Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทบาทพยาบาลในการประเมินภาวะสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์, 01_292,…
บทบาทพยาบาลในการประเมินภาวะสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์
การประเมินโดยวิธีทางคลินิก
1.การตรวจครรภ์
ประเมินการมีชีวิต ขนาด ความผิดปกติบางอย่างของทารกในครรภ์
โดยวิธี การวัดระดับยอดมดลูก การคลำขนาดทารก
2. การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ (fetal movement counting)
การดิ้นบ่งชี้การมีชีวิตของทารกในครรภ์
วิธีการที่ดี ง่าย ปลอดภัยและประหยัด
การดิ้นบ่งบอกการทำงานของประสาทสมองส่วนกลางของทารก ซึ่งควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ
การดิ้นของทารกในครรภ์
ทารก เริ่มเคลื่อนไหว เมื่อ GA 7 สัปดาห์ (แขนขากระตุกสั้นๆ เป็นครั้งคราว)
GA 8 – 10 wks. เริ่มเคลื่อนไหวแบบบิดตัวไปมา งอ และเหยียดตัว
GA 12 wks. เคลื่อนไหวแขนขา GA 16 wks. เริ่มกำมือ ดูดนิ้วได้ เตะ ถีบ ขยับแขนยกไปมาได้
GA 29 - 38 wks. ทารกดิ้นมากที่สุด
ทารกปกติเคลื่อนไหว 4 - 100 ครั้ง/ชม.
ช่วง GA 18 wks. ดิ้นน้อยหลังจากนั้นดิ้นมากขึ้น ทารกมักดิ้นช่วงเวลาเย็น
การประเมินโดยวิธีทางชีวฟิสิกส์
(Biophysical monitoring)
Ultrasonography (การถ่ายภาพด้วยคลื่นความถี่สูง)
วัตถุประสงค์
1.ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
2.ประเมินภาวะเสี่ยงและวินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์
ตรวจพบ gestational sac ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 5 สัปดาห์
ตรวจพบขอบเขตของรก การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 8 สัปดาห์
การประเมินอายุครรภ์ในไตรมาสแรกจะใช้การตรวจวัดความยาวจากศีรษะถึงกันของทารก crown-rump length (CRL)
การประเมินอายุครรภ์ในไตรมาสไตรมาสที่ 2 จะวัดค่า BPD ของศีรษะทารกและความยาวของกระดูกโคนขา femur length (FL)
การพยาบาล
1.อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์เข้าใจวัตถุประสงค์และวิธีการตรวจ ขั้นตอนประโยชน์ และความเสี่ยงที่อาจพบ
2.ให้สตรีตั้งครรภ์เซ็นต์ชื่อยินยอมการตรวจ
3.กรณีตรวจทางหน้าท้อง รอให้กระเพาะปัสสาวะเต็มเพื่อช่วยดันมดลูกลอยสูงขึ้น โดยแนะนา งด ถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจ 3 ชม. หรือ ให้ดื่มน้ำ 500 – 1,000 มล. (ประมาณ 2-4 แก้ว) ก่อนตรวจ 1 – 2 ชม.
