Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การทำคลอด การประเมินทารกและการป้องกันการตกเลือด - Coggle Diagram
การทำคลอด การประเมินทารกและการป้องกันการตกเลือด
การทำคลอดและการช่วยเหลือการคลอดปกติ
การปูผ้า
ในกรณีที่เร่งด่วนให้ปูผ้ารองก้นและช่วยทำคลอดทารกตามสถานการณ์ หยิบเครื่องมือที่จำเป็นต้องใช้ช่วยคลอดวางไว้บนปลายของผ้ารองก้นเพื่อสะดวกแก่การหยิบใช้
ในกรณีไม่เร่งด่วนผู้ทำคลอดจะปูผ้าให้ผู้คลอดโดย ผืนที่ 1 ปูหน้าท้อง หลังจากนั้นสวมปลอกขา
(Legging) ทั้งสองข้างและปูผ้ารองก้นบนผ้ายางรองคลอด โดยพับผ้าเข้ามา 1ใน 4 ส่วน
การเชียร์เบ่ง
ผู้ทำคลอดจะต้องดูแลให้ผู้คลอดเบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดหมดและเบ่งในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวออกแรงเบ่งลงก้น
เหมือนการเบ่งถ่ายอุจจาระ ประมาณ 6 – 8 วินาทีไม่ควรเกิน 10 วินาทีต่อครั้ง
ไม่ควรให้ผู้คลอดเบ่งนานเกินไป เนื่องจากจะมีผลทำให้เกิดvalsalva maneuver เนื่องจากการเบ่งมีผลทำให้ความดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มมากขึ้นจนเลือดไหลกลับสู่หัวใจได้ลดลง เลือดที่ไหลออกจากหัวใจต่อนาทีและความดันโลหิตลดต่ำลง หัวใจเต้นเร็วขึ้น และมีการหดรัดตัวของเส้นเลือด เลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจึงลดลง ทำให้ทารกขาดออกซิเจน
การทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
การตัดฝีเย็บ
การใช้กรรไกรตัดเนื้อเยื่อบริเวณปากช่องคลอดให้กว้างขึ้น สะดวกแก่การเคลื่อนผ่านของทารก ตามปกติในการคลอดฝีเย็บจะมีการฉีกขาดได้
การฉีกขาดของฝีเย็บถ้ามีการฉีกเอง ส่วนมากจะอยู่ในแนว midline ขอบแผลรุ่งริ่ง เย็บยาก
และติดช้า จึงนิยมทำการตัดฝีเย็บ เพราะขอบแผลจะเรียบ เย็บง่าย และติดเร็ว
การทำคลอด
การทำคลอดไหล่และลำตัว
2.1 การท าคลอดไหล่หน้า ผู้ท าคลอดใช้มือจับขมับโดยเอามือประกบข้างบน (มือซ้าย) และข้างล่าง(มือขวา) ให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆ โน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบน เมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้ทั้งหมด ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเป็นอันขาดเพราะอาจท าอันตรายแก่ประสาทบางส่วนได้
การทำคลอดไหล่หลัง โดยจับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับ จนกระทั่งแขนทั้งสองคลอดออกมาแล้วจึงหยุดดึงทารก
การทำคลอดลำตัว
เมื่อไหล่ทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้ว ลำตัวและแขน ขาซึ่งเป็นส่วนที่เล็กกว่าก็จะคลอดตามมาได้ง่ายโดยงอตัวข้างๆควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ
เมื่อทารกคลอดหมดทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและ วางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว
หลังจากนั้นต้อง clear air way และกระตุ้นทารก จนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้ดี แล้วประเมิน apgar scoreเพื่อให้การพยาบาลทารกได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
การทำคลอดศีรษะ
ใช้นิ้วมือซ้าย (มือข้างที่ไม่ถนัด) ของผู้ท าคลอดช่วยกดศีรษะทารกบริเวณ vertex ไว้ ไม่ให้ศีรษะทารกเงยเร็วเกินไป ส่วนอุ้งมือขวา (มือข้างที่ถนัด) จับผ้า safe perineum วางทาบลงบนฝีเย็บ ให้นิ้วหัวแม่มือและอีก 4 นิ้ว อยู่คนละด้าน
เมื่อบริเวณใต้ท้ายทอยออกมายันใต้ subpubic arch แล้ว มือขวาจับผ้า safe perineum และวางที่บริเวณ perineum โดยไม่ขยับเขยื้อน จนกระทั่งส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคลอดออกมาหรือศีรษะทารกมี Crowning จากนั้นผู้คลอดเปลี่ยนมือที่ไม่ถนัดที่กดบริเวณท้ายทอยมาโกยศีรษะทารกที่อยู่เหนือบริเวณฝีเย็บให้เงยขึ้น พร้อมกับใช้มือที่ถนัดช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านพ้นหน้าและคางของทารก
บอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่งและหายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ เพื่อรอกลไกการคลอดและปูองกันการฉีกขาดของ ฝีเย็บ ทิ้งผ้า safe perineum ลงถังขยะ หมุนศีรษะทารกตาม Restitution ที่เกิดขึ้นเพื่อให้ทารกกลับมาอยู่ในท่าเดิม ทำการ External rotation ต่อ เพื่อให้ศีรษะทารกหันมาอยู่ตรงกับหลัง บางคนอาจหมุนให้ศีรษะเงยขึ้น เพื่อให้สามารถ Suction ได้ง่าย และให้สะดวกในการช่วยเหลือ
จากนั้นผู้ทำคลอดใช้สำลีชุบ N.S.S. บีบพอหมาด เช็ดตาทารกโดยเช็ดจากหัวตาไปหางตา และใช้ลูกสูบยางแดงดูดมูกออกจากปาก ลำคอ และจมูกของทารกจนหมด ป้องกันการสูดสำลัก
การตัดสายสะดือทารก
การ clamp สายสะดือ ผู้ท าคลอดต้อง clamp ผูกสายสะดือ 2 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่ 1 จะ clamp ห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 2 - 3 ซม. โดยต้อง clampให้แน่น
clamp ตัวที่ 2 ห่างจากตัวที่ 1 ประมาณ 3-4 ซม.
ก่อนตัดสายสะดือผู้ท าคลอดต้องท าความสะอาดสายสะดือบริเวณที่จะตัดคือ
ระหว่าง clamp ที่ 1 และที่ 2 ด้วยน้ ายาฆ่าเชื้อ เช่น alcohol 70 % หรือ Tr. Iodine 2%
การตัดสายสะดือควรห่างจาก clamp ตัวที่ 1 ประมาณ 1 ซม.ขณะตัดต้องไม่ดึงรั้ง สายสะดือ ทั้งด้านทารกและมารดา เพราะจะท าให้เกิดการฉีกขาดตรงรอยต่อระหว่างสายสะดือกับผิวหนังหน้า ท้องทารก
เมื่อตัดเสร็จให้วางสายสะดือข้างที่ติดอยู่กับมารดา และสอดไว้ใต้ผ้าคลุมหน้าท้องและใช้ towel clip เกี่ยวยางรัดสายสะดือ หลังจากนั้นคลาย clamp ออก
การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิดทันที
การประเมินทารกแรกเกิดทันที (Apgar Score)
ชีพจร หรืออัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse or heart rate: P) เป็นการประเมินโดยคล าสายสะดือ หรือฟังเสียงหัวใจโดยการนับจ านวนครั้งต่อนาที ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 2 คะแนน ต่ ากว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 1 คะแนน หากหัวใจไม่เต้นเลย ให้ 0 คะแนน
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Activity or muscle tone = A) เป็นการประเมินจากการเคลื่อนไหว หรือแรงต้านจากการเคลื่อนไหวของแขนหรือขาทารก ถ้ามีการเคลื่อนไหวดี งอแขนขาได้เต็มที่ ให้ 2 คะแนน งอแขนขาได้เล็กน้อย ให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0คะแนน
ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น (Grimace or reflex irritability: G) เป็นการตอบสนองต่อการได้รับสิ่งกระตุ้นของทารกแรกเกิด เช่น การตอบสนองต่อการดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก หรือการตบที่ฝุาเท้า โดยสังเกตจากสีหน้า การไอ จาม การร้องของทารก ถ้าทารกร้องเสียงดังให้ 2 คะแนน ถ้าแสยะหน้าหรือขมวดคิ้วให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0 คะแนน
การหายใจ (Respiration: R) เป็นการประเมินจากการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกว่าช้าหรือเร็วเท่าใด สม่าเสมอหรือไม่ ถ้าหายใจดีให้ 2 คะแนน หายใจไม่สม่าเสมอให้ 1คะแนน ไม่หายใจเลยให้ 0 คะแนน
สีผิว (Appearance: A) เป็นการประเมินสีผิว เยื่อบุปาก ริมฝีปาก และสีที่ฝุามือฝุา เท้า โดยภายหลังคลอดถ้าสีผิวของทารกมีสีชมพูตลอดทั้งตัว ให้ 2 คะแนน ถ้าสีชมพูแต่เฉพาะล าตัว ปลายมือ ปลายเท้าเป็นสีเขียว ให้ 1 คะแนน ถ้าเขียวคล้ า ซีดตลอดตัวให้ 10 คะแนน
ผลรวมของค่าคะแนน Apgar score มีตั้งแต่ 0-10 คะแนน
