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La bouffée délirante aiguë - Coggle Diagram
La bouffée délirante aiguë
Généralités
Epidémiologie
Touche les jeunes adultes
(entre 18, 25 voire 30 ans) (adultes : il s'agit de récidives; Sujets âgés : on émet le diagnostic de confusion)
Etiologie
Facteurs déclenchants l'éclosion des BDA
:
Evénements de vie caractéristiques du passage à l'adulte et l'acquisition de l'autonomie, comme :
la séparation du milieu familial,
l'obligation d'assumer soi-même les confrontation à l'autre
toutes les modifications de l'éprouvé corporel qui accompagne la puberté
de stress mineurs mais persistants peuvent avoir le même effet de fragilisation des personnes (quelque soit l’événement mis en qst c'est son importance relative pour le sujet qui est à prendre en compte et pas son importance réelle
psychose puerpérale (la naissance d'un enfant)
des réactions post-traumatiques
usage de drogues (évoquer systématiquement, la question de cause et csq vient alors : un soulagement de certains symptômes comme l'angoisse qui auparavant serait passé inaperçu
Terrain particulier : l'adolescent
Remaniement des conditions d'homéostasie psychique propice à l'expression de psychoses aiguës
Symptomatologie = clinique
Définition
: BDA est une entité nosographie spécifiquement française
C'est la survivance d'une description clinique fait par un des piliers de la psychiatrie
La BDA est un pléonasme : bouffée = début brutal
Phase d'état :
Soudaineté du début
(début brutal, on observe un subit changement du comportement du patient souvent avec agitation "c'est le coup de tonnerre" selon Valentin MAGNAN. Les proches sont dans l'incompréhension totale de ce qui arrive. Le début peut être précédé d'une phase d'inquiétude sans objet mais aspécifique
Polymorphisme du délire
: multiplicité (le délire peut associer de multiples thématiques et tous les mécanismes délirants en particulier des hallucinations selon toutes les modalités sensorielles à la fois. interprétation, intuitions, imagination délirante)
Labilité de l'humeur et note confusionnelle
( labilité de l'humeur c-à-d des fréquents changements des états affectifs mais ils ne sont que le reflet de l'activité délirante et traduit donc la labilité des thématiques délirantes même si l'angoisse est presque tjrs présente. On peut trouver une note confusionnelle avec perplexité et trouble de l'orientation temporo-spatial mais elle est fluctuante
absence de symptômes physiques
(épuisement et déshydratation si la phase d'état se prolonge) ( on les retrouve seulement si le vécu délirant empêche le patient de se reposer et de s'alimenter)
Résolution rapide de l'accès
: Pour parler de BDA, il faut que l'accès s'arrête en quelques jours, à quelques semaines. La restitution doit se faire "ad integrium" c-à-d qu'il ne doit persister aucune symptôme psychotique à la fin de l'accès et el sujet doit pouvoir revivre comme avant. La brutalité de l'épisode peut marquer les patients, au point de parfois développer un syndrome dépressif par la suite, ce qui convient de surveiller.
Absence de systématisation
( se rapproche du délire paranoïde des schizophrénies)
Adhésion au délire
est totale
Importance des
troubles du comportement
(car il ne fait que vivre son délire dans le présent : le délire est dit agi c-à-d qu'il a une forte probabilité de passage à l'acte hétéro- ou autoagressif)
Psychopathologie
: La BDA consiste en l'infiltration de la conscience par des idées détachées du réel. Lorsque la personnalité sous-jacente du sujet qui vit la BDA est déjà constituée cela ne remet pas en cause : l'acquisition de la personnalité et de l'identité (issus du processus de personnalisation et du fondement du sentiment de soi)
Si cette acquisition : n'est pas acquise (adolescent) et est fragile (personnalité schizoïde ou schizotypique)
-> effacement des limites dedans/dehors : idées délirantes (hallucinations psychqiues, dépersonnalisation..)