แบ่งออกได้ 5 ชนิด
A-mode (amplitude mode)
B-mode (brightness mode) หรือ gray-scale ultrasonography
Doppler ultrasound
M-mode (time-motion method)
Real-time ultrasound
Radiography
คือ การถ่ายภาพรังสี เพื่อประเมินอายุครรภ์และตรวจหาตำแหน่งของรกได้
วินิจฉัยการตั้งครรภ์ได้โดยจะตรวจพบโครงกระดูกของทารกได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์
การถ่ายภาพรังสีอาจทำให้เกิดอันตรายแก่ทารกได้โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรกเนื่องจากรังสีเป็น teratogens ดังนั้นวิธีการถ่ายภาพรังสีจึงไม่นิยมทำนปัจจุบัน
Amniography
คือ การฉีดสารทึบแสง (radiopaque) เข้าไปในถุงน้ำคร่ำแล้วถ่ายภาพรังสี
ดูปริมาณน้ำคร่ำที่ผิดปกติ
ดูตำแหน่งของรกและตรวจความผิดปกติของทารกได้ โดยเฉพาะระบบทางเดินอาหาร เช่น esophageal atresia เป็นต้น
Amnioscopy
คือ การส่องดูภายในถุงน้ำคร่ำ มองผ่านเยื่อหุ้มทารกกรณีปากมดลูกเปิดกว้างพอ
สามารถตรวจดูลักษณะของน้ำคร่ำว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ มักทาในรายตั้งครรภ์เกินกำหนดเพื่อตรวจดูภาวะ postmature syndrome
ใช้ส่องดูส่วนนำของทารกในรายที่ถุงน้ำทูนหัวแตกแล้วและเจาะเลือดทารกเพื่อตรวจ blood gas
ข้อยุ่งยากในการทำ amnioscopy คือ ปากมดลูกจะต้องถ่างขยายกว้างพอและอยู่ในตำแหน่งที่สามารถมองผ่านได้ง่าย ระหว่างการตรวจอาจทาให้ถุงน้ำคร่ำแตกได้
เกิดการติดเชื้อแก่ conceptive product แaะ upper genital tract
Fetoscope
คือ การส่องกล้องดูทารกในครรภ์โดยใช้เครื่องมือ endoscope ชนิดพิเศษที่เรียกว่า laparoamnioscope สอดใส่เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ โดยผ่านทางหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์
ตรวจสอบความผิดปกติของทารกในรายที่มีประวัติภาวะเสี่ยง เช่น autosomal receive trait ทำให้ทารกมีแขนสั้น หัวใจผิดปกติ และมี polydactyly เป็นต้น
ใช้เก็บตัวอย่างเลือดทารกเพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะ fetal hemoglobinopathies
ก่อนทำ fetoscopy ควรทำ real-time ulrasound ตรวจดูท่าของทารกและตำแหน่งของรกก่อน เพื่อหาตำแหน่งที่เหมาะสมสาหรับการสอดใส่เครื่องมือ
การประเมินโดยวิธีชีวเคมี
(Biochemical monitoring)
การตรวจระดับ estriol ในปัสสาวะ (urine estriol)
ต่อมหมวกไตทารกกระตุ้นหลั่งสารกระตุ้นการสร้าง H.estriol ที่รก
ระดับ Estriol บ่งบอกการมีชีวิตของทารกในครรภ์และการทำหน้าที่ของรก
ระดับ estriol ปกติ สูงขึ้นตามอายุครรภ์ เมื่อ GA 32 wks. พบระดับ estriol เท่ากับ 12 มก./24 ชม.
วิธีการตรวจ
เริ่มตรวจ GA 28 wks. จนอายุครรภ์ครบกำหนด ตรวจ 3 ครั้ง/wks.
ให้สตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะทิ้งก่อน 1 ครั้ง จากนั้นเก็บ urine จนครบ 24 ชม. หากเก็บไม่ครบผลตรวจอาจผิดพลาด
การตรวจเลือดในสตรีตั้งครรภ์ (maternal blood study)
การตรวจหาระดับฮอร์โมน human placental lactogen (hPL)
ค่า hPL สร้างจากเซลล์ syncytitrophoblast ของรก
ค่า hPL ใกล้กำหนดคลอด 5.4 – 7.0 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร
การตรวจหา alpha fetoprotein (maternal serum alpha fetoprotein [MSAFP]
ระยะเวลาเหมาะสมในการตรวจ คือ GA 16-18 wks.
