Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด, ที่มา (เพิ่มเติม) : โฉมพิลาศ…
การป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
แบ่งเป็น
2
ระยะ
การตกเลือดหลังคลอดทันที (Early or immediate PPH) หมายถึง การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดภายหลัง (Late or delayed PPH) หมายถึง การตกเลือดหลังจากคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุและปัจจัย
ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
เลือดออกจากบริเวณที่รกเคยเกาะ
กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
การตกค้างของเนื้อเยื่อรกในโพรงมดลูก
การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
การประเมินผู้ป่วยที่มีการตกเลือดหลังคลอด
เมื่อพบเลือดออกมาทางช่องคลอดปริมาณมากอย่าง ชัดเจนให้การวินิจฉัยว่าตกเลือดแล้ว ต้องริบด้นหาสาเหตุ ให้คำนึงถึงสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด 2 อันดับแรกก่อน คือ การหด รัดตัวของมดลูกไม่ดี และการฉีกขาดของช่องทางคลอด
การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ค้นหาปัจจัยเสียง ที่อาจทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
เคยมีประวัติตก เลือดหลังคลอดในการตั้งครรภ์ก่อนๆ มีรกเกาะตํ่า ตั้งครรภ์ แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดนํ้า ฯลฯ
ตรวจหาและแก้ไขภาวะซีด ขณะตั้งครรภ์ซึ่งทำให้ผู้ปวยทนต่อการเสียเลือดได้น้อย
หญิงตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้สุขคึกษาในการ ดูแลตัวเอง
การเตรียมตัวคลอดในสถานพยาบาลที่มีคุณภาพ เตรียมความพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น
รวมถึงครอบครัวและชุมชนต้องทราบถึงอาการแสดงที่ บ่งบอกอันตราย เช่น การมีเลือดออกระหว่างการตั้งครรภ์
เมื่ออยู่ในระยะรอคลอดให้พิจารณาให้ยากระตุ้นคลอด (oxytocin) อย่างถูกต้องเหมาะสมตาม ข้อบ่งชี้ด้วยความระมัดระวังและเฝ้าติดตามดูผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ลังเกตเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด พร้อมจะแก้ไขได้เมื่อเกิดความผิดปกติ เช่น ในรายที่มีมดลูก แตก จะสามารถวินิจฉัยได้ทันท่วงทีจากการหดรัดตัวของ มดลูกที่มากผิดปกติแล้วหายไปพร้อมกับหัวใจทารกเต้นช้า ลงอย่างมาก
ในระยะคลอด ที่สำคัญที่สุดคือ ต้องดูแลการคลอดระยะ ที่ 3 อย่างถูกต้อง จะช่วยป้องกัน การตกเลือดหลังคลอด ได้มาก ในระยะที่ 2 ของการคลอดต้องทำการคลอดทารก อย่างถูกต้อง ตามกระบวนการคลอด ช่วยคลอดโดยให้มี การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอดน้อยที่สุด และใช้หัตถการช่วย คลอดตามข้อบ่งชี้
การดูแลการคลอดระยะที่ 3 แบบ Active management
ให้ oxytocin โดยหลังทารกคลอดไหล่หน้า ถ้ามั่นใจว่ามีทารกคนเดียว ให้ฉีด oxytocin 10 ยูนิต เช้ากล้ามมารดา หรือเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ภายใน 1 นาที
ในกรณีที่ไม่มั่นใจ ให้รอทารกคลอดเสร็จแล้วใช้มือคลำ หน้าท้อง เพื่อพิสูจน์ว่าไม1มีทารกอีกคนในมดลูก แล้วจึงให้ยา ฉีด oxytocin ดังช้างต้น
รอ 1-3 นาทีแล้วใช้ clamp หนีบสายสะดือ แล้วตัด สายสะดือ (กรณีทารกต้องการการช่วยเหลือเร่งด่วนไม1ต้อง รอ ให้หนีบและตัดสายสะดือได้เลย)
ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction โดยรอให้มดลูกหดรัดตัวอย่างแรงแล้วใช้มือช้างหนึ่ง ดึงสายสะดือเบาๆขณะที่มีออีกช้างกดที่เหนือกระดกหัวเหน่า เพื่อ เป็น counter traction ผลักส่วนล่างของมดลูกทีอยู่บริเวณ เหนือกระดูกหัวเหน่าขึ้นไปทางสืรษะมารดา พร้อมดึงสาย สะดือลงและออกจากช่องคลอดเบาๆ ถ้ารก'โม1เคลื่อนลงตํ่า ให้หยุดดึงแล้วรอมดลูกหดรัดตัวครั้งต่อไปจึงเริ่มทำคลอด รกใหม่ไปเริ่อยๆ
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอด
มดลูกหดรัดตัวไม่ดึ (Uterine atony)
การนวดที่ยอดมดลูกอย่างเต็มที่ โดยใช้มือของ ผู้ทำคลอดหรือผู้ช่วย
การให้ oxytocin โดยผสม oxytocin 20 ยูนิต ใน lactated Ringer หรือ normal saline 1,000 มีลลืลิตร ให้ทางหลอดเลือดดำ ในอัตรา 10 มีลลืลิตร ต่อนาที
ยาอีกตัวหนีงทีให้ร่วมด้วย คือ methylergonovine (Methergin®) 0.2 มีลลืกรัม เข้ากล้าม หรือเข้าหลอดเลือดดำ ยา methylergonovine อาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูง อย่างรุนแรงได้
ถ้ายังไม่ได้ผล ขั้นต่อไปให้ Prostaglandins เซ่น sulprostone (Nalador®) ซึ่งเป็น prostaglandin E2 analogue ควรรีบให้ยานี้ทันทีเมื่อใช้ยาอื่น เซ่น oxytocin, methylergometrine หรือ Cytotec® แล้วไม่ได้ผลภายใน 30 นาที โดยให้ Nalador® 500 ไมโครกรัม (1 vial) ต่อชั่วโมงหยด เข้าหลอดเลือดดำ เริ่มจากอัตรา 1.7ไมโครกรัม ต่อนาที เพิ่ม ขั้นจนถึงขนาด8.3ไมโครกรัมต่อนาทีหรือให้500ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้าม แล้วรอดูผลของยาในเวลา 30 นาที
เมื่อมาถึงขั้นนี้แล้ว เลือดยังไม่หยุดไหลอาจเกิดจาก การฉีกขาดของซ่องคลอด หรือการแตกของมดลูก ต้องรีบ ให้การรักษาโดยด่วน
ให้การช่วยพื้นคืนชีพ ในกรณีเสียเลือดมากจนซ็อค
Bimanual uterine compression โดยใส่ถุงมือ ปราศจากเชื้อชนิดยาวถึงข้อศอกใส่มือข้างหนึ่งเข้าไปในซ่อง คลอด ทำเป็นกำปันดันที่ anterior fornix เพื่อกดด้านหน้า ของมดลูก และวางมืออีกมือหนึ่งบนหน้าท้องกดนวดบริเวณ ด้านหลังของมดลูก ดันสองมือเข้าหากัน เพื่อออกแรง กดให้มดลูกหดรัดตัวดีขั้น
เศษรกตกค้าง (Retained placental fragments)
ควรตรวจดูรกหลังคลอดเสร็จทุกรายเป็น กิจวัตร เพื่อสำรวจว่ามืส่วนใดของรกขาดหายไปหรือไม1 หรือ เล้นเลือดสายสะดือสินสุดก่อนถึงขอบรก หรือมืเล้นเลือด ต่อยาวไปเกินขอบรกหรือไม
รกฝังตัวแน่นผิดปกติ (Placenta accreta)
ดังนั้น การดูแลที่ไค้ผลดี ที่สุด คือ การให้เลือดทดแทนอย่างทันท่วงที และเพียงพอร่วม กับการตัดมดลูกอย่างรวดเร็ว ในรายที่ต้องการเก็บมดลูกไว้ อาจทำหัตถการอื่นก่อน เซ่น ผูกเล้นเลือดเลี้ยงมดลูก (internal iliac artery ligation) หรือ angiographic embolization
การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Genital tract lacerations)
การฉีกขาดของปากมดลูกลึกๆ ต้องทำการ เย็บซ่อมโดยมีผู้ช่วยช่วยถ่างขยาย ช่องคลอด และทำให้มอง เห็นปากมดลูกชัดเจนโดยวิธีดังกล่าวช้างต้น แล้วทำการเย็บ ปากมดลูกโดยเริ่มจากเหนือมุมบนของการฉีกขาดอาจใช้วิธี เย็บแบบ interrupted หรือ continuous sutures โดยใช้ไหมละลาย
มดลูกแตก (Uterine rupture)
ถ้ารอยแตกไม่มากสามารถเย็บซ่อมมดลูก ได้ หรือถ้ารอยแตกมากไม่สามารถซ่อมได้ ให้ตัดมดลูก ทันทีเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วย ในบางรายที่ยังต้องการมีบุตรอีก และสัญญาณชีพปกติอาจพยายามเย็บซ่อมเพื่อเก็บมดลูกไว้รายงานหลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถตั้งครรภ์ได้อีกอย่างปลอดภัย
ก้อนเลือดขังในช่องคลอด (Vaginal hematoma)
กรีดที่ซ่องคลอดแล้วควักเอาเลือด และก้อน เลือดออก บางครั้งอาจเกิดข้า เซ่น หลังคลอดแล้ว 3 สัปดาห์ การรักษาต้องควักเลือดออก เพราะเลือดที่ชังจะสลายตัวช้า มาก ใช้เวลาหลายสัปดาห์ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดมากจนทนไม่ ได้ มักไม1พบจุดเลือดออกชัดเจน หลังจากเอาเลือดออกหมด แล้วไม่ต้องเย็บปิด ให้ใส่ผ้าก๊อซกดไว้ (vaginal packing) นาน 12-18 ชั่วโมง
ที่มา
(เพิ่มเติม) : โฉมพิลาศ จงสมชัย. (2553).
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
. จากเว็บไซต์ :
http://202.28.95.4/library/main/eproceeding/53-167.pdf
. สืบค้นเมื่อวันที่ 9 พฤษภาคม 2563.
นางสาวณัฐทริกา อัตถะเรือง เลขที่ 44 รหัสนักศึกษา 612401045