Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินภาวะสุขภาพการดูแล ช่วยเหลือมารดาและทารกใรระยะที่ 4,…

- - - - 1.2 รกด้านเด็ก มีสีเทาอ่อนและเป็นมันเนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ ด้านนี้จะมีสายสะดือติดอยู่ด้วย
      - 1.1 รกด้านมารดา คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูกี้มีสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ ปกคลุมด้วย Decidua บาง ๆ ซึ่งฉีกขาดง่ายบางครั้งจะเห็นเป็นก้อนๆ ซึ่งจะเรียกว่า Cotyledon และปกติจะมีประมาณ 15 - 20 cotyledons
    - - 2.1 ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก เป็นผืนเดียวจากขอบรกมีความหนาเพราะมี Decidua capsularis และ Decidua vera ลอกติดออกมาด้วย ทำให้มองเห็น Chorion มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างในโพรงมดลูก ในการตรวจรกต้องตรวจชั้น Chorion นี้อย่างละเอียด การฉีกขาดแหว่งหายไปอาจจากส่วนของรกที่เจริญผิดปกติหลงเหลืออยู่ในโพรงมดลูก
      - 2.2 ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นใน เป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ำไว้ติดอยู่กับรกด้านเด็ก มีลักษณะเป็นมัน มี สีขาวขุ่นและเหนียวมากและมักไม่มีการฉีกขาดหลุดค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เพราะไม่ติดต่อกับผนังมดลูกโดยตรง
    - - 4.2 Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
      - 4.3 Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก ทำให้มองดูเหมือนแรกเก็ต รกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
      - 4.1 Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate
- - - - ถ้ามีก้อนเลือด เลือดค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกก็จะเป็นสาเหตุทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เกิดการตกเลือดได้ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีควรจะคลึงมดลูก เพื่อช่วยให้มีการหดรัดตัวดีขึ้น
      - ถ้ามดลูกหดรัดตัวแข็งอยู่แล้ว ไม่ควรจะกระตุ้นอีกเพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป อันอาจจะทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเมื่อยล้า เป็นผลให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้เช่นกัน
    - - แต่ถ้ามีเลือดออกมาจำนวนเกิน 500 ซีซี. ขึ้นไป ถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้นดังนั้นจึงควรตรวจดูผ้าอนามัยบ่อย ๆ ว่ามีเลือดออกมากน้อยเพียงใด ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติจะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงท
    - - โดยจะดัน ให้มดลูกลอยตัวสูงขึ้นและเอียงไปทางขวา ซึ่งจะขัดขวางต่อการหดรัดของมดลูก อันเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้ดังนั้นถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม ควรกระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะ หรือถ้าถ่ายไม่ออกอาจต้องสวนปัสสาวะให้
  - - - 3) Bladder and Uterus คือ Bladder เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะ ว่ามีโป่งตึง มีน้ำปัสสาวะคั่งค้างหรือไม่
      - 4) Bleeding
        
        Episiotomy คือ การประเมินบริเวณ ช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ พยาบาลต้องตรวจดู ลักษณะของแผลฝีเย็บเมื่อแรกรับ และตรวจความ ผิดปกติทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยใช้หลัก REEDAScale ในการ ประเมิน
        