การตรวจระดับ estriol ในเลือด
คือการตรวจหาระดับ unconjugated estriol (uE3) ใน plasma จะสัมพันธ์กับ estriol ในปัสสาวะ การตรวจ estriol ในเลือดได้ผลแน่นอนกว่าการตรวจในปัสสาวะถ้าสตรีตั้งครรภ์มีปัญหาเกี่ยวกับไต
การตรวจหา akalne phosphatase และ oxytocinase
ระดับของ alkaline phosphatase ลดลง ในรายที่ทารกขาดอาหารหรือขาดออกซิเจนเรื้อรัง
การตรวจหาฮอร์โมน human chorionic gonadotropin [hcG]
H.hCG สร้างจากรกตรวจพบในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ตั้งแต่วันที่ 8 หลัง fertilization
การตรวจตัวอย่างเลือดจากทารก (Fetal blood sampling)
ตรวจได้ 2 วิธีคือ
การเจาะเลือดจากสายสะดือทารกผ่านทางหน้าท้อง (ต่อ) (Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) /Cordocentesis
การเจาะเลือดจากหนังศีรษะทารกในครรภ์ (Fetal scalp blood sampling)
การตรวจวิเคราะห์เนื้อรก (Chrorionic villus samping [CVS])
ข้อบ่งชี้
ตรวจหา chromosome, วิเคราะห์ DNA, และ enzyme เพื่อหาความผิดปกติทางพันธุกรรมทารกในครรภ์ ตรวจเมื่อ GA 8 – 11 wks.
ทำผ่านทางปากมดลูก (Transcervical chrorionic villus samping) และหน้าท้อง (Transabdominal chrorionic villus samping) ร่วมกับ U/S
ใช้ Catheter เจาะและดูดเนื้อรก
การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis)
คือ การเจาะถุงน้ำคร่ำและดูดเอาน้ำคร่ำมาตรวจ โดยใช้เข็มเจาะผ่านหน้าท้องเข้าไปใน amniotic cavity ร่วมกับการ U/S ร่วม วิเคราะห์ DNA หาระดับของ AFP และ acetylcholinesterase
การเจาะทำได้ 2 ช่วง คือ GA 9 -14 wks. และ GA 16 - 18 wks. นิยม GA 16-18 wks. (GA 9 - 14 wks. อัตราแท้งมากกว่า)
การตรวจวิเคราะห์น้ำคร่ำ (Amniotic fluid analysis)
น้ำคร่ำมีส่วนประกอบทั้งที่เป็นเซลล์และสารเคมี สามารถน้ำมาวิเคราะห์ เพื่อประเมินอายุครรภ์, fetal maturity, ภาวการณ์มีชีวิตของทารก, ความผิดปกติทางพันธุกรรมและพยาธิสภาพบางอย่างโดยการทำ amniocentesis
การประเมินโดยวิธีทางอิเล็กโทรนิค
(Electro fetal monitoring )
การบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกมีได้ 2 วิธี คือ
การบันทึกจากภายนอก (external method หรือexternal monitoring)
บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ Transducer/tocotransducer วางบริเวณยอด มดลูกมีเข็มขัดรัด รับแรงกดจากการหดรัดตัวของมดลูกเปลี่ยนเป็นสัญญาณไฟฟ้าบันทึก ลงบนกระดาษ
บันทึกการเต้นของหัวใจทารก ใช้ Phonotransducer รับสัญญาณเสียงการเต้นของ หัวใจทารกหรือใช้ ultrasound transducer ส่งคลื่นเสียงความถี่สูงไปยังหัวใจทารกและ มีการสะท้อนกลับ หรือ อาจใช้ abdominal ECG transducer รับสัญญาณคลื่นไฟฟ้า ของหัวใจทารกผ่านทางหน้าท้องได้
การทำ Non-stress test (NST) หรือ Fetal activity acceleration determination (FAD) เป็นการบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกขณะที่สตรี ตั้งครรภ์อยู่ในระยะพักและไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อไม่ให้มีภาวะเครียดหรือมีสิ่ง กระตุ้นต่อทารก
