PPROM (Premature Rupture of Membranes)
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
Background
G1 P0-0-0-0 GA 36+ 2 Wks.by u/s
Age 20 ปี
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
ระดับการศึกษา จบชั้นป.6 อาชีพ พนักงานเสิร์ฟอาหาร รายได้ 13,000บาท/เดือน
วันที่เข้ารับไว้ในโรงพยาบาล 10 มีนาคม 2563
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
มีน้ำเดิน เวลา 23.00น. (9 มี.ค 63) ⚠ ขอย้ายมาจาก รพ.เพชรเวช เนื่องจากมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย
การวินิจฉัยโรคแรกรับ : Preg 36+2 wks with PROM
การวินิจฉัยโรคในปัจจุบัน : Prolong PROM with Preterm labor (ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์)
ANC
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต
หญิงไทยอายุ 20 ปี G1P0-0-0-0 GA 36+3 wks by U/S ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 17 4 wk by U/S ฝากครรภ์ทั้งหมด 6 ครั้ง ที่รพ.เพชรเวช ขณะตั้งครรภ์ไม่มีโรคประจำตัว
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว สามีเป็นธาลัสซีเมีย
การผ่าตัด
Cesarean Section วันที่ 10 มีนาคม 2563
ทารกเพศชาย คลอดเวลา 17.58 น. น้ำหนัก 2,700 กรัม
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- Hb 12
- Hct 35
- MCV 82
- Urine protein : Neg
- Urine sugar : Neg
- VDLR : Neg
- Anti HIV : Neg
- Hb typing : Neg
- Hb E screening : Neg
ห้องรับใหม่
อาการแรกรับ
หญิงตั้งครรภ์ : G1 P0-0-0-0 GA 36+2Wks
มีน้ำเดิน 17 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
สัญญาณชีพแรกรับ
T = 36.4 องศาเซลเซียส
BP = 121/79 mmHg.
PR = 102 bpm.
RR = 20 bpm.
PS = 8 คะแนน
O2 Sat = 99 %
ผลตรวจ
- Urine Protein : Negative
- Urine Sugar : Negative
การตรวจร่างกายทั่วไป
ไม่พบภาวะซีด ไม่มีฟันผุ ไม่พบต่อมไทรอยด์โต เต้านมปกติ ไม่พบก้อน หัวนมไม่บอด แบน บุ๋ม
ไม่มีภาวะบวม
การตรวจหน้าท้อง
3/4 >สะดือ , Vertex Presentation , Head Float ,FHS= 130 ครั้ง/นาที ท่า OL
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกแรกรับ
จับ Contraction ได้ Interval 4’30” Duration 30” Intensity ++
ห้องรอคลอด
จับ Contraction ทุก 30 นาทีช่วงเวลา
16.00 – 16.30 น.
โดย Interval อยู่ใน 4 นาที 30วินาที Duration อยู่ใน 30 วินาที Intensity ++
การได้รับยา
เวลา 17.00 น. RLS 1000 ml IV drip 100 ml และ Ampilcillin 2 gm IV stat ก่อนไป OR
เวลา 17.40 น. ย้ายเข้าห้องคลอดเนื่องจาก prolong prom with preterm labour
สรุประยะคลอด
ผู้ป่วยมีน้ำเดินตั้งแต่วันที่ 9 มีนาคม 2563 เวลา 23.00 น. ได้มาโรงพยาบาลตำรวจวันที่ 10 มีนาคม 2563 เวลา 16.00 น. เวลาน้ำเดินทั้งสิ้น 17 ชั่วโมง เมื่อทดสอบ cough test ได้ผล Positive , Nitrazine test ได้ผล Positive ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ตรวจทางช่องคลอดพบว่า ปากมดลูกยังไม่เปิด มีถุงน้ำคร่ำรั่ว น้ำคร่ำสีใส ไม่มีกลิ่น มี contraction ทุก 4 นาที 30 วินาที , FHS 130 ครั้ง/นาที แพทย์มีคำสั่งให้ on monitor 20 min then continue ให้สารน้ำ RLS 1000 ml IV drip 100 ml และให้สังเกคดูความก้าวหน้าของการคลอด
เวลา 16.30 น.ได้ทำการตรวจทางช่องคลอดพบว่า ปากมดลูกเปิด 1 cm, 25 % , ถุงน้ำคร่ำรั่ว น้ำคร่ำสีใส ไม่มีกลิ่น และได้ทำ Cervical swab และ U/A และ Set C/S due to PROM แพทย์จึงสั่งให้ Ampilcillin 2 gm IV stat ก่อนไป OR หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ Spinal anesthesia (0.5% Heavy Marcaine) ใช้เวลาในการผ่าตัดนาน 25 min ให้กำเนิดทารกเพศชายคลอดเวลา 17.58 น. APGAR (9, 10, 10) น้ำหนัก 2,700 กรัม ความยาวลำตัว 50 เซนติเมตร และได้ยา Duratoxin 100 mcg vein drip, Oxytocin 10 unit (at LRI 600 ml )และ Onsia 4 mg + CPM 10 mg veinสูญเสียเลือดระหว่างผ่าตัด 200 ml หลังผ่าตัดคลอดย้ายไปสังเกตอาการที่ห้องพักฟื้นประมาณ 1 ชั่วโมง หญิงหลังคลอดตื่นดี ขยับแขนได้ดี ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน แผลผ่าตัด No Bleeding ไม่มีอาการแสดงของการตกเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำลง ชีพจรเบาเร็ว กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น นาที Urine ออกดี มดลูกหดรัดตัวดี ขา 2 ข้างยังขยับไม่ได้สัญญาณชีพปกติ P= 78 bpm BP= 125/60 mmHg Pain score = 0 Post anesthetic discharge score = 8 จึงย้ายไปแผนกหลังคลอดสูตินรีเวชกรรมชั้น 15
