Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Toaleta i previjanje kronične rane - Coggle Diagram
Toaleta i previjanje kronične rane
Lana Noršić, 5.a C grupa
Previjanje dekubitusa
definicija postupka
Toaleta i previjanje dekubitusa podrazumijeva postupak zbrinjavanja dekubitusa na najučinkovitiji način u određenim vremenskim intervalima koji se određuju ovisno o vrsti i izgledu dekubitusa sve do zacijeljenja istog.
najučinkovitiji način previjanja određuje multidisciplinarni tim medicinskih sestara i
liječnika
provoditelj postupka
Svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom iz previjanja kroničnih rana može provoditi ovaj postupak.
svjetski standard je prvostupnica sa specijalizacijom iz zbrinjavanja
kronične rane
trajanje izvođenja postupka
Toaleta i previjanje dekubitusa 1. i 2. stupnja traje 30 minuta.
Toaleta i previjanje dekubitusa 3. i 4. stupnja traje 60 minuta
Toaleta i previjanje dvaju ili više dekubitusa 1. i 2. stupnja traje 60 minuta
Toaleta i previjanje dvaju ili više dekubitusa 3. i 4. stupnja traje 90 minuta
Debridman kronične rane traje 45 minuta i može ga izvoditi prvostupnik/prvostupnica i liječnik
svrha postupka
primjena ordinirane terapije na ranu
sprečavanje prelaska postojećeg stupnja dekubitusa u viši stupanj
smanjiti stupanj postojećeg dekubitusa
cijeljenje rane
sprečavanje pojave mogućih komplikacija.
vrste dekubitusa
II stupanj
prisutan djelomičan gubitak kože kod kojeg su zahvaćeni samo epidermis i dermis
na koži su vidljive induracije, stvaranje mjehurića ispunjenih seroznim ili serozno-sukrvavim tekućim sadržajem, otvoren plitki ulkus koji je bezbolan
Ako se pojavi bol takvog ulkusa, tada je to naznaka dubljeg oštećenja tkiva.
III stupanj
prisutan potpun gubitak kože sa širenjem defekta u potkožno tkivo
lezija može sezati sve do mišićne fascije
Prisutan ulkus s vidljivim potkožnim tkivom uz mogućnost postojanja tunela i mogućim podminiranim rubovima
I stupanj
koža je intaktna i radi se o reaktivnoj hiperemiji kože koja nastaje unutar 24 sata nakon oslovađanja pritiska
područje može biti bolno, tvrdo, meko,lokalno povišene temperature ili niže temperature od okolne kože
. Postojanje dekubitusa I stupnja može poslužiti kao indikacija da se radi o rizičnom bolesniku kod kojeg je potrebno primijeniti ozbiljne mjere prevencije
IV stupanj
prisutan potpun gubitak kože i potkožnog tkiva, zahvaćeni su mišići sve do tetiva, zglobova i kostiju
moguća je veća podminiranost, destrukcija kostiju te osteitis i osteomijelitis
u dnu ulkusa vidljivi su ili su palpabilni mišići i kosti
na dnu ulkusa mogu se na pojedinim dijelovima vidjeti nekroze i fibrinske naslage
često je na koži prisutan samo malen defekt kože ispod kojeg se nalazi veliko područje destruiranog tkiva
neklasificiran stupanj
dno ulkusa ispunjeno je fibrinskim naslagama i nekrozama koje mogu prikriti dubinu ulkusa te na taj način onemogućiti klasifikaciju
klasifikacija je moguća tek kada se odstrane sve fibrinske naslage i nekroze
suspektna lezija dubokih struktura
postojanje ljubičaste ili smeđe obojene lokalizirane regije intaktne kože ili mjehura ispunjenog krvavim sadržajem upućuje na mogućnost dubljih oštećenja tkiva
Takvo područje je bolno, osjetljivo,toplije ili hladnije od okoline, s mogućom fluktuacijom
potrebna procjena
prostora za izvođenje postupka svjetlo, ima li dovoljno mjesta, mikroklimatski uvjeti
psihofizičkog stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i mogućnosti komunikacije
izgleda dekubitusa u odnosu na prethodno previjanje
suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za praćenje izgleda prijevoja i stanja bolesnika do sljedećeg dolaska medicinske sestre
suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku i njihovu sposobnost usvajanja znanja i primjene određenih postupaka
stupnja pokretljivosti i mogućnosti samozbrinjavanja bolesnika
nutritivnog statusa bolesnika, tj. uhranjenosti
socioekonomskog statusa bolesnika
bolesnikova razumijevanja novonastale situacije
bolesnikove sposobnosti usvajanja novih znanja
potrebe uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa.
