Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวางแผนการพยาบาล - Coggle Diagram
การวางแผนการพยาบาล
- การดูแลลดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
สังเกตอาการ Brain herniation เช่น แขนขาอ่อนแรง การรับความรู้สึกเปลี่ยนแปลงครึ่งซีก pupil มีขนาดไม่เท่ากัน No Reaction to light, สูญเสีย Oculocephalic /Oculovestibular reflexes(Doll's eyes sign/maneuver (oculocephalic) เปนการตรวจ สอบการทํางานของ brain stem) โดยประเมิน LOC, N/S, GCS
สังเกตอาการ IICP ได้แก่ cushing response : BP systolic เพิ่มขึ้น > 20 mm.Hg., pulse pressure กว้าง , Heart rate เต้นช้า หายใจไม่สม่ำเสมอ/แบบแผนการหายใจเปลี่ยนแปลงไป อาเจียนโดยไม่มีคลื่นไส้ ชัก, GCS ลดลง > 2 คะแนน, Response to pain ลดลง
ดูแลให้ได้รับยาเพื่อลดภาวะสมองบวม ได้แก่ Mannitol ตามแผนการรักษา เป็น Osmotic diuresis ดึง free water ออกจากสมอง
Record V/S q 1 hr. ถ้ามีไข้ ให้การพยาบาลลดไข้ (T สูงขึ้นมีผลทำให้เกิด IICP)
จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ระวังไม่ให้คอพับไปกด carotid artery รักษาแนวศีรษะและลำตัวให้อยู่แนวปกติ หลีกเลี่ยงการก้ม/เงยศีรษะ การหมุนคอมากเกินไป การงอสะโพก เพราะจะขัดขวางการไหลเวียนของเลือดดำ นอนราบ เลือดดำจะคั่งในสมอง นอนศีรษะสูงเกิน 30 องศา ทำให้เกิดสมองเคลื่อน (Brain herniation)
ติดตาม Lab : ABGs, CBC, Electrolyte
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ พูดด้วยน้ำเสียงอ่อนโยน สัมผัสที่นุ่มนวล
การขับถ่าย
สอนให้ผู้ป่วยฝึกการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ และช่วยนวดคลึงหน้าท้อง เหนือหัวเหน่า สอนการบริหารกล้ามเนื้อหน้าท้อง
จัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นสัดส่วนและมิดชิดเวลาขับถ่าย
ดูแลไม่ให้มีอาการท้องผูก ต้องใช้แรงเบ่งเพิ่ม IICP
การดูแลกล้ามเนื้อและข้อ
ประเมินอาการอ่อนแรงของแขน ขา ทั้งสองข้าง และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
กระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การเปลี่ยนท่า การลุกนั่ง การอาบน้ำ การเช็ดตัว การแปรงฟัน
บริหารกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ และสอนญาติทำ แขนขาข้างดีให้ทำ active exercise และ แขนขาข้างที่อ่อนแรง ให้ทำ passive exercise
แนะนำวิธีการเกร็งกล้ามเนื้อต่างๆ เพื่อเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
หากนอนหงาย : ใช้ผ้า/หมอนเล็กหนุนข้อตะโพก และเข่า ปลายเท้าไม่หมุนออก
ควรเปลี่ยนท่านอน ทุก 2 ชั่วโมง ใช้หมอนเล็กๆ รองใต้ศีรษะ สะโพก ไหล่ ให้อยู่ในแนวตรง
แนะนำให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวันเต็มความสามารถ
สนับสนุนให้ทำกิจกรรมต่างๆ กระตุ้นให้ช่วยเหลือตัวเองให้มากที่สุด
กระตุ้นให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการออกกำลังกาย การเคลื่อนไหวข้อ
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
กรณีรู้สึกตัวดี แนะนำเรื่อง Deep breathing exercise , Effective cough
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา ดูดเสมหะ ไม่ดูดนาน > 15 วินาที และ Hyperventilation ก่อนและหลังดูดเสมหะ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศดี
-
-
การจัดสิ่งแวดล้อม
จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยจากอุบัติเหตุ ยกไม้กั้นเตียงขึ้น จัดวางของใช้ให้เป็นระเบียบ หยิบใช้สะดวก
ประเมินระดับความรู้สึกตัว การรับรู้สิ่งแวดล้อม ความสามารถในการเคลื่อนไหว ความรู้สึกสัมผัส อาการผิดปกติทางระบบประสาท
ผู้ป่วยที่ความรู้สึกสัมผัสบกพร่อง หลีกเลี่ยงการใช้ของมีคม กระเป๋าน้ำร้อน อุณหภูมิน้ำ การรับประทานอาหารที่ร้อนเกินไป
การดูแลด้านจิตใจ
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึกและความต้องการ
ปลอบโยน ให้กำลังใจผู้ป่วย
ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนกับทีมการฟื้นฟูสภาพ
ดูแลผู้ป่วยด้วยกริยาที่นุ่มนวล เต็มใจช่วยเหลือ
-
-