Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปการประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกใรระยะที่ 4,…

- - - - 1.1 รกด้านมารดา
        
        ด้านที่ติดกับผนังมดลูก
        
        มีสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ปกคลุมด้วย Decidua บาง ๆ
        
        จะมีก้อนๆ แต่ละก้อนเรียกว่า Cotyledon และปกติจะมีประมาณ 15-20 cotyledons
        
        cotyledon จะแยกจากกันโดยมีร่องที่เรียกว่า Placental sulcus
        
        ความลึกของ intervillous space เราเรียกว่า decidual septum ซึ่งจะแบ่งขอบเขตของ intervillous space แต่ละช่องที่แต่ละ cotyledon ของรกจุ่มในเลือดมารดา
        
        เมื่อ decidual septum ฉีกขาดไปก็จะเห็น placental sulcus
        
        ที่บริเวณ sulcus นี้จะเห็นเนื้อ chorionic villi ส่วนที่ไม่มี decidua ปกคลุม มีสีแดงคล้ำกว่าบนผิวของ cotyledon ที่มีส่วนของ decidua คลุมอยู่
        
        Decidue ที่ปกคลุมอยู่บนรกด้านมารดาจะเห็นติดต่อเป็นผืนเดียวกันกับที่คลุมอยู่บนเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion
      - 1.2 รกด้านเด็ก
        
        สีเทาอ่อนและเป็นมันเนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ด้านนี้มีสายสะดือติดอยู่ด้วย ซึ่งปกติติดอยู่ตรงกลาง หรือค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง
        
        เมื่อลอก amnion ไปจนถึงตำแหน่งที่สายสะดือติดอยู่จนเห็น chorionic plate จะมีลักษณะเรียบเทา และเห็นเส้นเลือดแผ่ออกเป็นรัศมี และสิ้นสุดที่ประมาณ 1-2 cm
        
        วงสีขาวโดยรอบซึ่ง เป็นบริเวณที่ขอบของ Decidua vera มาเชื่อมกับDecidua capsularis เรียกว่า Closing ring of wrinker waldeyer
        
        จะเห็นเนื้อรกกระจายแผ่ออกไปอีกเล็กน้อย คือส่วน Extrachorionic tissue
    - - 2.1 ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างในโพรงมดลูก
      - 2.2 ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นในเป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารกสายสะดือและน้ำคร่ำไว้ติดอยู่กับรกด้านเด็ก หรือด้าน Chorionic plate สามารถลอก Amnion แยกออกจาก chorion ได้โดยตลอด และลอกออกจาก Chorionic plate ได้จนถึงที่เกาะของสายสะดือ
    - - มีความยาวประมาณ 35-100 ซม. หรือโดยเฉลี่ย 50 ซม.
      - บิดเป็นเกลียว ทำให้สายสะดือไม่หักพับ ถ้ามีการงอของสายสะดือเกิดขึ้น อันจะเป็นการทำให้ทารกขาดเลือดไปหล่อเลี้ยงและเป็นอันตรายต่อชีวิตได้
      - ทั่วไปจะมี 3 เส้น คือ Umbilical Vein 1 เส้น และUmbilical Artery 2 เส้น
      - ฉีดยาเข้าเส้นเลือดในทารกเกิดใหม่ หรือในรายที่จะทำการถ่ายเลือด (blood exchange) จะฉีดเข้าทาง Umbilical vein
      - Umbilical vein นี้จะนำเลือดดีเข้าสู่ตัวทารก
      - บนสายสะดืออาจเห็น Wharton jelly หนาขึ้นเป็นปม เรียกว่า False jelly knot หรือเห็น Varicose ขดเป็นกระจุกเป็นปม เรียกว่า False vascular knot สำหรับ True knot ซึ่งหมายถึง สายสะดือผูกกันเป็นปมเหมือนผูกเชือกอันเกิดจากทารกมีการเคลื่อนไหวในครรภ์
    - - 4.1 Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate
      - 4.2 Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
      - 4.3 Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรกทำให้มองดูเหมือนแรกเก็ต รกที่มีสายสะดือเกาะ จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
- - - - การตัดฝีเย็บ คือการตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบางส่วนของช่องคลอดและฝีเย็บ เพื่อขยายทางคลอดให้กว้างขึ้นศีรษะและไหล่ของทารกจะได้ผ่านออกมาโดยสะดวกซึ่งเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อที่ถูกตัด
    - - ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ ได้แก่ ทารกตัวโตเกินไป ฝีเย็บยืดขยายไม่ดี Subpubic arch แคบทารกท่าผิดปกติ ฝีเย็บสูง และเคยทำการซ่อมตกแต่งช่องคลอดและฝีเย็บมาก่อน
      - การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็ว (ripid delivery) เนื่องจากแรงผลักดันมาก มดลูกหดรัดตัวแรงเกินไปมารดาเบ่งแรงรีบเอาศีรษะออกในรายที่คลอดท่าก้นโดยไม่ระวังฝีเย็บ
      - คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ โดยเฉพาะการใช้คีม เพราะความกว้างของ shank หรือการตัดเอาทารกออกเป็นส่วนๆ (Decapitation) โดยไม่ระวังฝีเย็บ
    - - ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆ ส่วนมากอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับสมองทารกได้แก่ ภาวะเลือดออกภายในสมอง
      - ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
      - ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
      - สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะทำให้ขอบแผลเรียบ ง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็ว ถ้าปล่อยให้เกิดการฉีกขาดเองขอบแผลจะกะรุ่งกะริ่งเย็บซ่อมแซมได้ยากกว่า
      - ช่วยลดระยะที่ 2 ของการคลอด
    - - ผู้คลอดครรภ์แรก
      - ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
      - การคลอดท่าก้น
      - การคลอดทารกก่อนกำหนด
      - ทารกมีขนาดใหญ่
      - ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
      - ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตการ
      - ในรายที่เคยฉีกมีการขาดจนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อนๆ
      - ฝีเย็บแคบ สูง หรือหนา
    - - Lateral episiotomy เป็นการตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้างขนานกับแนวราบ ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก เพื่อหลีกเลี่ยงการตัด Bartholin’s gland วิธีนี้ไม่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า หลังจากแผลหายแล้วรูปร่างของช่องคลอดมักผิดปกติ และอาจตัดโคนท่อ Bartholin’s gland (5)
      - Median episiotomy เป็นการตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่ง และควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม. เป็นวิธีที่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดน้อย การเย็บซ่อมแซมทำได้ง่าย และไม่รู้สึกเจ็บปวดที่บาดแผลภายหลังคลอดเท่ากับแบบ Medio - Lateral แต่มีโอกาสฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum ได้มากกว่าแบบ Medio - Lateral episiotomy (1)
      - Medio - Lateral episiotomy เป็นการตัดจากจุด posterior fourchette ลงไป โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา เป็นวิธีที่นิยมทำอีกวิธีหนึ่ง เนื่องจากมีโอกาสฉีกขาดลุกลามไปถึง rectum ได้น้อยกว่าแบบ median แต่การเย็บซ่อมแซมยากกว่า median (4)
      - เพิ่มเติม
        
        J incision ซึ่งเป็นการตัดฝีเย็บที่มีจุดตั้งต้นจาก posterior fourchetteโดยตัดตรงลงมาก่อนแล้วจึงตัดโค้งออกไปทางด้านข้างคล้ายรูปตัว"J" จุดประสงค์เพื่อรวมข้อดีของทั้ง median episiotomy คือ ซ่อมแซมได้ง่ายกว่า และ mediolateral episiotomy คือ ทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่าและเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากกว่า อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่เป็นที่นิยมและยังไม่มีงานวิจัยที่แน่นอนรองรับ (3)
        
        Inverted T incision เป็นการตัดฝีเย็บที่มีทำหลังการตัดวิธี Median episiotomy เพื่อเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด ซึ่งไม่เป็นที่นิยม (2)
        
        อ้างอิง:เพ็ชรัตน์ เตชาทวีวรรณ.(2562). Technique of episiotomy.สืบค้นเมื่อวันที่ 13 พฤษภาคม 2563. จาก: http://www.elnurse.ssru.ac.th/petcharat_te/pluginfile.php/62/block_html/content/2%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%9E%E0%B8%A2%E0%B8%B2%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%A5%E0%B8%A1%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%94%E0%B8%B2%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%84%E0%B8%A5%E0%B8%AD%E0%B8%942%20%282560%29.pdf?fbclid=IwAR0fSHtWyjqOW48n1faLsAcUCdzQYkfJ6H0YHdors0CvtVYPGfL4IDB69PE
      - https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/images/stories/Lectures/ResidentTopic/Jitlada/Lacerate4.jpg
    - - ในกรณีที่คลอดปกติ เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ คือ ขณะที่ผู้คลอดเบ่งเห็น perineum โป่งตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนนำโผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 5 ซม. ตัดระหว่างที่ มีการหดรัดตัวของมดลูก และเมื่อตัดแล้วคาดว่าศีรษะทารกจะคลอดภายในเวลาที่มดลูกหดรัดตัวอีก 2 – 4 ครั้ง
      - ในรายที่ใช้เครื่องมือช่วยคลอด ควรใส่เครื่องมือให้เรียบร้อย และลองดึงประมาณ 1-2 ครั้ง ถ้าส่วนนำมีการเคลื่อนต่ำลงมาจึงตัดฝีเย็บ้เพื่อปูองกันการเสียเลือดมาก รวมทั้งบางรายอาจไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ต้อง C/S ผู้คลอดจะได้ไม่เจ็บแผล 2 แห่ง
      - ในกรณีที่ช่วยคลอดท่าก้นทางช่องคลอด ควรตัดขณะที่ก้นทารกโผล่ออกมาให้เห็นเล็กน้อย
    - - ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด โดยแทงเข็มฉีดยาเป็นรูป Fan – shaped แห่งละไม่เกิน 3 ซีซี ห่างกัน 1 ซม. เพื่อไป Block Perineal nerve และ Inferior hemorrhoidal nerve ยาชาที่ใช้ เช่น 2 % Xylocaine c adrenaline 1 : 80,000, 1 % Xylocaine เป็นต้น
      - ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนนของทารกแล้ว จึงสอดกรรไกรเข้าไปตัด เพื่อปูองกันไม่ให้ปลายกรรไกรไปทำอันตรายกับส่วนนำของทารก การตัดควรตัดเพียงครั้งเดียว เพราะถ้าตัดหลายครั้งขอบแผลจะไม่เรียบและต้องคาดคะเนขนาดให้พอดี ตัดให้กว้างพอกับจุดประสงค์ของการตัด ถ้าเป็นการตัดแบบ Medio – lateral ปลายกรรไกรจะต้องชี้ไปทางตรงกันข้ามกับ ทวารหนักเสมอ (ปลายโค้งชี้ขึ้นด้านบน)
      - ตัดฝีเย็บผ่านผิวหนังและกล้ามเนื้อภายใน superficial perineal compartment ตามชนิดที่ต้องการตัด
      - เพื่อความสะดวกในการเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ ควรเริ่มตัดให้ตรงกับกึ่งกลางของ Fourchette เพราะถ้าตัดไม่ตรงกับกึ่งกลางกล้ามเนื้อรอบ ๆ ปากช่องคลอด (Bulbocavernosus) จะดึงรั้งขอบแผล ทำให้ระดับไม่เสมอกันยากต่อการซ่อมแซมให้คงลักษณะรูปร่างของปากช่องคลอดตามเดิม 1.8
