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Psychoses schizophréniques - Coggle Diagram
Psychoses schizophréniques
Généralités
Épidémiologie
Prévalence
: 1% de la population générale (dans toutes les régions du globe)
Population à risque
: sujets jeunes ou âgés (début entre 15 et 25 ans)
Gravité
: altère l'espérance de vie des sujets :
risque suicidaire élevé
comorbidité (additives : alcool, tabac drogues; somatiques : affections cardiovasculaires, infectieuses; iatrogènes : surpoids, diabètes, troubles lipidiques, du rythme cardiaque
altération de la qualité de vie des patients et de l'entourage (90% des sujets ne pourront pas prétendre à une autonomie suffisante)
Étiologie : cause de la schizophrénie
(schéma)
Facteurs génétiques
: patient schizophrène a plus de schizophrène dans sa famille que dans le reste de la population ( plusieurs gènes qui provoqueraient une anomalie moléculaire subtile = vulnérabilité = chance accrue de développer la maladie). 10 % de la population seraient porteurs de ces gènes, mais la maladie ne touche que moins d'un 1%. Chez des jumeaux monozygotes, si un développe la maladie, l'autre ne sera schizophrène seulement dans 30 à 40% des cas.
= d'autres facteurs vont influencer ce patrimoine génétique (environnement) = épigénétique ( certains facteurs liés à l'environnement vont affluer le patrimoine génétique, en permettent à certains gènes de s'exprimer et en inhibant d'autres (gènes qui s'exprime sont des gènes pathogènes et gènes protecteur inhibé : développement de la maladie
Facteurs environnementaux
: favorise l'apparition de la schizophrénie :
consommation de cannabis avec 3 facteurs de risque (âge de début de la consommation, la quantité consommée avec fréquence et durée de l'usage, puissance du cannabis ( substance dangereuse provoquant la schizophrénie
consommation de la Méthamphétamine
autres facteurs environnementaux qui favorisent la schizophrénie : tous facteurs susceptible de provoquer des lésions du SNC à un stade précoce de l'existence quand le cerveau n'est pas encore mature peut provoquer la schizophrénie chez des sujets porteurs des gènes de vulnérabilité (cas des infections)
complications au alentour de la naissance
saisonnalité de la naissance (en hiver : infections pendant la gestation ? climatique? alimentaire)
événements négatifs chez des personnes vulnérables (contexte socio démographique négatif) (traumatismes infantiles)
Symptomatologie = clinique
DSM 5
: Manuel de classification et de définitions des troubles mentaux d'origine américaine et utilisé de façon international
définition de la schizophrénie
: a quelques symptômes cliniques sont associés des critères de gravité et durée dans le temps (idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs: aboulie ou diminution de l'expression émotionnelle)
durant une proportion significative de temps depuis le début du trouble, le
niveau de fonctionnement
dans un domaine majeur tel que le
travail
, les
relations interpersonnelles
ou
l'hygiène personnelle
est passé d'une façon marquée en dessous du niveau atteint avant le début du trouble
des signes continus du trouble persistent depuis au moins
6 mois
Définition schizophrène :
Créer par Bleuler : termes grecs :scission et esprit : esprit fragmentée : dissociée
Association de symptômes : positifs, négatifs, de désorganisation, cognitifs
Durée suffissante
Stabilité dans le temps
= maladie chronique
Classification française des psychoses :
Psychoses aiguës :
bouffée délirante, syndromes confussionnels, épisodes maniaques et mélancoliques, psychoses puerpérales, délire de relation des sensitifs
Psychoses chroniques
Sans évolution déficitaire/désorganisation
Paraphrénies
: mécanisme délirant :
imagination
Psychose hallucinatoire chronique
: mécanisme délirant :
hallucination
Psychoses délirantes systématisés
(paranoïaque) : mécanisme délirant : interprétation délirante, structuration particulière du délire : systématisé
En secteur :
Délires de revendication :
quérulents processifs, inventeurs méconnus, idéalistes passionnés, filiation revendiquée, hypocondriaques, sinistrose délirante
Délires passionnels
: de jalousie et érotomaniaque
En réseau
: Délire d'interprétation de Sérieux et Capgras : Paranoïa
Avec évolution déficitaire/désorganisation
Schizophrénie
But de la classification
: identifier les éléments qui permettent de se placer dans cette arborescence
= porter un diagnostic
critère évolutive
qui distingue l'évolution entre aiguë et chronique
critère évolutive et clinique
: évolution avec/sans désorganisation et avec/sans dissociation
critère du mécanisme prévalent
(imagination, hallucination...)
critère d'organisation
(réseau, secteur, très désorganisé, systématisé...)
critère thématique
( types de délire de revendication, passionnels...)
