Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรีรวิทยาการคลอดรกและการทำคลอดรก - Coggle Diagram
สรีรวิทยาการคลอดรกและการทำคลอดรก
การทำคลอดรก
ผู้ทำคลอดช่วยเหลือให้รกคลอดมี 3 วิธี
Brandt-Andrews Maneuver วิธีการช่วยเหลือการคลอดรกตามวิธีของ Brandt-Andrews
ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่ โดยใช้มือที่ไม่ถนัดจับสาย สะดือให้ตึง ใช้มือที่ถนัดโกยมดลูกสวนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือข้างที่จับสายสะดือไว้จะ ไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้น
ทำคลอดรก โดยใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยแล้วเปลี่ยนมากดที่บริเวณ ท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดันลงล่างเพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างให้ออกมา จนเห็นรกโผล่ที่ ปากช่องคลอด มือที่ดันมดลูกเปลี่ยนไปดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัว มือที่จับสาย สะดือห้ามดึงเป็นอันขาดขณะที่อีกมือดันมดลูกอยู่จนเมื่อเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอดแล้วมือที่จับสายสะดือจึง ช่วยดึงรกออกมาได้ หากเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังไม่คลอด อาจใช้มือทั้งสองข้างจับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารก คลอดครบ จะเห็นได้ว่าวิธีของ Brandt-Andrews นี้คือการใช้มือกดไล่รกออกมาโดยตรงต่างกับวิธีของModified Crede Maneuver ที่ใช้มดลูกส่วนบนเป็นปัจจัยในการผลักไล่รก สำหรับการช่วยให้เยื่อหุ้มทารก ส่วนล่างของมดลูกลอกตัว ทั้งสองวิธีใช้การโกยมดลูกขึ้นเหมือนกัน เนื่องจากวิธีของ Brandt-Andrews นี้ไม่ใช้ การดึงรั้งของสายสะดือ การปฏิบัติการอย่างถูกต้องจึงเป็นการปูองกันมิให้เกิดมดลูกปลิ้นได้ การช่วยคลอดรก วิธีนี้มีอันตรายอาจทำให้เกิดมดลูกปลิ้นได้ (Inversion of uterus) หากผู้ปฏิบัติยังไม่ชำนาญ
Controlled cord traction เป็นการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตรายคือทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่าย การช่วยคลอดรกแบบนี้ต้องทำเมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว และเคลื่อนลงมาในส่วนล่าง ของมดลูกแล้ว
ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว โดยใช้มือที่ไม่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัด จับสายสะดือ หากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือที่จับสายสะดือจะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มิให้เคลื่อนลงมา มือ ที่ถนัดที่จับสายสะดือดึงลงก่อนแล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกหลุดออกมา
Medified crede Maneuver หลักการคือเพื่ออาศัยมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็ง ดันเอารกซึ่งอยู่ใน ส่วนล่างของทางคลอดออกมา
เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็งแล้ว ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอด เข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก
เมื่อจับมดลูกดังกล่าวแล้วให้ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontory ของกระดูก Sacrum คือกดลงที่มุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งนี้จะไปดันให้รกในมดลูก ส่วนล่างเคลื่อนออกมาได้ การดันมดลูกห้ามดันไปในทิศทางของช่องเชิงกรานตรง ๆ เพราะอาจทำให้เกิด มดลูกปลิ้นได้ ห้ามมิให้ใช้นิ้วมือบีบผนังหน้าและหลังของมดลูก เข้าหากันเป็นอันขาด ให้ใช้แต่กำลัง ผลักดันจากอุ้งมือ