ทารกที่มีคะแนน 7-10 (Good condition) ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติ ให้การดูแลทั่วๆ ไปไม่ต้องการการช่วยเหลือพิเศษ นอกจากให้ความอบอุ่นร่างกายอย่างเพียงพอ และดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ทารกที่มีคะแนน 4-6 (Mild asphyxia) เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับปานกลาง ส่วนใหญ่ทารกไม่หายใจหรือหายใจค่อนข้างช้า สีผิวอาจเขียว ซีด กล้ามเนื้ออ่อนแรงบ้าง ส่วนใหญ่อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ควรให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
ทารกที่มีคะแนน 0-3 คะแนน (severe asphyxia) เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ไม่สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือก อัตราการเต้นของหัวใจน้อย ตัวอ่อนปวกเปียก ซีดเซียว ไม่มีปฏิกิริยาโต้ตอบต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันที ด้วยการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (Positivepressure ventrilation: PPV) และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก (Neonatal resuscitation) โดยหากพบว่า อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาทีควรช่วยเหลือโดยการนวดหัวใจ
สรีรวิทยาของการคลอดรกและการท าคลอดรก
กลไกการลอกตัวของรก
การลอกตัวของรก
1.1รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน ภายหลังทารกคลอดออกมา
1.2. การคลอดรก แบ่งเป็น 2 ระยะ
ระยะที่ 1 รกผ่านจากโพรงมดลูก ภายหลังจากรกลอกตัวได้หมดแล้ว รกจะยังค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก จนกระทั่งกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป
ระยะที่ 2 รกคลอดออกมาภายนอก โดย
อาศัยธรรมชาติ
ผู้ท าคลอดให้ความช่วยเหลือด้วยวิธีต่าง ๆ ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
2.ชนิดของการลอกตัวของทารก
2.1 Schultze’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก
2.2 Matthews duncan’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น
การควบคุมการเสียเลือด
เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาแล้ว จะมีแผลเกิดขึ้นที่ผนังมดลูก ซึ่งเป็นบริเวณที่รกเคยเกาะอยู่เรียก Placental site จึงมีเลือดออกจากรอยแผลนี้ธรรมชาติมีกลไกที่ปูองกันมิให้มีการตกเลือดหลังคลอดคือ มีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก (มี Contraction และ Retraction) เป็นการผูกรัดเส้นเลือดตามธรรมชาติ “Living ligatures” โดยที่การหดรัดตัวเป็นการบีบเส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อให้ตีบตัว ท าให้เลือดหยุด
อาการแสดงว่ารกลอกตัว
4.1 Uterine sign จะมีการเปลี่ยนแปลงของมดลูกภายหลังจากรกลอกตัวแล้ว
4.2 Cord sign จะมีการเคลื่อนต่ าของสายสะดือประมาณ 8 - 10 ซม.
4.3 Vulva sign มีเลือดไหลออกให้เห็นทางช่องคลอด ประมาณ 50 ซีซี. อาการนี้แสดงให้ทราบว่ารกมีการลอกตัว แต่รกอาจจะยังลอกตัวไม่สมบูรณ์
5.การทำคลอดรก
ให้คลอดเองตามธรรมชาติ โดยให้มารดาเบ่ง (bearing down effort)
ผู้ทำคลอดช่วยเหลือให้รกคลอดมี 3 วิธี คือ
2.1 Medified crede Maneuver เพื่ออาศัยมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็ง ดันเอารกซึ่งอยู่ในส่วนล่างของทางคลอดออกมา
2.2 Brandt-Andrews Maneuver
2.3 Controlled cord traction เป็นการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา
การป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด
การฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก Oxytocin agent
ก่อนรกลอกตัว ห้ามตลึงมดลูกหรือกระตุ้นมดลูกโดยวิธีต่างๆ เราะจะทำให้รกที่ริมลอกตัวก่อนเวลา เลือดจะไหลออกจาก decidual basails มาขังอยู่ในโพรงมดลูก