ผลตรวจอื่นๆ
- cough test ได้ผล Positive
- Nitrazine test ได้ผล Positive
- u/s= Vx
- EFW 2681 gm
- AFI = 8.38 Placenta anterior
PROM
(Premature rupture of membranes)
ความหมาย
การมีถุงน้ำรั่วหรือแตกก่อนเริ่มมีการเจ็บครรภ์ อย่างน้อย 1 ชั่วโมง โดยไม่จำกัดอายุครรภ์
สามารถแบ่งได้
1.Preterm PROM อายุครรภ์น้อยกว่า 37 Wks. ❗
2.Term PROM อายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 38 Wks.
3.Prolonged PROM มีน้ำเดินก่อนคลอด ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงขึ้นไป
กรณีศึกษา หญิงตั้งครรภ์มีน้ำเดิน
เมื่ออายุครรภ์ 36+2 wks.
Etiology
ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง อาจมีปัจจัยหลายๆ อย่างร่วมกันทำให้เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เช่น
- การติดเชื้อในโพรงมดลูก
- มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน โดยเฉพาะการมีประวัติถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนที่คลอดก่อนกำหนด
- มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ
- ภาวะติดเชื้อโรคที่ช่องทางคลอด เช่น ติดเชื้อ หนองในที่คอมดลูก
- ผู้ป่วยเคยผ่าตัดทำ conization ของคอมดลูก
- สตรีตั้งครรภ์ที่เศรษฐานะต่ำ
- สตรีที่สูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
- สตรีที่เคยได้รับการเย็บผูกคอมดลูกแบบฉุกเฉิน
Clinical presentation and Diagnosis
การวินิจฉัยอาศัยจาก
- ประวัติ เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดเป็นปริมาณมาก ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ที่อาจจะพบได้ เช่น ปัสสาวะไหล ตกขาวปริมาณมากเป็นต้น
2.การตรวจร่างกาย โดยการใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
กรณีศึกษา ประวัติ : วันที่ 9 มีนาคม 2563 เวลา 23.00 น.
- ผู้ป่วยมีน้ำเดิน
กรณีศึกษา การตรวจร่างกาย : วันที่ 10 มีนาคม 2563
- แพทย์ตรวจภายใน Cervix. Os closed, ML
- Cough test ผล positive
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Fern test
เก็บตัวอย่างจาก posterior fornix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลึกรูป fern จากการที่น้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl
Nitrazine paper test
เนื่องจากน้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 - 7.3 ขณะที่สารคัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 - 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงิน
กรณีศึกษา
- Nitrazine test ผล positive
Nile blue test
เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ เมื่อนำไปย้อมด้วย nile blue sulphate เซลล์เหล่านี้จะติดสีแสด
Indigocarmine
แนวทางการดูแล
ในกรณีที่ตรวจภายในแล้วไม่พบน้ำคร่ำในช่องคลอดแต่ยังมีข้อสงสัยว่าน้ำคร่ำอาจจะแตกจริง ทดสอบโดยการฉีดสี indigocarmine 1 cc ละลายใน NSS 9 cc ฉีดผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แล้วให้สังเกตสีน้ำเงินของ indigocarmine ที่จะไหลผ่านเข้าไปในช่องคลอดหากมีถุงน้ำคร่ำแตกจริง
4.Ultrasonography
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) โดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะของทารกและทารกไม่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกจริง
U/S พบ ส่วนนำเป็น Vx
- EFW = 2681 gm.