ต้องตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วโดย Cord sign, Uterine sign, และสายสะดือไม่ เคลื่อนตามการโกยของมดลูกแล้ว ให้ผู้ทำคลอดใช้มือที่ถนัด ถ้าสามารถใช้มือซ้ายได้ก็ยืนอยู่ทางขวาของ มารดาเหมือนขณะที่ทำคลอด แต่ถ้าไม่ถนัดและต้องการใช้มือขวา ผู้ทำคลอดต้องเปลี่ยนมายืนทางซ้ายของ มารดาแล้ว ใช้มือที่อยู่ทางศีรษะมารดาคลึงมดลูกให้หดตัวจนแข็งเต็มที่ก่อน ซึ่งสำคัญมากในการที่จะปูองกัน มิให้เกิดมดลูกปลิ้น (Inversion of uterus) เมื่อผู้ทำคลอดดันส่วนยอดของมดลูกที่ยังอ่อนนุ่มลงมา
เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ให้ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกย มดลูกส่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว เมื่อรกผ่านปากช่องคลอดออกมา ใช้มือทั้งสองข้างรองรับรกและจับรกหมุนไปรอบ ๆ ทางเดียวต่อเนื่องกัน เพื่อเป็น การช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น และไม่ขาดจากกันได้ง่าย แต่การหมุนรกควรหมุนให้ห่างปากช่อง คลอดและรูทวารหนัก มิฉะนั้นแล้วอาจเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
สรีรวิทยาการคลอดรก
กลไกการลอกตัวของรก กลไกสำคัญที่จะทำให้รกลอกตัวได้ การลอกตัวของรกต้องอาศัยการหดของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน ซึ่งจะมีการหยุดพักภายหลังเด็กคลอดออกไปแล้วชั่วครู่ แล้วจึงมีการหดและคลายตัวต่อไปใหม่เป็นระยะ ๆ
การลอกตัวของรก (Mechanism of placenta separation)รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน ภายหลังทารกคลอดออกมา ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้นและโพรงมดลูกจะมีขนาดเล็กลงมาก ในขณะที่รกยังมีขนาดเท่าเดิมทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูกเป็นผลให้เกิดการดึงรั้งและฉีกขาดของหลอดเลือดที่ผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ เลือดจะไหลซึมอยู่ข้างหลังรกเรียกว่า retroplacental bleeding การลอกตัวของรกส่วนใหญ่จะเริ่มต้นตรงกลางรก แต่มีบางรายที่อาจลอกที่ริมล่างของรกก่อนก็ได้ การลอกตัวนั้นเกิดที่ชั้น spongiosa และ decidua เมื่อมดลูกหดตัวต่อไปเรื่อยๆจะทำให้รกลอกตัวออกจากผนังมดลูกและเลื่อนจากมดลูกส่วนบนลงมาที่มดลูกส่วนล่าง และลงมาอยู่ในช่องคลอด น้ำหนักของรกจะถ่วงให้มีเยื่อหุ้มทารกค่อยๆแยกตัวออกจาก decidua และมีถูกขับตามออกมาจนในที่สุดรกจึงมีการลอกตัวอย่างสมบูรณ์ เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาบริเวณผนังมดลูกส่วนที่รกเกาะจะเป็นแผลและมีเลือดออก ร่างกายจะมีกลไกการควบคุมการตกเลือดจากแผลที่เกิดจากบริเวณที่รกลอกตัวโดยกล้ามเนื้อยังคงมีการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นการห้ามเลือดตามธรรมชาติเพราะการตัวตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจะบีบ เส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อส่วนที่รกลอกตัวให้ตีบแคบลงทำให้เลือดหยุดไหล และอีกกลไกหนึ่งคือ การแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือด (Clotting of blood)
การคลอดรก แบ่งเป็น 2 ระยะ
ระยะที่ 1 รกผ่านจากโพรงมดลูก ภายหลังจากรกลอกตัวได้หมดแล้ว รกจะยังค้างอยู่ภายในโพรง มดลูก จนกระทั่งกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป การหดรัดตัวจะเริ่มที่ยอดมดลูกแล้วลุกลามต่อมา ยังบริเวณมดลูกส่วนล่าง ดังนั้นจึงเป็นการผลักไล่รกที่ลอกตัวหมดแล้ว ให้เคลื่อนต่ำลงมาผ่านพ้นโพรงมดลูก ส่วนบนลงมาอยู่ในมดลูกส่วนล่าง หรือบางครั้งผ่านลงมาถึงบริเวณส่วนบนของช่องคลอดได้ ขณะที่รกถูกผลัก จากโพรงมดลูกลงมานั้น ก็จะดึงรั้งเยื่อหุ้มเด็กบริเวณที่ติดต่อจากขอบรก ทำให้เยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion ที่ติด กับผนังมดลูกลอกตัวออกมา โดยการฉีกขาดของชั้น Spongiosa เช่นกัน เพราะชั้นนี้ของเยื่อบุมดลูกมีความ เปื่อยยุ่ยมากกว่าชั้นอื่น แต่สำหรับเยื่อหุ้มเด็กบริเวณส่วนล่างของมดลูกจะยังไม่ลอกตัว จนกว่าจะถูกดึงรั้ง ขณะที่รกผ่านปากช่องคลอดออกมาในระยะที่ 2 ของการคลอดรก