  - - - เป็นการเย็บซ่อม Fascia และกล้ามเนื้อ ด้วยไหมละลาย No 2/0 - 3/0 ให้ขอบแผลเชื่อม กันเหมือนเดิม
    - - First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
      - Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุพังผืด และกล้ามเนื้อของช่อง คลอดและฝีเย็บ
      - Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหู รูดทวารหนัก
      - Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อ จากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
    - - Interrupted simple suture คือ การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูก ปม การเย็บควรใช้เข็มตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1 เซนติเมตร และลึกลงข้างใต้แผลประมาณ 1 ซม. หรือมากกว่า แล้วแต่ความลึกของแผล เพื่อปูองกันไม่ให้เหลือช่องว่างใต้แผล
      - Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 ) ใช้เย็บจุดเลือดออก เย็บ rectus sheath และแผลอื่น ๆ แทนการเย็บแบบที่ 1 ได้
      - Continuous non-locking ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม วิธีนี้ทำได้ง่าย เสร็จแล้ว ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่ไม่ต้องการแรงยึดมากนัก เช่น เนื้อเยื่อและไขมันใต้ผิวหนัง เป็นต้น
      - Continuous lock วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหมเส้นเดียวกันเย็บตลอดความยาวของแผล ใช้เย็บในรายที่ต้องการให้ส่วนที่เย็บตึงมากกว่าวิธีที่ 3 เป็นการช่วยให้เลือดหยุด ใช้เย็บ เยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Subcuticular stitch ใช้เย็บชั้นใต้ผิวหนัง เริ่มต้นจากมุมแผล แล้วใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังเข้าไปห่างจากขอบอย่างน้อย 0.3 เซนติเมตร เข้าและออกในขอบแผลทั้งสองข้าง ที่ระดับเดียวกันจนถึงมุมแผลอีกข้าง จึงผูกปม
- - - - Black ground and Body condition คือ การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัย เสี่ยงในระยะคลอด
      - Breast and Lactation คือ การประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และนำทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2- 3 ชั่วโมง
      - Bladder and Uterus คือ Bladder เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะว่ามีโปุงตึง มีน้ำปัสสาวะคั่งค้างหรือไม่ เพื่อการมีน้ำปัสสาวะคั่งค้างจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้
      - Bleeding ,Lochia and Episiotomy คือ ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด ในระยะแรกรับให้มารดาใส่ผ้าอนามัย เพื่อประเมินลักษณะและ ปริมาณของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - Bottom คือ การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบ ว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่งหรือไม่ ซึ่งต้องระวัง เพราะรายที่มีการตกเลือดอาจเกิดจากการมีเลือดคั่งที่แผลฝีเย็บ ทำให้ฝีเย็บบวม และการบวมอาจเซาะไปจนถึงทวารหนัก ซึ่งจะมีอาการเจ็บปวดมาก
    - - 1) Black ground
        2) Body condition
        3) Body temperature and blood pressure
        4) Breast and lactation
        5) Belly and fundus
        6) Bowel movement
        7) Bladder
        8) Bleeding and lochia
        9) Bottom
        10) Blues
        11) Baby
        12) Bonding and attachment
        13) Belief