        Redness คือ แผลมีลักษณะ แดงอักเสบหรือไม่
        
        Edema คือ แผลมีลักษณะบวม หรือไม่
        
        Ecchymosis คือ แผลมีรอยช้ าเลือดหรือจ้ าเลือด หรือไม่
        
        Discharge คือ แผลมีเลือดน้ าเหลืองหรือหนอง ซึมออกมาหรือไม่
        
        Approximate คือ แผลฝีเย็บ ขอบเรียบชิดติดกันดีหรือไม่
        
        Lochia and Episiotomy คือ ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด ในระยะแรกรับให้มารดาใส่ผ้าอนามัยเพื่อ ประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดที่ออกทางช่อง คลอด และทำการบันทึกทุก 15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรก บันทึกทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะ 4 ชั่วโมงหลังคลอด และบันทึกทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดโดยชั่วโมงแรกควรออกไม่เกิน 60 ซีซี และชั่วโมงต่อไป ไม่เกิน 30 ซีซ
      - 2) Breast and Lactation คือ การประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และนำทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2- 3 ชั่วโมง เป็นการช่วยกระตุ้นการทำงานของฮอร์โมน ออกซิโทซินช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
      - 5) Bottom คือ การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบ ว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่งหรือไม่
      - 1) Black ground and Body condition คือ การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด เช่น ระยะการคลอดที่ 1 2 หรือ 3 ยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน (Precipitated labor) การมีรกค้าง เป็นต้น และการตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อดู ระดับความรู้สึกตัว ดูภาวะซีดประเมินและบันทึก สัญญาณชีพ โดยวัดสัญญาณชีพตั้งแต่หลังรกคลอดทันที และติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่ 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังคลอด
    - - 1) Black ground
      - 2) Body condition
      - 3) Body temperature and blood pressure
      - 4) Breast and lactation
      - 5) Belly and fundus
      - 6) Bowel movement
      - 7) Bladder
      - 8) Bleeding and lochia
      - 9) Bottom
      - 10) Blues
      - 11) Baby
      - 12) Bonding and attachment
      - 13) Belief
- - - - ผู้คลอดครรภ์แรก
      - ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
      - การคลอดท่าก้น
      - การคลอดทารกก่อนกำหนด เพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกกดดันมากเกินไปเนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะเกิดภาวะเลือดออกในสมองได้ง่ายกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด
      - ทารกมีขนาดใหญ่
      - ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
      - ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ
      - ในรายที่เคยมีการฉีกขาดจนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อน ๆ
      - ฝีเย็บแคบ สูง หรือ หนา
    - - Lateral episiotomy เป็นการตัดจาก posterior fourchette ไปทางด้านข้าง ขนานกับแนวราบ ไม่ควรตัดเฉียงขึ้นไปมาก วิธีนี้ไม่นิยมทำเนื่องจากเสียเลือดมาก แผลหายช้า
      - Median episiotomy เป็นการตัดจาก posterior fourchette ลงไปตามแนวดิ่งและควรหยุดห่างจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักอย่างน้อย 1 ชม. เป็นวิธีที่นิยมทำ เนื่องจากเสียเลือดน้อย การเย็บซ่อมแซมทำได้ง่าย และไม่รู้สึกเจ็บปวดที่บาดแผลภายหลังคลอด
      - Medio - Lateral episiotomy เป็นการตัดจากจุด posterior fourchette ลงไป โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 45 องศา
    - - ลดอันตรายต่อสมองทารก จากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆส่วนมากอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับสมองทารกได้แก่ ภาวะเลือดออกภายในสมอง
      - ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
      - ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
      - สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะท าให้ขอบแผลเรียบ ง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็วถ้าปล่อยให้เกิดการฉีกขาดเองขอบแผลจะกะรุ่งกะริ่งเย็บซ่อมแซมได้ยากกว่า
    - - ในรายที่ใช้เครื่องมือช่วยคลอด ควรใส่เครื่องมือให้เรียบร้อย และลองดึงประมาณ 1-2 ครั้ง ถ้าส่วนนำมีการเคลื่อนต่ำลงมา จึงตัดฝีเย็บ ทั้งนี้เพื่อปูองกันการเสียเลือดมาก รวมทั้งบางรายอาจไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ต้อง C/S ผู้คลอดจะได้ไม่เจ็บแผล 2 แห่ง
      - ในกรณีที่ช่วยคลอดท่าก้นทางช่องคลอด ควรตัดขณะที่ก้นทารกโผล่ออกมาให้เห็นเล็กน้อย
      - เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ คือ ขณะที่ผู้คลอดเบ่ง เห็น perineum โป่งตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนนำโผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 5 ซม. (ก่อนที่จะมี crowning เล็กน้อย ) ตัดระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูก และเมื่อตัดแล้วคาดว่าศีรษะทารกจะคลอดภายในเวลาที่มดลูกหดรัดตัวอีก 2 – 4ครั้ง
    - - ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ ได้แก่ ทารกตัวโตเกินไป ฝีเย็บยืดขยายไม่ดี Subpubic arch แคบ ทารกท่าผิดปกติ ฝีเย็บสูง และเคยทำการซ่อมตกแต่งช่องคลอดและฝีเย็บมาก่อน
      - การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็ว (ripid delivery)เนื่องจากแรงผลักดันมาก มดลูกหดรัดตัวแรงเกินไป มารดาเบ่งแรง รีบเอาศีรษะออกในรายที่คลอดท่าก้นโดยไม่ระวังฝีเย็บ
      - คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ โดยเฉพาะการใช้คีม เพราะความกว้างของ shankหรือการตัดเอา ทารกออกเป็นส่วนๆ (Decapitation) โดยไม่ระวังฝีเย็บ
    - - ต้องตัดให้แผลยาวพอ
      - เลือกวิธีตัดให้เหมาะสม
      - ระวังตัดถูกกล้ามเนื้อรอบหูรูดทวารหนัก ( Sphinctor ani)
      - เริ่มตัดจากตรงกลางของ Fourchette
    - - การติดเชื้อ
      - ความเจ็บปวด
      - การเสียเลือด
      - มีความเจ็บปวดเวลาร่วมเพศ
    - - ในการซ่อมแซมฝีเย็บเพื่อให้ได้ผลดีจะต้องคำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้
        
        การเย็บต้องเห็นขอบแผลชัดเจน
        
        เย็บให้คงรูปร่างเดิมมากที่สุดเมื่อเย็บแล้วขอบแผลต้องเรียบและชิดกันพอดี
        
        เย็บเนื้อเยื่อข้างในสุดออกมาจนถึงข้างนอกและเย็บเนื้อเยื่อชั้นลึกขึ้นมาชั้นบนเป็นชั้นๆ ไป พยายามให้ขอบแผลเรียบ ไม่ย่น
        
        ไม่ตักเข็มลึกเกินไปจนผ่านเข้าไปในทวารหนัก เพราะจะทำให้แผลติดเชื้อได้มากและไม่ตักตื้นเกินไปจนมีช่องโหว่ เนื่องจากอาจมีเลือดไหลซึมออกมาจากเส้นเลือดที่ฉีกขาดมาขังอยู่ใน เนื้อเยื่อทำให้เกิดเป็นก้อนเลือด(hematoma) ได้
        
        ใช้หลัก sterile ขณะซ่อมแซมฝีเย็บ ระวังการติดเชื้อ
        
        ให้ยาชาลดปวดเพียงพอแต่ไม่มากเกินความจำเป็น
      - วัตถุประสงค์ของการซ่อมแซมฝีเย็บ
        
        ป้องกันการเสียเลือดมาก
        
        ให้แผลติดเร็วขึ้น
        
        ให้พื้นเชิงกรานกลับคืนสู่สภาพเดิม
      - ขั้นตอนการซ่อมแซมฝีเย็บ
        
        เมื่อเย็บเสร็จแล้วตรวจดูความเรียบร้อยของแผลดูว่ามีเลือดออกจากแผลที่เย็บหรือมี hematoma บริเวณฝีเย็บหรือไม่ หลังจากนั้นใช้มือซ้ายถ่างช่องคลอด มือขวาถึง tampon ออก โดยค่อยๆ ดึงออกที่ละก้อน
        
        ตรวจทางทวารหนัก เพื่อตรวจสอบว่าไม่ได้เย็บผ่านผนังหน้าของทวารหนักถ้าคลำพบเส้น catgut จะต้องเลาะออกแล้วเย็บใหม่ทั้งนี้เพื่อป้องกันภาวะรูรั่วระหว่างช่องคลอดและทวารหนัก (rectovaginal fistula) และเป็นฝีหนอง (abscess)
        
        เย็บชันของผิวหนังฝีเย็บเข้าด้วยกันโดยการเย็บ subcutaneous tissue ด้วย catgut สอดไปมาระหว่างขอบทั้ง 2 ข้างของแผล เมื่อแผลหายแล้วไม่ต้องตัด catgut ออก
        
        เย็บชั้นกล้ามเนื้อของปากช่องคลอดและฝีเย็บโดยใช้ catgut เบอร์ 2/0 ถ้ากล้ามเนื้อ ฝีเย็บมีการฉีกขาดลึกมาก อาจต้องเย็บ 2 ชั้น ชั้นนอกควรเย็บสับหว่างกับชั้นในเพื่อควบคุมเลือดออกได้ดียิ่งขึ้น
        