ระยะที่ 2 รกคลอดออกมาภายนอก โดย
อาศัยธรรมชาติ
ผู้ทำคลอดให้ความช่วยเหลือด้วยวิธีต่าง ๆ ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
หลังเด็กคลอด มดลูกมีขนาดแบนใหญ่เพราะมีรกที่ยังไม่ลอกตัวค้างอยู่ภายในระดับของยอดมดลูก จะอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือเล็กน้อย
รกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว และเคลื่อนลงมาอยู่ในส่วนล่างของมดลูก ถ่างบริเวณที่ย่นยู่ให้โป่งออก และดันให้มดลูกส่วนบน ซึ่งจะมีขนาดเล็กลงให้ลอยสูงขึ้นไปเหนือระดับสะดือและอยู่ค่อนไปทางขวา (Uterine sign ของรกลอกตัว)
รกคลอดออกมาแล้ว มดลูกจะกลมเล็กลงและตำแหน่งอยู่ต่ำกว่าสะดือประมาณ 2 นิ้วมือ
ชนิดของการลอกตัวของรก แบ่งเป็น 2 แบบ
Schultze’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลัง รก(Retroplacental bleeding) จึงทำให้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด (Vulva sign) ซึ่งมีลอกตัวได้ สมบูรณ์เร็วขึ้น ลักษณะที่เห็นขณะรกคลอด จะเห็นรกด้านทารก (Fetal surface)ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด และเยื่อหุ้มทารก (Amnion) จะเคลื่อนตามออกมาลักษณะคล้ายร่มชูชีพ การลอกตัวแบบนี้มักมองไม่เห็นรก ทางด้านมารดา (Maternal surface) พบประมาณ 70% ของการลอกตัวทั้งหมด
Matthews duncan’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign) ในระหว่างที่การลอกตัว ยังไม่สมบูรณ์ การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดฝังอยู่ที่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก ดังนั้นจึงทำให้รกลอกตัว ได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก พบประมาณ 30% ของการลอกตัวทั้งหมด
การควบคุมการเสียเลือด
เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาแล้ว จะมีแผลเกิดขึ้นที่ผนังมดลูก ซึ่งเป็นบริเวณที่รกเคยเกาะอยู่ เรียก Placental site จึงมีเลือดออกจากรอยแผลนี้ ธรรมชาติมีกลไกที่ปูองกันมิให้มีการตกเลือดหลังคลอด คือ มีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก (มี Contraction และ Retraction) เป็นการผูกรัดเส้นเลือดตามธรรมชาติ “Living ligatures” โดยที่การหดรัดตัวเป็นการบีบเส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่าง กล้ามเนื้อให้ตีบตัว ทำให้เลือดหยุด
อาการแสดงว่ารกลอกตัว
Cord sign จะมีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 - 10 ซม. สายสะดือจะเหี่ยวและไม่มี Pulsation เมื่อโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปสายสะดือจะไม่ตามขึ้นไป
Vulva sign มีเลือดไหลออกให้เห็นทางช่องคลอด ประมาณ 50 ซีซี. อาการนี้แสดงให้ทราบ ว่ารกมีการลอกตัว แต่รกอาจจะยังลอกตัวไม่สมบูรณ์ ในรายที่รกลอกตัวแบบ Matthews duncan จะเห็น เลือดออกทางช่องคลอด แต่ในรายที่รกลอกตัวแบบ Schultze จะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น
Uterine sign จะมีการเปลี่ยนแปลงของมดลูกภายหลังจากรกลอกตัวแล้ว มดลูกหดตัวแข็ง เปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลม มดลูกจะดันมาข้างหน้า คลำบริเวณ Fundus จะได้ขอบเขตชัดเจนและจะ เห็นมดลูกเอียงไปทางขวามือ เพราะท้องด้านซ้ายมี Sigmoid colon อยู่ ถ้าในคนผอมมดลูกจะดันหน้าท้อง นูนเห็นได้ชัด และมดลูกจะลอยสูงขึ้นถึงระดับสะดือ เปลี่ยนรูปร่างจาก Discoid เป็น Globular form หน้าท้องเป็นสองลอน ลอนบนแข็งเอียงไปทางขวาคือมดลูกส่วนบน ลอนล่างนุ่ม ซึ่งคือมดลูกส่วนที่มีรกอยู่