Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ …

- - - - หมายถึง ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความ
        เสี่ยงที่จะเสียชีวิต ดังนั้นถ้ามารดาพบว่าน้อยลง หรือหยุดดิ้น ให้มาพบแพทย์ทันที และควร
        มีการบันทึกการดิ้นของทารกในแต่ละวัน
  - - - อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็น
        ได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์ ใช้ในการหาอายุครรภ์ โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์ ทั้ง 3 แนวคือกว้าง ยาว สูง
    - - อายุครรภ์ 7-14 week คือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง ซึ่งมีความแม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน
    - - เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะ
        ของทารก เป็นตัววัดที่นิยมมากที่สุด อาศัยจุดสัมพัทธ์ คือ เป็นระดับ BPD ที่กว้างที่สุด การ
        คำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14 - 26 สัปดาห์คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD (ซม.) X 4
        สัปดาห์
    - - วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
    - - วัดยาก ไม่ค่อยนิยม เนื่องจากมีการ
        เปลี่ยนแปลงของหน้าท้องจากสาเหตุบางอย่างเช่น ทารกโตกว่าอายุครรภ์หรือเล็กว่าอายุครรภ์,
        ทารกมีตับ หรือม้ามโต
    - - คือ การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยใช้
        คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆของทารกที่ถูกกระตุ้นและควบคุมด้วย
        ระบบประสาทส่วนกลาง (Biophysical activity)
        
        4 ตัวแปร (การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ , การเต้นของหัวใจทารก) ร่วมกับ การวัดปริมาณน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร
  - - - การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจต่อเนื่อง
        อย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
      - การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือ
        เคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
      - แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา
        และหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง
      - การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ NST ได้ผลปกติ
      - ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย
        1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
    - - คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะ
        เสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
      - คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการ
        ขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
      - คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาด
        ออกซิเจนเรื้อรัง
      - คะแนน 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาด
        ออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว
- - - - Tocodynamometer หรือ tocometer จะเป็นส่วนที่
        วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูกเพื่อประเมินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก
      - ultrasonic transducer สำหรับฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกจะเป็นส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องบริเวณหัวใจทารก เพื่อประเมินการเต้นของหัวใจและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก
  - - - Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160
        ครั้ง/นาที
      - Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที
      - Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที
    - - Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง
      - Minimal : มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat /
        min
      - Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25
        beat/min
      - Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25
        beat/min
      - การที่ variability ลดลงหรือหายไปแสดงถึง บางส่วนของสมองหยุดส่งกะแสไฟฟ้ากระตุ้นการทำงานของหัวใจทารกพบใน
        
        ทารกได้รับยากดประสาทเช่น Pethidine,
        Morphine, Phenobarb
        
        ทารกหลับ คลอดก่อนกำหนด
        
        ความพิการของหัวใจ หรือศรีษะ เช่น
        anencephaly
        
        มีภาวะ brain hypoxia
    - - acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
        
        อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ
        15 bpm นานกว่า 15 วินาที
        
        อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm
        นานกว่า 10 วินาที
      - deceleration ซึ่งแบ่งเป็น 4 แบบ คือ
        
        Early deceleration
        
        การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของ
        มดลูก พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอดเชื่อว่าเป็น reflex เกิดจากการที่ศรีษะทารกถูก
        กด
        
        Late deceleration
        
        การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัว
        ของมดลูกการลดลง ถือเป็นความผิดปกติ เชื่อว่าเกิดจากทารก hypoxia
        
        Variable deceleration
        
        การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหด
        รัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ ไม่นานเกิน 2 นาทีเกิดจากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cord
        หรือ น้ำคร่ำน้อย
        
        Prolonged deceleration
        
        การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่
        ถึง 10 นาที การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดต่ำของสายสะดือ
  - - - จัดท่ามารดา โดยทั่วไปนิยมให้มารดานอนใน
        ท่าตะแคงซ้าย
      - แก้ไขเมื่อมีภาวะ uterine hyperstimulation
        หยุดการให้ยา oxytocin
      - ให้ออกซิเจนแก่มารดาผ่านทางหน้ากากใน
        อัตรา 8-10 ลิตร/นาที
      - ทำการประเมินการเต้นของหัวใจทารกตลอด
        เวลา
  - - - Non-reactive
        
        ผลที่ได้จากการทดสอบ
        ไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST ในระยะเวลาของการทดสอบนาน 40 นาที
      - Suspicious หมายถึง
        
        มีการเพิ่มของอัตราการเต้น
        ของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาทีเมื่อมีทารกดิ้น แต่กราฟที่ได้ต้องมีlong termvariability ที่ดี
      - Uninterpretable หมายถึง
        
        คุณภาพของการ
        ทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนดควรทำการทดสอบซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง
      - Reactive หมายถึง
        
        มี baseline FHS ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที
        
        มี long term variability ที่ปกติ (6-25 bpm.)
        
