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Stabilizzazione Emodinamica Paziente Critico - Coggle Diagram
Stabilizzazione Emodinamica Paziente Critico
Fattori determinanti Emodinamica
Precarico con
Legge di Frank-Starling
Postcarico
Contrattilità Cardiaca
Frequenza Cardiaca con
Riflesso di Bainbridge
Ritorno Venoso
è il fattore di regolazione di Gittata Cardiaca
Fattori che Influenzano il Ritorno Venoso
Pressione Venosa Centrale
(può essere Primum Movens di Ritorno Venoso ma anche Ostacolo ad esso, se aumenta troppo Edema Periferico)
Volemia
(se Ipovolemia ho Minor Ritorno Venoso e Aumento della Resistenza al Flusso Venoso in Ritorno al Cuore Destro perché Vene Svuotate Collabiscono)
Inadeguata Perfusione Tissutale rispetto alle Necessità Metaboliche del pz
Fattori che Riducono Ritorno Venoso (quindi Precarico)
Ipovolemia
Dilatazione Venosa Acuta (Anafilassi o Sepsi)
Ostruzioni di Grandi Vene
Ostruzione del Flusso nel Tratto Cuore Dx - Polmoni - Cuore Sx
Fattori che Variano Postcarico
Marcata Vasodilatazione e Marcata Vasocostrizione
Variazioni grado di Impedenza dell'Aorta (Impedenza e non Resistenza perché Flusso Intermittente)
Consumo Tissutale O2
Shoemaker: prima della comparsa di destabilizzazione emodinamicamente significativa ho
diminuzione consumo di O2
(causa di Insufficienza d'Organo prima Specifica e poi Multipla)
Riduzione Consumo di O2 è conseguenza di
diminuzione della Portata Cardiaca (DO2)
(devo Aumentarla) e porta ad Insufficienza d'Organo
Sopravvivenza legata al Timing di Recupero di GC
(se Rapida non ho Insufficienza d'Organo, se diminuisce nel tempo Non Sopravvivenza)
Curva Rapporto DO2 e VO2 (Consumo O2)
Stabilità Emodinamica VO2 dipendente da DO2 e 4 volte inferiore; alla Diminuzione di DO2 oltre
DO2 Critico
ho diminuzione contestuale di VO2 che porta a
Insufficienza d'Organo
Portare GC a valori Sopranormali non porta ad Aumentata Sopravvivenza
Monitoraggio Emodinamico
Situazione Metabolica
- Possono essere Destabilizzati con Emodinamica Normale, capisco da Situazione Metabolica
Dosaggio dei
Lattati Plasmatici
SatO2
del
Sangue Venoso Misto
in Arteria Polmonare (Catetere in A.Polmonare, Invasivo)
SatO2
di Sangue in
Vena Cava Inferiore
(CVC) - Correla bene con Saturazione del Sangue Venoso Misto
Parametri Statici - Monitoraggio Invasivo
Più Invasivo
Catetere di Swan-Ganz
in Arteria Polmonare
Posizionamento
se Insufficienza Cardiaca Destra, da Grossa Vena, Cuffiaggio porta Catetere in Arteria Polmonare (pericoloso perché potrebbe dare Rottura di Ramo dell'Arteria Polmonare ed Exitus)
Misura
Parametri Emodinamici
come
Pressione in Vene Polmonari
e
Portata Cardiaca Destra
e
Parametri Metabolici
come
SatO2 di Sangue Venoso MIsto
Stima della Portata Cardiaca
con Misurazione usando
Liquido Freddo
e misurando Tempo di
Termodiluizione
(Equazione di Stewart-Hamilton)
Il Palloncino occludendo Ramo di Arteria Polmonare può misurare la
PAWP
Parametri Statici - Monitoraggio Non Invasivo
Misurazione
Area
sotto la
Curva Pressoria
mi fa stimare la
Gittata Cardiaca
, poi calcolo
Portata Cardiaca
moltiplicando
GCxFC
; solo un Accesso Venoso Centrale senza Cateterismo Cardiaco
Misurazione con
Pletismografia
delle
Arterie Digitali
Ecografia
,
Doppler Esofageo
,
USCOM
utili per Diagnosi, poco per Monitoraggio Emodinamico