การแปลผลตรวจ NST แปลผลได้ 3 ประการ คือ
Reactive หมายถึง มี FHR acceleration อย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาที ติดต่อกัน โดยที่ FHR เร็วขึ้น 15 ครั้ง/นาที และนานอย่างน้อย 15 วินาที โดยมี FHS baseline ระหว่าง 110-160 ครั้ง/นาทีและ baseline variability อยู่ระหว่าง 6-25 ครั้ง/ นาที แสดงว่า ทารกจะอยู่ในภาวะปลอดภัยภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์ ควรตรวจซ้ำทุก สัปดาห์
Non-reactive หมายถึง ไม่มี FHR acceleration หรือมีน้อยกว่า 2 ครั้งโดย ที่ FHR เร็วขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที่ หรือระยะเวลาที่เกิด acceleration น้อยกว่า 15 วินาที ผล nonreactive แสดงว่าทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงควรตรวจด้วยวิธี contraction stress test (CST) หรือทำ biophysical profile ต่อไป
Suspicious หรือ unsatisfactory หมายถึง เมื่อทารกดิ้นแล้วมี FHR acceleration ไม่แน่นอนไม่เป็นไปตามเกณฑ์ใน 2 ข้อดังกล่าว ถ้าได้ผล suspicious ควร ตรวจซ้ำภายใน 24 - 48 ชั่วโมง เมื่อตรวจซ้ำได้ผล suspicious ซ้ำอีกจะทำการตรวจ ด้วยวิรี OCT ต่อไป
การพยาบาล
พยาบาลอธิบายวัตถุประสงค์ของการตรวจ
ให้สตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะก่อนการตรวจให้เรียบร้อย
จัดท่าให้สตรีตั้งครรภ์นอนท่าตะแคงซ้าย (Semi-fowler's position) เพื่อ ป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำเนื่องจากการนอนหงาย (Supine hypotension)
ใช้เวลาตรวจประมาณ 20 นาที ถ้ามีการดิ้นของทารก อัตราการเต้นหัวใจของ ทารกจะเพิ่มขึ้น
ถ้าทารกในครรภ์ไม่ดิ้น พยาบาลอาจใช้เครื่องกระตุ้นเสียง (Acoustic stimulator) กระตุ้นให้ทารกตื่นจากการหลับได้
การบันทึกจากภายใน (internal method หรือ internal monitoring)
-บันทึกการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ uterine catheter สอดเข้าไปในโพรงมดลูกหรือ ใช้ balloon วางอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มทารกกับผนังมดลูก การบันทึกวิธีนี้จะวัดแรงดัน ภายในโพรงมดลูกได้ดีกว่าการบันทึกจากภายนอกเพราะสามารถบันทึก baseline tone และ intensity ของการหดรัดตัวของมดลูกได้แน่นอน
-บันทึกการเต้นของหัวใจทารกใช้ fetal scalp electrode จับที่ศีรษะทารกเพื่อรับ สัญญาณคลื่นไฟฟ้าของหัวใจทารกโดยตรง ก่อนใส่ electrode แพทย์จะต้องเจาะถุง น้ำทูนหัวก่อน และปากมดลูกจะต้องเปิดอย่างน้อย 1-2 เชนติเมตร
การทำ Contraction stress test (CST) หรือ Oxytocin challenge test (OCT) เป็นการประเมินระดับของ Utero-placenta reserve โดยวัดความสามารถ ของทารกในการปรับตัวต่อภาวะขาดออกซิเจน
การแปลผลตรวจ CST ได้ 3 ประการ ดังนี้