-> peut représenter un épisode désorganisateur initial : peut conduire à une pathologie chronique
pas de fonction de décharge comme dans la crise : elle apparaît donc incompréhensible par l'entourage
Diagnostic différentiels
Devant un épisode aiguë :
Éliminer une cause somatique :
organique, iatrogène ou toxique
symptômes évocateurs (pas systématique) : confusion, hallucinations visuelles
bilan paraclinique : NFS, glycémie, calcémie, ECG, recherche de toxiques,imagerie cérébrale
Autres épisodes psychotiques aiguës :
épisode psychotique bref (BDA) : évolution favorable en moins d'un mois
trouble schizophréniforme : durée sup à 1 mois mais évolution favorable en moins de 6 mois
épisode thymiques délirants : manifestations thymiques au 1er plan, manie délirante, épisode mélancolique
psychose puerpérale : contexte évocateur
délire de relation des sensitifs : tableau spécifique(psychose paranoïaques)
Evolution
: du devenir des sujets ayant fait un épisode de psychotique aiguë
Classification Internationale : DSM 5
Trouble psychotique bref
: présence d'un ou plusieurs symptômes :
Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé (ex: déraillement fréquent ou incohérence)
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
≠
Schizophrénie (2) :
la disparition de la mention des symptômes négatifs
les critères de durée : le symptômes ne doivent pas durer plus d'un mois pour la BDA (dans la plupart des cas les symptômes ne disparaissent pas au bout d'un mois)
≠ BDA :
les critères d'apparition brutale et de restitution intégrantes ne sont pas citées
= description clinique de symptômes psychotiques rapidement résolus dans cette classification
Trouble schizophréniforme
: présence d'un ou plusieurs symptômes, chacun dans une période d'un mois (ou moins quand ils répondent favorablement au TTT)
Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé (ex : déraillement fréquent ou incohérence)
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
Symptômes négatifs (ex : diminution de l'expression émotionnelle, ou aboulie)
≠
Schizophrénie (2) :
On voit que les symptômes négatifs ont refait leur apparition. La durée des troubles est comprise entre 1 à 6 mois. On a donc là une forme intermédiaire entre un épisode psychotique aiguë et une forme chronique qui serait la schizophrénie. Cela sous-entend, d'une part que la résolution en quelques semaines n'est pas une règle absolue, d'autre part, l'évolution vers une forme chronique est tjrs possible.
L'évolution peut se faire dans
3 cas possibles
:
1/3 des cas pas de récidives car ils s'agit d'un
épisode unique sans csqs
1/3 des cas, il pouvait avoir des
épisodes identiques
survenues,
sans aller vers la chronicité
1/3 des cas, évolution
vers une schizophrénie
= la schizophrénie n'est plus considérée comme la seule modalité évolutive chronique des épisodes psychotiques aiguës. On peut voir des évolutions vers des troubles de l'humeur voir d'autres types psychoses chroniques :
une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, bipolaire, schizoaffectif, une psychose réactionnelle brève, une psychose paranoïaque...
Lors d'une BDA :
Que dire à la famille
quant au devenir du patient :
On doit se limiter à quelques informations (les risques liées à l'épisode actuelle, aux TTT, facteurs déclenchants possibles, ...) Ne pas s'engager d'emblée dans un diagnostic stigmatisant comme la schizophrénie avec son corollaire d'altération à venir, de l'insertion socio-professionnelle et de la qualité de vie en générale. Reste que le professionnel de santé doit garder à l'esprit une possible évolution et certains critères cliniques doivent attirer notre attention.
Facteurs pronostiques :
Bon pronostic
: Lorsque les symptômes d'un épisode psychotique aiguë sont reliables à un facteur déclenchant. On retrouve des antécédents familiaux de trouble de l'humeur, que la symptomatologie est d'apparition brutale et bruyante. L'épisode semble traduire une rupture avec le vécu antérieur. De plus, qu'il n'existe pas de troubles antécédents de la personnalité, on considère donc que le pronostic est bon.
Mauvais pronostic
: Lorsque le trouble est torpide, on retrouve une symptomatologie peu bruyante, traduisant une pauvreté de l'expression émotionnelle et qu'il existe une personnalité prémorbide de type schizoïde et schizotype, on considère donc que le pronostic est moins bon. Il faut que cela semble traduire la continuité d'un processus prémorbide correspondant à la phase prodromide et qu'ils doivent se continuer au delà de la phase aiguë avec le développement d'une psychose chronique.
= la fiabilité de ces critères n'est pas absolue et qu'il ne s'agit que d'éléments d'orientation dans la prise en charge. On ne saurait les communiquer tel quel à l’entourage.
Cas particulier de l'adolescent
:
Période du plus grand remaniement
(modifier) psychique, physique et neurobiologique
depuis la naissance
Fréquence des expériences avec une
apparence pathologique
sans avoir la valeur de symptôme (mouvements thymiques, idées bizarres...)