Cuore e Camere Cardiache con Volume Normale
e
Motilità Normale
problema NON Cardiaco
Cuore Ipercinetico e Camere Cardiache con Dimensioni Ridotte
pz Ipovolemico, somministro Liquidi (Misuro Diametro VCI che è Piccola e Collassante)
Ventricolo Sx Collassato e Ipercinetico e VDX Dilatato con Insufficienza Tricuspidale
ipotizzo Embolia Polmonare
Versamento Pericardico
può determinare Tamponamento Cardiaco
Parametri Dinamici - Fluid Challenge
Alla base Manovra di
Passive Leg Raising
Permette di ottenere un
Parametro Statico
(PA, PVC), Immettere
Fluidi
nel Paziente (1L in 20min di Bilanciata),
Rimisurare
il Parametro Statico
Evenienza più comune di fronte ad
Instabilità Emodinamica
è
Ipovolemia
Confronto tra
PVC
e
Pressione Arteriosa
Inizialmente entrambe basse, se dopo Riempimento
PA Aumenta
ma
NON Modificazioni di PVC
il pz necessita di ulteriori liquidi; se
Problema di Pompa Cardiaca
dopo somministrazione di Liquidi
PA NON Aumenta
,
PVC
Aumenta sensibilmente
Variabili Emodinamiche
PAS
ECG
Pressione di Riempimento Cardiache e Vascolari
Portata Cardiaca
Variabili Dinamiche da Portata Cardiaca
Parametri Statici
sono Istantanei
Parametri Dinamici
sono Risposta del Corpo ad una Variazione indotta dal Medico
Terapia
Prima Linea - Fluidoterapia
Si inizia se ho
Aumento di Pressione Arteriosa
senza aumento
PVC
alla
Fluid Challenge
Seconda Linea - Farmaci
se Pz Non Fluid Responder
Inotropi
Aumento
Contrattilità Cardiaca, Portata Cardiaca, Frequenza
e
Vasodilatazione
Riducendo il
Postcarico
per Aumento Ca2+
Dobutamina - Catecolamina Beta1 Agonista
Aumento di Calcio rilasciato dal Reticolo Sarcoplasmatico agendo su Recettore - Tachicardizza un po' di più
Milrinone - Inibitore della Fosfodiesterasi Terza
Aumento di Calcio Rilasciato dal Reticolo Sarcoplasmatico inibendo PDE che determina Metabolismo del cAMP - Più efficace su Pressione Polmonare
Levosimendan
- Sensibilizza agli Ioni Calcio ed agisce in minima parte come Inibitore della PDE Terza - Inotropismo, Vasofilatazione e Cardioprotezione
Utilizzo
Insufficienza Cardiaca Acuta, Sepsi Severa e Shock Settico, Pz Chirurgico ad Alto Rischio
Vasopressori
Catecolaminergici
- Noradrenalina
Non Catecolaminergici
- Vasopressina e Desmopressina
Vasocostrizione
aumentando Resistenze Vascolari Sistemiche, quindi quando devo
Aumentare Pressione Media di Perfusione
(Shock Settico e Anafilattico)
Terza Linea - ECMO
Supporto Meccanico
che sostituisce Cuore e Polmoni, usato quando le altre TP non sono efficaci
Supporto a Ponte
per risoluzione della Patologia o Trapianto
Prendere in considerazione con
Rischio di Mortalità 50%
, sicuramente da usare se
Rischio di Mortalità 80%
Modalità
Veno-Arteriosa VA-ECMO
Sostituisce Cuore e Polmoni per
Shock Cardiogeno, Shock Settico, Overdose di Inotropi Negativi, Miocarditi Refrattarie a Terapia, Arresto Cardiaco
Veno-Venosa VV-ECMO
Sostituisce solo i Polmoni per
ALI/ARDS, Ipocapnia Scompensata con Acidosi Respiratoria, Polmone Post-Trapianto, Fallimento Ventilazione Meccanica
Controindicazioni
Insufficienza Respiratoria
o
Cardiaca Irreversibile
o non candidabile a
Trapianto
, o Pz che non consente
Anticoagulazione
Svezzare
il pz con misurazione dei
Lattati
per vedere se cuore riesce a sostenere il lavoro; da fare prima possibile perché rischio
Embolie Gassose
o
Sanguinamenti
per
Tp Anticoagulante