Hc)
2.Fetal Biophysical profile (BPP) โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวส่วนต่างๆควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง
4 ตัวแปร (การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวขอกล้ามเนื้อ , การเต้นของหัวใจทารก)ร่วมกับน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร
วิธีการตรวจ
เตรียมท่านอน Semi-fowlerตะแคงซ้ายเล็กน้อย
Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
กำหนดค่า ข้อละ 2คะแนน
ปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนน ผิดปกติ
เกณฑ์ปกติ คะแนน =2 สังเกตนาน 30 นาที
หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
เหยียดตัว กางแขนขาและหดกลับอย่างรวดเร็ว อย่างน้อย 1 ครั้ง
NST ได้ผลปกติ
ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
การแปลผล
8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ตรวจซ้ำ 1 wks.
6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจน ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
วิธีนับลูกดิ้น วิธีที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง คือ
Count
to ten
คือ การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ถ้านับลูกดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ
Electronic Fetal monitoring
เครื่องมือ หัวตรวจ มี 2 แบบ
1.Tocodynamometer วางอยู่บนบริเวณยอดมดลูกเพื่อประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
2.ultrasonic transducer ฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารก
การเต้นของหัวใจทารกและคำต่างๆ
ที่เป็นสากล
Baseline features (ในช่วงที่มดลูกไม่หดรัดตัว)
Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160 ครั้ง/นาที
Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที
Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที
Variability
Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง
Minimal : มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat /min
Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 beat/min
Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 beat/min
Periodic change มี 2 แบบ
acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
2.deceleration ซึ่งแบ่งเป็น 4 แบบ คือ
Early deceleration การลดลงของ FHR
สัมพันธ์
กับการหดรัดตัวของมดลูก
Late deceleration การลดลงของ FHR
ไม่สัมพันธ์
กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดลง
ถือเป็นความผิดปกติ
Variable deceleration การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้
ไม่นานเกิน 2 นาที
Prolonged deceleration การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของหัวใจผิดปกติ
1.เพิ่ม uterine blood flow โดยการจัดท่ามารดา ให้สารน้ำทางเส้นเลือด ช่วยลดความกังวลใจให้กับ
2.เพิ่ม umbilical circulationโดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในดันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกดสายสะดือ
3.เพิ่ม oxygen saturation และสอนวิธีการหายใจที่ถูกต้อง
4.ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่เหมาะสม
Non-Stress Test (NST)
การแปลผล (NST)
Reactive
มี acceleration มีการตอบสนองอย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20 นาที
มี baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
ไม่มี deceleration
Non-reactive หมายถึง ผลที่ได้จากการทดสอบ
ไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST
Suspicious หมายถึง มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาที
Uninterpretable หมายถึง คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด
การพยาบาลหลังการตรวจ
Non-Stress Test (NST)
ผล reactive ควรนัดมาตรวจซ้ำสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ผลเป็น non- reactive ควรตรวจซ้ำ
ผลเป็น suspicious ควรตรวจซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง
Contraction Stress test ; CST การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว
ถ้ามีภาวะ Uteroplacental insufficiencyทารกอยู่ในภาวะไม่ปลอดภัยFHR pattern เกิดlate deceleration
แปลผล
Negative : มี UC 3 ครั้งใน10 นาที
Positive : พบ late deceleration ทุกครั้ง
Suspicious : มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุกครั้ง
Unsatisfactory : เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ
การติดตามผล
Negative : ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนำนับลูกดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
Positive : ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยุด Oxytocin ทันที