- AFI = 8.38 (AFI ปกติ 5-25)
แสดงว่า ไม่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
- Placenta anterior
complication
Pregnancy complication
- Chorioamnionitis ภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบจากการติดเชื้อ
- Placental abruption ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
- Cord prolapsed ภาวะสายสะดือพลัดต่ำ
- Fetal death หรือ Death fetus in utero ภาวะทารกตายในครรภ์
- Postpartum endometritis
Neonatal complication
- Neonatal death หรือ stillbirth การตายคลอด
- Infection การติดเชื้อ
- Pulmonary hypoplasia ภาวะปอดแฟบ
กรณีศึกษา ไม่มี complication
1.PPROM ต่ำกว่า 24 สัปดาห์
พิจารณาเป็นราย ๆ ไป อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์
- PPROM 24-34 สัปดาห์
- ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ รับไว้ในโรงพยาบาล เฝ้าสังเกต (expectant)
- ประเมินน้ำคร่ำ ประเมินสุขภาพทารก (NST หรือ BPP สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง)
- คอร์ติโคสเตียรอยด์ 1 คอร์ส แต่สำหรับกรณี 32-34 สัปดาห์อาจทดสอบการเจริญของปอดทารกถ้าเจริญดีแล้วไม่จำเป็นต้องให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
- ยาปฏิชีวนะ ampicillin (2 กรัม IV ทุก 6 ชม.) ใน 48 ชั่วโมงแรก และตามด้วย การรับประทาน amoxicillin (500 มก. วันละ 3 ครั้ง) อีกเป็นเวลา 5 วัน
- ระวังการติดเชื้ออย่างใกล้ชิด (fetal tachycardia มีไข้ น้ำคร่ำมีกลิ่น มดลูกกดเจ็บ หลักฐานการติดเชื้อจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC, CRP)
- หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน
- ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดอาจพิจารณาเฉพาะในกรณีมีการเจ็บครรภ์คลอด เพื่อหวังให้คอร์ติโคสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะ
- พิจารณาให้คลอดทันทีถ้ามีหลักฐานการติดเชื้อ รกลอกตัวก่อนกำหนด fetal distress หรือทดสอบ lung maturity ให้ผลบวกแล้ว
ให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS ในระยะคลอด
- PPROM 34-36 สัปดาห์
- อาจพิจารณาส่งเสริมให้ยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะกรณีที่ไม่แน่ใจการติดเชื้อ หรือ
พิจารณาเหมือนอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ โดยเฉพาะกรณีที่ NICU มีขีดจำกัดของความพร้อม เช่น ตู้อบไม่พอเป็นต้น
4.Term PROM
แนะนำให้ชักนำการคลอด ถ้าปากมดลูกพร้อมให้ oxytocin ถ้าปากมดลูกไม่พร้อมให้พรอสตาแกลนดินส์ เช่น misoprostol(2)
ทางเลือกรอง เฝ้ารอการเจ็บครรภ์คลอดเองภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่เจ็บครรภ์เองให้ชักนำการคลอด
กรณีศึกษา
หญิงตั้งครรภ์ GA 362 wks. มีน้ำเดินมา
แพทย์มีแนวทางการรักษา
- Set c/s เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีน้ำเดินนาน ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อจึงยุติการตั้งครรภ์
- Ampicillin 2 g IV stat ก่อนไป OR
- observe BT If BT≥ 38.0 c x 1 peak ,repeat BT อีก ถ้า BT ≥ 38.0 c notify เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์
สรุปแนวทางการรักษา
หญิงตั้งครรภ์ GA 362 wks. มีน้ำเดินมานาน แพทย์พิจารณายุติการตั้งครรภ์ โดย set c/s เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีน้ำเดินนาน อาจเกิด Prolonged PROM ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งมารดาและทารก รวมไปถึงทำให้เกิดภาวะสายสะดือย้อย(Prolapse cord) และสายสะดือถูกกดทับ (Cord compression) ทำให้ทารกเกิดภาวะทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน (fetal distress) จึงไม่มีการ induction ในแผนการรักษาด้วย มีการให้ Antibiotic คือ Ampicillin 2 g IV stat เพื่อป้องกันการติดเชื้อจาการผ่าตัดคลอด และติดเชื้อจากภาวะที่มีน้ำเดินยาวนาน และมารดาไม่ได้รับยา steroid เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มี GA 362 wks. :ซึ่งทารกในครรภ์สามารถสร้างสาร Surfactant ทำให้ปอดทำงานได้สมบูรณ์แล้ว
Nursing diagnosis
ระยะคลอด
- เสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เนื่องจากมีน้ำเดินเป็นเวลานาน
- ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีการรั่วของถุงน้ำคร่ำ
- เสี่ยงต่อการเกิดสายสะดือพลัดต่ำ เนื่องจากถุงน้ำรั่วเป็นเวลานาน
- มารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับอันตรายของทารกในครรภ์
- มารดาขาดความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตัวก่อนได้รับการผ่าตัด
ระยะผ่าตัด
1.เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดขณะผ่าตัด
2.เสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ เนื่องจากปริมาณน้ำคร่ำเหลือน้อย
ระยะหลังคลอด
- เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังผ่าตัด เนื่องจากมีแผลผ่าตัดและแผลที่โพรงมดลูก
- เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความความรู้สึก
- เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก เนื่องจากมีน้ำเดินเป็นระยะเวลานาน
- มารดามีภาวะท้องอืด เนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
- มารดาขาดความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติติตัวหลังคลอด