Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด, https://w1.med.cmu.ac…
การป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด
ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่า 500 มล. หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มล. หลังการผ่าตัดคลอด1 การคะเนปริมาณการเสียเลือดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง โดยทั่วไปอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงออกจนกว่าจะเสียเลือดมากกว่าร้อย 15% ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย หรือประมาณ 1000 มล.
แนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์ และ ระยะคลอด
หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ
แก้ไขปัญหาภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
เจาะเลือด ส่ง CBC, cross match
เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
เตรียมทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด) หรือ ส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด3
มดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้ำ
เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
มีภาวะ severe preeclampsia หรือ HELLP syndrome
ได้รับการชักนำการคลอด
ได้รับ oxytocin นาน
ระยะคลอดยาวนาน หรือ คลอดเร็วเกินไป
มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
คลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอด
ระยะที่สามของการคลอด (แนะนำให้ทำทุกรายไม่ว่าจะมีปัจจัยเสี่ยงหรือไม่)
ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า หรือหลังคลอดรก
ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ซึ่งทำโดยหนีบสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps จับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวหน่าว (ไม่ใช่ยอดมดลูก) คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาช่วยเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป
ตรวจรกว่าครบหรือไม่
เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตถการช่วยคลอดให้เช็คปากมดลูกด้วย)
นวดมดลูกหลังคลอดรกให้แข็งตัว
ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
ให้ oxytocin ต่อใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (ในกรณีที่ให้ oxytocin แบบหยดต่อเนื่อง)
แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น
การกู้ชีพเบื้องต้น
เปิดเส้นเลือดเพิ่มอีกหนึ่งเส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (LRS หรือ 0.9% Normal Saline Solution)
ในอัตรา 3 ต่อ 1 ของปริมาณการเสียเลือด 2
ให้ออกซิเจน
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อย่างน้อย 30 – 60 มล./ชม.)
ใส่สายสวนปัสสาวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC / Platelets
PT / PTT
Cross match ตามปริมาณการเสียเลือด (ตารางที่ 3)
ถ้าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้ตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพิ่มเติม
การประเมินสาเหตุ (4T’s)
การหดรัดตัวของมดลูก (uterine tone)
การตรวจรก (placental tissue)
บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (genital tract trauma)
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)
ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก(4T’s)
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine tone)
นวดคลึงมดลูก
ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
Bimanual uterine compression
โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่ทางหน้าท้อง โดยพับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด
ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก (ตารางที่ 4) โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine 7 ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว (ภายใน 10 – 20 นาที) ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์ เช่น sulprostone และ/หรือ misoprostol (หลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว)
รกไม่คลอด / คลอดไม่ครบ (placental tissue)
ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก (manual removal of placenta) โดยจับสายสะดือด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ใช้มือข้างที่ถนัดตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคลำหาขอบรก มืออีกข้างย้ายมาจับที่หน้าท้องเพื่อตรึงมดลูกให้อยู่กับที่ ใช้สันมือที่อยู่ในโพรงมดลูกด้านนิ้วก้อยเซาะรกจนลอกตัวทั้งหมด (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) แล้วจับรกทั้งอันออกมาทางปากมดลูก (หากไม่สามารถเซาะได้ หรือสงสัยว่ารกติด ควรหยุด)
ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่ ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่[8]
ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก (แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ หรือ ring forceps และทำด้วยความระมัดระวัง)
บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (genital tract trauma)
เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด (ควรให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน)
ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก (กรณีมดลูกแตก)
ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion)
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)
ให้แก้ไข และต้องให้เลือดทดแทน
ปรึกษาอายุรแพทย์
ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
ขอความช่วยเหลือ
สูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์
ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (ประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย)
ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อให้มีการเสียเลือดน้อยที่สุดระหว่างการส่งตัว เช่นการอัดแน่นในโพรงมดลูก (ตารางที่ 5) หรือ bimanual uterine compression (การ pack ในช่องคลอดเพียงอย่างเดียวไม่มีประโยชน์ในกรณี uterine atony)
ให้น้ำเกลือ / เลือด / ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด
ปฏิบัติการกู้ชีพ
ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด
วิธีการหยุดเลือด
ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)
ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด)
ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก
แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing
ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=258:postpartum-hemorrhage&catid=39&Itemid=360