        ไม่มี deceleration ของการเต้นของหัวใจทารก
        
        มี acceleration (การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที เมื่อทารกเคลื่อนไหว โดยบันทึกการตอบสนองดังกล่าวได้อย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20 นาที)
    - - รายงานผลการตรวจให้แพทย์และผู้รับบริการ
        ทราบในกรณีที่ไม่แน่ใจผลการตรวจควรปรึกษาแพทย์ทุกครั้ง
      - ผล reactive ควรนัดหญิงตั้งครรภ์มาตรวจซ้ำอีก
        สัปดาห์ละ 1 ครั้ง แต่ถ้าผลเป็นnon- reactive ก็
        ควรทำซ้ำ
      - ถ้าผลการตรวจเป็น suspicious ควรตรวจซ้ำ
        ภายใน 24 ชั่วโมงหลังตรวจหรือแนะนำการตรวจ (contraction stress test : CST ) ติดตามสภาพ
        ทารกในครรภ์
  - - - ปกติทารกจะสามารถปรับตัวได้แสดงออกโดยมี
        การเปลี่ยนแปลง FHR pattern ไม่เกิด latedeceleration
        
        ถ้ามีภาวะ Uteroplacental insufficiency
        ทารกอยู่ในภาวะไม่ปลอดภัย FHR pattern เกิดlate deceleration ขึ้น
    - - Negative : มี UC 3 ครั้งใน10 นาที โดยไม่มี late
        deceleration
      - Positive : พบ late deceleration ทุกครั้งในระยะ
        ช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
      - Suspicious : มี late deceleration แต่ไม่เกิดขึ้นทุก
        ครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก หรือมีการลดลงของFHS ในช่วงท้ายของการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับ
        มดลูกหดรัดตัวถี่มากเกินไป
      - Unsatisfactory : เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ
        หรือ UC ไม่ดีพอ
    - - Negative : ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนำนับลูก
        ดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
      - Positive : ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน
        ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยุด Oxytocin ทันที หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้
        ทำ CST ซ้ำ ถ้าผล Positiveอีกครั้งควรสิ้นสุด
        การตั้งครรภ์
- - - - วิธีการเจาะ
        
        ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง
        และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ มาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย มีเลือดหรือน้ำคร่ำออกทางช่องคลอด
        โอกาสแท้ง ทารกตาย หรือเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดพบประมาณ 0.5%
        
        การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นรุนแรงเกิดขึ้นน้อย
        กว่า 1 รายจากการเจาะ 1,000 ราย
        
        กลุ่มเลือด Rh negative มารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเม็ดเลือดแดงของ
        ทารกในครรภ์ ทำได้โดยการฉีด Anti-D immunoglobulin หลังการตรวจ
      - คำแนะนำหลังการเจาะ
        
        ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้
        
        ปวดเกร็งหน้าท้องมาก
        
        ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
        
        มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
        
        พักหลังจากการเจาะ1 วัน ควรงดการออกแรง
        มาก เช่น ยกของหนัก ออกกำลังกาย และงดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน ไม่ควรเดินทางไกลภายใน 7
        วันหลังการเจาะน้ำคร่ำ
      - บทบาทของพยาบาล
        
        ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
        
        ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจ
        ของทารก
        
        จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ
        
        ภายหลังเจาะให้นอนหงาย กดแผลหลังจากเอา
        เข็มออก ประมาณ 1 นาที และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1
        ชั่วโมง
        
        วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
  - - - จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปน ใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
        (Amniotic fluid clear, Thin meconium, Thik Meconium)
      - การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
        
        การตรวจหาค่า L/S ratio เพื่อดู lung maturity เนื่องจากสาร lecithin
        เป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็น surfactant คลุมบริเวณ alveoliส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
        
        สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์ หลังจากนั้น
        sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น surfactant ทำหน้าที่ป้องกันการเกิด collapse ของ alveoli ในขณะที่มีการหายใจออก
        ถ้าขาดสาร surfactant นี้จะทำให้เกิด RDS (กลุ่มอาการหายใจลำบาก)ซึ่ง มักจะพบในทารกที่คลอดก่อนกำหนด
        
        ค่าปกติของ L/S rotio
        
        26 สัปดาห์ แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S > L
        
        อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1
        
        อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่าง
        รวดเร็ว แต่ S จะมีปริมาณลดลงเล็กน้อย ทำให้ ratio สูงขึ้นเปลี่ยนเป็น 2:1
        
        L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด
        RDS ต่ำ
      - Shake Test
        
        เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกใน
        ครรภ์ โดยใช้หลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของ
        ปอด (Surfactant)
        
        วิธีการทำ
        
        ใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc ,
        0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc ตามลำดับแล้วเติม normalsaline Solution ในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5 ทำให้
        ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอดแล้วเติม Ethanol 95 %ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
        
        การแปลผล
        
        ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดง
        ว่าได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
        
        ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล
        intermediate ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
        
        ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย
        แสดงว่า ได้ผลลบแสดงว่าการทดสอบปอด
        ทารกยังเจริญไม่เต็มที่
        
        *ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป เพราะ
        อาจเป็นผลลบลวงfalse negative แต่ผลบวกลวง
        พบได้น้อย
  - - - งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง
      - ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ
      - ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ
      - ต้องตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ
      - หลังทำงดการทำงานหนัก 1 – 2 สัปดาห์
        เนื่องจากอาจมีอาการปวดท้อง
      - ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12 % เลือดออกทาง
        ช่องคลอด ติดเชื้อน้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรงเลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน
    - - คือ การดูด
        เอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซม Chromosome เช่นเดียวกันกับ
        การตรวจน้ำคร่ำ สามารถบอกความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Down's syndrome ความพิการ
        แต่กำเนิด และ Anencephaly
      - ไม่สามารถตรวจพบภาวะเยื่อหุ้มไขสันหลังปิดไม่
        สนิทที่เรียกว่า Spina Bifida ได้
      - ทำช่วง 10-13 wks. ไม่ควรทำ ก่อนอายุครรภ์ 10
        สัปดาห์ เพราะเพิ่มอัตราการเกิดทารกพิการแบบlimb reduction defect โดยทั่วไปเกิดเมื่อทำ
        ขณะอายุครรภ์ 7 สัปดาห์
    - - (Percutaneuos umbilical blood sampling or
        cordocentesis)
      - หมายถึง การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสาย
        สะดือ โดยทั่วไปเจาะจากหลอดเลือดดำเนื่องจากการเจาะหลอดเลือดแดงจะกระตุ้นให้
        เกิดหลอดเลือดหดรัดตัว หัวใจทารกเต้นช้าลง
      - ทำ ช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
  - - - ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
        ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 ของการตั้งครรภ์ แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural
        tube เช่น anencephaly myelomeningocele , Spinabifida,congenital nephrosis, esophageal atresia, Turner’s
        syndrome หรือทารกตายในครรภ์
      - ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
    - - หรือกลุ่มอาการเทอร์เนอร์ เป็นภาวะผิดปกติทาง
        พันธุกรรมที่พบในเพศหญิง เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม X โดยผู้ป่วยภาวะนี้จะมี
        โครโมโซม X เพียงตัวเดียว ทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะ คือ มีรูปร่างเตี้ย คอมีพังผืด และ
        ปลายแขนกางออก ทั้งยังส่งผลให้ผู้ป่วยมีรังไข่ที่ไม่เจริญ ไม่มีประจำเดือน และอาจเกิดภาวะมี
        บุตรยาก
    - - ความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง (spina bifida) ซึ่งมี
        ถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น
    - - ความผิดปกติใน 2 - 3 สัปดาห์ ของการตั้งครรภ์ ส่งผล
        ต่อการเจริญเติบโตของตัวอ่อนทำให้ไม่สามารถเชื่อมตัวที่บริเวณหลังส่วนเอว ฉะนั้นไขสันหลังจึงเกิดได้ไม่
        สมบูรณ์และเป็นแผ่นแบนอยู่ที่ผิวของร่างกายล้อมรอบด้วยผิวหนัง เนื่องจากไขสันหลังเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์
        ฉะนั้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อขาก็ไม่สมบูรณ์ด้วยทำให้เกิดอัมพาตของขาแต่กำเนิด