Negative หมายถึง เมื่อมดลูกมีการหดรัดตัว 3ครั้ง ใน 10 นาที มี duration อย่างน้อย 40 วินาที แล้วไม่มี late deceleration เกิดขึ้น บ่งชี้ ทารกไม่ มีอันตรายจาก uteroplacental insufficiency ภายใน 1 สัปดาห์
Positive หมายถึง เมื่อมดลูกหดรัดตัวมี late deceleration เกิดขึ้น baseline variability ลดลงกว่าปกติ อัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่เพิ่ม เมื่อทารกตื่น/มดลูกหดรัดตัว บ่งชี้ว่า ทารกอยู่ในภาวะอันตราย ควรให้คลอด โดยเร็ว
Eqivocal หมายถึง ผลการทดสอบถ้ากึ่งไม่สามารถแปลผลได้ควรทดสอบซ้ำ ภายใน 24 ชั่วโมง แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ
3.1 Hyperstimlation
หมายถึง มดลูกมีการหดรัดตัวมากกว่าปกติ คือ duration > 90 วินที หรือ interval < 2 นาที และเกิด late deceleration หากมีภาวะ hyperstimulation สามารถพบ late deceleration ในทารกปกตีได้
3.2 Suspicious
หมายถึง เมื่อมดลูกหดรัดตัวตามเกณฑ์มี late decelerton เกิดขึ้น บางครั้ง แต่น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการหดรัดตัวของมดลูก baseline variability อาจปกติหรือ ลดลง 3.3 Unsatisfactory หมายถึง ข้อมูลที่บันทึกได้ไม่ดีพอที่จะแปลผล หรือมดลูกหดรัด ตัวน้อยกว่าเกณฑ์ที่กำหนด ท้าให้ไม่สามารถแปลผลได้
การประเมินโดย Biophysical profile (BPP
)
การประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์จากการขาดออกซิเจน โดยใช้ parameters จากการ U/S 4 อย่าง ร่วมกับการตรวจ NST รวมเป็น 5 parameters ประกอบด้วย
1.Fetal breathing movement (FBM) การเคลื่อนไหวการหายใจของทารก
2.Fetal movement (FM) การเคลื่อนไหวของทารกส่วนลำตัว
3.Fetal tone (FT) ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
4.Amniotic fluid volume (AFV) ปริมาณของน้ำคร่ำ
5.Non stress test (NST)
การแปลผลตามเกณฑ์ของ Manning (คะแนนเต็ม 10 คะแนน)
คะแนน 0 - 2 แสดงว่ามี severe acute asphyxia ควรให้คลอดถ้า GA > 26 สัปดาห์
คะแนน 4 ร่วมกับน้ำคร่ำน้อย แสดงว่ามีภาวะ acute on chronic asphyxia ควรให้คลอดถ้า GA > 26 สัปดาห์
คะแนน 4 ร่วมกับน้ำคร่ำปกติ แสดงว่ามีภาวะ acute asphyia ควรให้คลอดถ้า GA >32 สัปดาห์ แต่ถ้า GA < 32 สัปดาห์ให้ตรวจซ้ำทุกวัน
คะแนน 6 ร่วมกับน้ำคร่ำน้อย แสดงว่ามีภาวะ chronic asphyxia with possible acute ควรให้ คลอดถ้า GA >32 สัปดาห์ แต่ถ้า GA < 32 สัปดาห์ให้ตรวจซ้ำทุกวัน
คะแนน 6 ร่วมกับน้ำคร่ำปกติ แสดงว่ามีภาวะ acute asphyxia possible ควรให้คลอดถ้า GA > 36 สัปดาห์ แต่ถ้า GA < 36 สัปดาห์ให้ตรวจซ้ำใน 24 ชั่วโมง
คะแนนน้อยกว่า 6 พิจารณาให้คลอด แต่ถ้าได้มากกว่า 6 คะแนน ให้ดูแลรักษาตามคะแนนที่ได้
คะแนน 8-10 แสดงว่าทารกอยู่ในสภาพปกติ แต่ถ้าคะแนน 8 ร่วมกับน้ำคร่ำน้อยให้ตรวจ BPP สัปดาห์ละ 2 ครั้ง หาก GA >36 สัปดาห์พิจารณาให้คลอด
นายอนุพงศ์ วิชัยวุฒิ เลขที่ 87 ชั้นปี 3