Entrée dans la maladie
Avant l’apparition des symptômes les plus identifiables, il existe souvent une
altération de l'état psychique mais avec des symptômes peu spécifiques et une intensité peu modérée
, ce'st ce qui fait que cette période passe le plus souvent inaperçue. C'est seulement une anamnèse rigoureuse et avec l'entourage qui permet de les retrouver.
Dans 1/3 des cas : le début est bruyant avec un épisode psychotique aiguë, marquée par un
délire
au 1er plan et l
'intensité de l'agitation et de l'angoisse.
Il existe parfois un passage à l'
acte auto- ou hétéro-agressif
Installation des troubles est progressive
avec l'apparition petit à petit des symptômes et un délire qui est bien souvent inexprimé.
Le diagnostic est alors retardé en fonction de la tolérance de l'entourage (acceptation atteinte de troubles psychiques)
Phase d'état ( voir diapo ou syndrome dissociatif ou délirant)
Désorganisation/dissociation
Symptômes négatifs
Troubles cogniifs
Symptômes positifs
Délire paranoïde
:
désorganisé
multiplicité des thématiques délirantes
multiplicité des mécanismes
pas de logique entre les idées
incompréhensible : délire flou et peu communicable
= l’interlocuteur ne peu y adhérer ou y croire
(voir détails diapo ou syndrome)
Troubles cognitifs :
moins visible mais fréquent
invalidants
aspécifiques
= engagement du pronostic fonctionnel et des possibilités de réhabilitation
altération de
mémoire
(de travail et à long terme : troubles de l'observance des TTT)
altération de
l'attention
(soutenue et sélective)
altération de la vitesse de traitement
altération de f
onctions exécutives
(capacité à initier, maintenir, contrôler une action, flexibilité mentale++)
Schizophrénie (délire chronique) = dissociation + délire paranoïde (désorganisé)
Evolution par phases
:
Phase de crise
avec une symptomatologie positive et/ ou dissociative plus intense : "Décompensation": surviennent le plus souvent secondairement à des facteurs environnementaux comme le stress, l'usage de drogues et l'arrêt des TTT
entre ces phases il peut persister des symptômes de plus ou moins fortes intensités (
symptomatologie résiduelle inter crise
) :
symptômes positifs enkystés
symptômes négatifs
troubles cognitifs
si l’intensité des symptômes est suffisamment faible sur la durée, on parle de
rémission
"aucune manifestation pathologique n'interfère significativement avec le comportement et est inférieur au seuil typiquement utilisé pour justifier initialement le diagnostic de schizophrénie"
Formes cliniques
Classique :
Hébéphrénie
: pathologie adulte jeune, évolution très déficitaire lié à la dissociation; appauvrissement relationnel et intellectuel (désorganisation)
Héboïdophrénie
: avec une forme au premier plan du tableau dit des actes illégaux qui donne l'apparence d'une personnalité dite psychopathique ou anti-social et au second plan des symptômes schizophrénique plus typique
Schizophrénie simple
: peu symptomatique et évolution lente
"Actuelle" :
définition des formes de la schizophrénie selon la polarité prédominante de la somme symptomatologique : positive(symptôme anormal), négative (déclin d'une fct normale), dissociative(caractère étrange pour ceux qui les rencontrent), et parfois motrice
schizophrénie
paranoïde
: symptômes positifs
schizophrénie
désorganisée
: désorganisation
schizophrénie
catatonique
: troubles moteurs spécifiques
schizophrénie
indifférenciée
: en général associé à des symptômes négatifs et pas d'autres symptômes
schizophrénie
résiduelle
: après une phase paranoïde, catatonique ou indifférenciée : symptomatologie peu intense
Diagnostic différentiels
Devant un épisode aiguë
(voir bouffée délirante aiguë) :
Éliminer une cause somatique :
organique, iatrogène ou toxique
symptômes évocateurs (pas systématique) : confusion, hallucinations visuelles
bilan paraclinique : NFS, glycémie, calcémie, ECG, recherche de toxiques,imagerie cérébrale
autres épisodes psychotiques aiguës :
épisode psychotique bref (BDA) : évolution favorable en moins d'un mois
trouble schizophréniforme : durée sup à 1 mois mais évolution favorable en moins de 6 mois
épisode thymiques délirants : manifestations thymiques au 1er plan, manie délirante, épisode mélancolique
psychose puerpérale : contexte évocateur
délire de relation des sensitifs : tableau spécifique(psychose paranoïaques)
Devant un épisode chronique
:
Pour les psychoses paranoïaques
elles s'opposent point par point à la schizophrénie. Le délire est alors systématisé c-à-d organisé dans la logique avec une thématique et un mécanisme prévalant, il n'y a pas de symptômes négatifs ni de dissociation
Pour les troubles bi-polaire
: il peut y avoir un rapprochement lors des épisodes florides de la schizophrénie quand les symptômes thymiques sont au 1er plan, c'est alors la clinique entre les phases de décompensation et l'évolution de la maladie qui permettent de faire la différence
2 troubles de la personnalité
qui peuvent représenter des diagnostics différentiels de la schizophrénie :
personnalité schizoïde
: apparaît au début de l'age adulte; détachement des relations sociales et de la variété des expressions émotionnelles par rapport à autrui dans des domaines divers ( n'apprécie pas les relations proches, intrafamiliales, choisit des activités solitaires, pas d'intérêt pour les relations sexuelles, éprouve du plaisir rarement dans les activités...)
= symptomatologies d'allures négatives mais d'intensité insuffisante pour pouvoir porter le diagnostic de schizophrénie
= il s'agit d'un mode d'entrée possible en schizophrénie en particulier quand le sujet est exposé à des facteurs environnementaux qui favorisent l'apparition comme l'usage de cannabis
personnalité schizotypique
: apparaît au début de l'age adulte; déficit sociale et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et des conduites excentriques dans des contextes divers (croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement, illusions corporelles, pensée et langage bizarres, idéation méfiante ou persécutoire, inadéquation ou pauvreté des affects, anxiété excessive en situation sociale, abs d'amis proches...)
= par opposition a la personnalité schizoïde, on a une symptomatologie d'allures positives mais aussi d'intensité insuffisante pour pouvoir porter le diagnostic de schizophrénie
= il s'agit d'un mode d'entrée possible en schizophrénie en particulier quand le sujet est exposé à des facteurs environnementaux qui favorisent l'apparition comme l'usage de cannabis
Traitements
Bases physiopathologiques :
symptômes positifs
: est due à un hyperfonctionnement du système dopaminergie au niveau des régions les plus profonde du cerveau, c-à-d qu'il y a trop de libérations dopamine sous les régions du cortex cérébral ou région sous-cortical
symptômes négatifs
: est due à une insuffisance des taux de libérations de dopamine dans les régions les plus externes du cerveau, c-à-d des régions du cortex cérébral ou région sous-cortical
Chimiothérapie
Effets secondaires
A long terme :
métabolique
(prise de poids, anomalies de la régulation glycémique/diabète, dyslipidémie, hyperprolactine (anomalies de la fonction sexuelle : blocage de la prolactine qui est l'hormone de la lactation, donc hyper production et un risque de gynécomastie c-à-d de poitrine chez les h et de lactation chez les f)
neurologiques
: mouvements anormaux tardifs (dyskinésies tardives) touche la mâchoire, la langue, le tronc et/ou les membres soit de type choréique : mouvements rapides, saccadés, non répétitifs, soit de type athétosiques : mouvements lents, sinueux, continus : risque de ces effets secondaires évolution augmente avec la durée des TTT
A court terme
:
-
Effets neurologiques :
syndrome extra pyramidale
Parkinson
Dyskinésies aiguës
Akathisie
Tasikinésie
syndrome malin des neuroleptiques :
Hyperthermie, rigidité, tachycaride, confusion, myoglobinurie...
Risque vital à court terme
Fréquente nécessité d'un transfert en réanimation
abaissement du seuil épileptogène
sédation
troubles cognitifs
-
Effets cardiovasculaires
Allongement de l'onde QTc (rôle des associations médicamenteuses
Hypotension
Effets hématologique
Agranulocytose (clozapine)
Autres :
sécheresse oculaire et buccale, troubles de l’accommodation, rétention/incontinence urinaire, allergies cutanées, photosensibilisation
(voir diapo)
TTT :
administration de molécules qui vont se mettre à la place des molécules de dopamine dans les récepteurs à la dopamine situés dans les régions sous corticales
ex : TTT antipsychotiques (neuroleptique ou anti psychotique classique ou conventionnel) : Haldol, Largactil, Tercian, Flaunxol, Loxapac..
Anti-psychotique :
comme il bloque l'action de la dopamine, ils ont une
bonne efficacité sur le symptôme positif
ils agissent au niveau de l'ensemble du cerveau et donc au niveau du cortex, ils vont
aggraver
dopaminergie et donc
les symptômes négatifs
ils agissent sur certaines zones qui sont à l'origine
des effets secondaires neurologiques et endocriniens
=
nouvelle molécule
antipsychotique
permet de bloquer la dopamine mais pas de façon excessive
dans les régions corticales mais aussi dans les régions à l'origine d'effets secondaires
= le blocage de l'action de la dopamine dans les régions sous corticales étant préservée, l'efficacité antipsychotique persiste. En revanche, la diminution du blocage de a dopamine dans les autres régions permet de
ne pas aggraver la symptomatologie négative
et de
diminuer la fréquence des effets secondaires
= l
es agonistes dopaminergique partiels
: antipsychotique dont l'action consiste ni à bloquer complètement les récepteurs dopaminergique et ni à les stimuler complètement mais à
avoir une action intermédiaire
: Abilify : meilleure tolérance que les 2 catégories précédemment notées à l'exception d'une akathisie c-à-d une incapacité à rester en place dans certains cas et il s'agit d'un avantage plus pharmacologique que véritablement clinique
Autres traitements
Stimulation magnétique transcrânienne
: recréer des champs magnétiques dans des zones précises du cerveau. Indications : dépression ou hallucinations résistantes. Efficacité d'une durée limitée et nécessite des séances répétitives
Sismothérapie :
les électrochocs dans certaines formes graves et résistantes. (catatonie ou avec composante thymique)
Réhabilitation (ou remédiation) cognitive
: technique non médicamenteuse, grâce à divers médias à identifier les problèmes posées par la maladie au sujet et lui aider à trouver les solutions pour y remédier.(jeux de rôles, des exercices ou éducation à la maladie, entretiens individuels entre le patient et un professionnel de santé formé à cette thérapie (psychologue, inf...). Indications : désorganisation. Objectif : permettre au patient de retrouver une vie la plus normale possible
Thérapie cognitivo-comportementales
: thérapie qui comporte sur les interactions entre pensée, émotions et comportements. Elle use à dépasser les symptômes invalidants et renforcer les comportements adaptés. Aide dans les gestion du quotidien comme l'hygiène, la gestion des émotions. Objectifs : éviter l'enfermement sur lui-même et la désocialisation progressive.
Axes d'actions :
dimensions émotionnelles (angoisse, estime de soi, gestion du stress)
dimensions sociales (hygiène de vie, motivation à entreprendre et aller ver les autres)
dimensions médicales (réduire la consommation de substances psychogènes, éducation sur sa maladie)
Evolution
Favorable
: 10% : amélioration voire quasi-disparition des symptômes, insertion socioprofessionnelles satisfaisante, guérison ?
Intermédiaire
: 70 % : prédominance de symptômes délirants ou négatifs, stabilisation sur un mode déficitaire
Défavorable
: 20% : dégradation progressive avec aggravation des symptômes
= l'évolution de la schizophrénie est malheureusement rarement favorable, on peut dire que seul 10% des patients parviendront à un niveau de fonctionnement comparable à celui de la population générale. Mais dans la majorité des cas, les patients évolueront entre épisode de décompensation et phase intercrise où des symptômes résiduels souvent déficitaire vont opérer le pronostic fonctionnel
Objectifs du traitement :
a court terme :
rétablir le contact (encourageant de voir disparaître progressivement les troubles du contact qui empêchait au début toute rencontre avec le patient)
soulager la souffrance (liée au vécu délirant, en particulier l'angoisse)
apaiser les symptômes aiguës (agitation, troubles du sommeil)
a moyen terme :
lutter contre les symptômes négatifs, résiduels ou troubles cognitifs
lutter contre l'observance thérapeutique (meilleur efficacité tolérance possible) (permet de diminuer le risque de décompensation, chaque décompensation altère les structures cérébrales et diminue donc les capacités fonctionnelles du patient)
a long terme :
favoriser la réinsertion sociale
favoriser la qualité de vie