        คลึงมดลูกให้แข็งแล้วกดยอดมดลูกเพื่อไล่เลือดก้อนอีกครั้งหนึ่งทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอกให้สะอาดใส่ผ้าอนามัยไว้เพื่อสังเกตเลือดที่ออกในระยะหลังคลอดปลดขาผู้คลอดออกจากขาหยั่งและจัดให้นอนหงายเหยียดขาชิดกันให้นอนพักเพื่อสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        เย็บซ่อมแซมผนังช่องคลอดโดยใช้เข็มกลมกับ chromic catgut เบอร์ 2/0 เริ่มตั้งแต่จุดยอดของแผลในช่องคลอดเป็นเข็มแรกซึ่งถือว่ามีความสำคัญมากเพื่อป้องกันเลือดออกบริเวณนี้การเย็บจะต้องเย็บให้ถึงก้นแผลพยายามไม่ให้เกิดช่องว่างต่อมาก็เย็บเยื่อบุช่องคลอดลงมาถึงปากช่องคลอดโดยเย็บแบบ simple interrupted จากซ้ายไปขวา คือ ตักขอบแผลด้านหนึ่งแล้วอ้อมไปตักขอบแผลอีกด้านหนึ่งแล้วผูกให้ติดกัน การเย็บแต่ละเข็มให้ห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตร
      - อาการที่แสดงว่าฝีเย็บจะมีการฉีกขาด
        
        ฝีเย็บตุงมากแต่ยืดขยายไม่ดีหรือฝีเย็บสูง
        
        มีเลือดไหลซึมออกจากช่องคลอดเมื่อศีรษะมาอยู่ที่ฝีเย็บซึ่งแสดงว่าอาจมีการฉีกขาดของเยื่อบุช่องคลอดภายในมีแนวโน้มที่จะฉีกขาดออกมาถึงภายนอกได้
        
        บริเวณ fourchette มีสีเขียวคล้ำและต่อมาจะเปลี่ยนเป็นสีขาวมันบางใสใกล้จะปริออกจากกัน
        
        มีการฉีกขาดที่ fourchette ก่อนที่ศีรษะทารกจะมี crowning โอกาสที่จะฉีกขาดรุนแรงย่อมมีมาก
    - - บอกให้ผู้คลอดทราบ
      - ฉีดยาชาอย่างถูกวิธีให้ในขนาดที่เหมาะสมและระวังไม่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือด
      - ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม
      - สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา ซึ่งเกิดจากฉีดยาเข้าหลอดเลือด หรือ ให้ยาที่มีความเข้มข้นหรือจำนวนมากเกินไป อาการเหล่านั้น ได้แก่ ซึม มีอาการกระตุกตามใบหน้า แขน ขา ชัก ทางเดินหายใจถูกกดการไหลเวียนของโลหิตไม่เพียงพอ
      - สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากฝีเย็บ ถ้ามีเลือดออกมาก ควร stop bleeding
  - - - Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหูรูดทวารหนัก
      - First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
      - Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
    - - Continuous non-locking ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม วิธีนี้ทำได้ง่าย เสร็จแล้ว ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่ไม่ต้องการแรงยึดมากนัก เช่น เนื้อเยื่อและไขมันใต้ผิวหนัง เป็นต้น
      - Continuous lock วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหมเส้นเดียวกันเย็บตลอดความยาวของแผล ใช้เย็บในรายที่ต้องการให้ส่วนที่เย็บตึงมากกว่าวิธีที่ 3 เป็นการช่วยให้เลือดหยุด ใช้เย็บเยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
      - Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 ) ใช้เย็บจุดเลือดออก เย็บ rectus sheath และแผลอื่น ๆ แทนการเย็บแบบที่ 1 ได้
      - Subcuticular stitch ใช้เย็บชั้นใต้ผิวหนัง เริ่มต้นจากมุมแผล แล้วใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังเข้าไปห่างจากขอบอย่างน้อย 0.3 เซนติเมตร เข้าและออกในขอบแผลทั้งสองข้าง ที่ระดับเดียวกันจนถึงมุมแผลอีกข้าง จึงผูกปม
      - Interrupted simple suture คือ การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูกปม การเย็บควรใช้เข็มตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1 เซนติเมตร และลึกลงข้างใต้แผลประมาณ 1 ซม