Plus les sujets sont jeunes, plus ils expriment des idées délirantes
Les idées délirantes sont moins spécifiques d'une psychose chronique comme la schizophrénie
Jusqu'à 50% des patients voient leur diagnostic se modifier entre le 1er et le 2ème épisode psychotique
La moitié des bipolaires âgés de 13 à 17 ans sont faussement considérés comme des schizophrènes lors des premiers diagnostics
-> lors d'un premier épisode psychotique plus le sujet est jeune, moins sil faut se fier à la pertinence diagnostique des symptômes psychotiques, en particulier positifs. ( privilégier l'hypothèse des troubles thymiques)
Phases évolutives précoces de la schizophrénie :
Phase prémorbide
: correspond à l'existence du sujet,
avant l'apparition des 1er symptômes
, la vulnérabilité génétique associée à des facteurs environnementaux précipitant, provoque des
altérations minimes
, un frein clinique (développement psychomoteur, du langage, des interactions sociales et du comportement)
Phase prodromique
:
phase de transition
entre la vulnérabilité sous-jacente et l'apparition des 1er symptômes psychotiques. Elle se représente chez les 3/4 des sujets et
évolue sur plusieurs années
(entre 2 et 5 ans). Durant ces années apparaissent progressivement des symptômes dont l'intensité est croissante mais reste modérée, ce qu'il explique qui passe le plus souvent inaperçus.
Apparition en premier (moins évocateurs) :
symptômes négatifs
(altération des affects, diminution de la motivation, perte d'énergie...)
symptômes dépressifs
(humeur dépressive, tentative de suicide, baisse de la confiance ne soin, culpabilité...)
En moyenne 1 an avant la prise en soin :
symptômes positifs
(délire, hallucinations, pensée désorganisée...)
listes des symptômes de la phase prodromique par ordre de fréquence :
concentration et attention réduites, humeur dépressive, troubles du sommeil, anxiété (trait social/repli sur soi), méfiance, détérioration du fonctionnement social, irritabilité
= ces symptômes apparaissent chez les adolescents et donc peuvent faire croire à une crise d'adolescence avec rejet de l'entourage
Traitements
Hospitalisation
Phase initiale :
Au début on vise à
soulager le patient
, en traitant l'anxiété, l'agitation, le délire, les troubles thymiques. Objectif : restaurer le contact avec le sujet.
On utilise en 1er lieu, des
antipsychotiques atypiques
, qui a une posologie pour être efficace tout en respectant la balance bénéfices/risques. Il est essentiel de ne pas laisser évoluer un épisode psychotique au risque de s'opérer des capacités de restauration fonctionnelle.
On espère un
action sur quelques jours
sur la souffrance du patient avec pour cible l'agitation et l'angoisse. le délais d'action sur les symptômes positifs et négatifs étant plus longs. Il peut exister une indication à la sismothérapie en 1ère intention en cas de formes gravissime et/ou de résistance aux TTT.
Phase ultérieure
:
il faut rapidement
prendre en charge les comorbidités
(addiction)
la
sismothérapie
est une alternative thérapeutique en cas de résistance aux TTT
les TTT régulateurs de l'humeur comme le
Lithium
peuvent être utilisés en cas de symptômes thymiques de fortes intensités
la
psychothérapie
, se résume dans un 1er temps à une simple rencontre avec le sujet. Elle est cependant essentielle même si elle n'est au début qu'un élément intégré à l'activité délirante pcq elle va représenter un repère au sujet qui va le guider lors de la sortie de l'épisode psychotique.
Après hospitalisation
La
durée du TTT
est de 6 à 9 mois pour un épisode bref avec résolution totale et de 12 à 18 mois pour un épisode plus long.
Le TTT se double d'un
suivi du sujet et de son entourage
dans un
accompagnement au TTT
(objectifs du TTT, effets secondaires, modalités d'évolution).où on sait que la rupture expose un risque de rechute; la
prévention des facteurs de risque
, et un
soutien dans le recouvrement des repères sociaux et de la capacité d'adaptation.
Avant hospitalisation
Un épisode psychotique aiguë dépend des capacités de soutien de l'entourage mais reste une
urgence psychiatrique
et dans la quasi totalité des cas on doit recourir à une hospitalisation :
installer un cadre sécurisant
faciliter la recherche des causes somatiques et toxiques
permettre d'adapter le TTT au plus près de l'évolution
Souvent en soins contraints (SDT ou SDRE ou un simple accord parental pour un mineur)
Conclusion : Il faut rester humble quand à notre capacité à prévoir l'évolution de telles épisodes. Le terme de BDA avec les critères évoquées, ne rend pas tjrs compte de la réalité clinique. (privilégier le terme de psychotique aiguë, qui n'est que descriptif et n'engage ni sur l'étiologie, ni sur le devenir de tels troubles)