potreban pribor i materijal
zaštitna pregača
pladanj
sterilan set za previjanje
0,9-postotni NaCl
štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, odgovarajuće
ordinirane obloge za rane (vrsta obloga i količina ovisi o stupnju i veličini oštećenja, a određuje i propisuje liječnik koji liječi bolesnika, najčešće je to specijalist obiteljske medicine
sterilne pincete, hvataljke po Peanu, škare
jednokratni podmetač
PVC rukavice
sterilne rukavice
nesterilne rukavice
posuda za infektivni otpad
elastični zavoj
antiseptik za ranu (ako se radi o inficiranoj rani)
krema, gel, mast
tijek postupka
provjeriti pisanu odredbu liječnika o primjeni terapije i postupaka
osigurati privatnost bolesnika
objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku postupke i svrhu previjanja, dopustiti im postavljanje pitanja
objasniti potrebu fotodokumentiranja, bolesnik mora dati svoj pristanak u pisanom obliku
najaviti moguću pojavu bola, smiriti bolesnika ako je uznemiren
upozoriti bolesnika da ništa ne dira rukama
smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj
ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač
odjenuti zaštitnu odjeću
navući nesterilne rukavice
skinuti zavoj s rane, ostaviti zadnji sloj gaze
svući nesterilne rukavice i propisno ih odložiti
navući sterilne rukavice
sterilnom pincetom skinuti zadnji sloj gaze
u sterilnu štrcaljku navući 0,9-postotni NaCl i pod pritiskom antiseptičkom tekućinom iz rane isprati sva strana tijela (ostatke pokrivala, nekrotične dijelove) sterilnom gazom
očistiti ranu sterilnom pincetom ili peanom držati smotuljak gaze i kružnim pokretima od centra prema periferiji čistiti ranu tako da se za svaki krug koristi novi smotuljak gaze
očistiti okolinu rane mlakom vode, dobro isprati
ranu osušiti sterilnom gazom
okolinu rane također osušiti sterilnom gazom i namazati odgovarajućom kremom ili masti
tijekom previjanja rane pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu
fotografirati ranu (prije fotografiranja svući rukavice, dezinficirati ruke i navući nove rukavice nakon fotografiranja
ako je rana inficirana (što se utvrđuje na temelju lokalnih znakova infekcije),potrebno je lokalno primijeniti antiseptik, ostaviti da djeluje 15 do 20 minuta i isprati sterilnom FO
ako je u rani prisutan gnojni eksudat (i ako nije prisutno krvarenje), upotrijebiti vodikov peroksid- hidrogen
primijeniti ordiniranu terapiju
primijeniti ordinirane obloge po pisanoj uputi liječnika
održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje
ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim pokrivalom za rane
prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom ili sterilnom gazom
postaviti i učvrstiti prijevoj
nečiste instrumente mehanički očistiti gazom koja je natopljena u antiseptičku tekućinu i odložiti u posudu za nečisto za sterilizaciju u ustanovi za zdravstvenu njegu
svući pregaču i rukavice
kompletan jednokratan nečisti materijal zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada
oprati i osušiti ruke
spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto
pomoći bolesniku da se odjene
namjestiti bolesnika u ordinirani položaj
urediti okolinu
osigurati optimalnu hidrataciju
uvesti u prehranu ordinirane vitamine B i C, proteine, ugljikohidrate
održavati higijenu kože, upotrebljavati blagi sapun (neutralne pH-vrijednosti) i vodu, obavezno isprati sapun, osušiti kožu ina odgovarajući način ju zaštititi
održavati higijenu kreveta i posteljine (suhe, čiste, zategnute plahte bez nabora i mrvica
mijenjati položaj bolesnika u krevetu najmanje svaka dva sata
primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30 stupnjeva
podložiti jastuke između koljena bolesnika
primijeniti ordiniranu terapiju protiv bola
podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnom postupanju s dekubitalnom ranom kod kuće
bolesniku, obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku omogućiti nabavu edukativnog materijala
dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika
dokumentirati stupanj dekubitusa, veličinu (izmjeriti), lokaciju, sekreciju,nekrozu, granulacije
Previjanje venskog ulkusa
provoditelj postupka
Svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom iz previjanja kroničnih
rana
definicija postupka
Toaleta i previjanje venskog ulkusa podrazumijeva postupak zbrinjavanja ulkusa na najučinkovitiji način te u određenim vremenskim intervalima koji se određuju ovisno o vrsti i izgledu venskog ulkusa, sve do zacijeljenja istog
trajanje izvođenja postupka
45 minuta
svrha postupka
primjena ordinirane terapije na ranu
smanjiti veličinu postojećeg venskog ulkusa
sprečavanje mogućih infekcija rane
cijeljenje rane
sprečavanje širenja i mogućih komplikacija
potrebna procjena
prostora za izvođenje postupka-svjetlo, dovoljno mjesta, mikroklimatski uvjeti
psihofizičkog stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i mogućnosti komplikacija
izgleda venskog ulkusa u odnosu na prethodno previjanje
suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za praćenje izgleda prijevoja i stanja bolesnika do sljedećeg dolaska medicinske sestre / tehničara
suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku i njihove sposobnosti usvajanja znanja i primjene određenih postupaka
stupnja pokretljivosti i mogućnosti samozbrinjavanja bolesnika
nutritivnog statusa bolesnika, tj. uhranjenosti
socioekonomskog statusa bolesnika
bolesnikova razumijevanja novonastale situacije
bolesnikove sposobnosti usvajanja novih znanja
potrebe uključivanja drugih stručnjaka
potreban pribor i materijal
zaštitna pregača
pladanj
sterilni set za previjanje
0,9-postotni NaCl
štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, obloge za rane(vrsta obloga i količina ovisi o stupnju i veličini oštećenja, a određuje ih i
sterilne pincete, hvataljke po Peanu, škare
jednokratni podmetač
PVC rukavice
sterilne rukavice
nesterilne rukavice
posuda za infektivni otpad
elastični zavoj
antiseptik za ranu (ako se radi o inficiranoj rani)
krema, gel, mast.
osnovna obilježja postupka
Najčešći oblik venskog ulkusa jest venski potkoljenični ulkus. To je najteža manifestacija kronične venske insuficijencije
uzrokuje
umanjenje kvalitete života bolesnika, ali i njegove obitelji
smanjenu pokretljivost
anemiju zbog postojanja kronične bolesti
osjećaj socijalne izoliranosti
širenje neugodnog mirisa iz ulceracije
bolove
etiološki čimbenici
primarni
valvularna insuficijencija površnog venskog sustava
sekundarni
tromboza vena
nasljedni
prekomjerna tjelesna težina, nedovoljna tjelesna aktivnost
liječenje
kontinuiranom lokalnom terapijom koju je ordinirao liječnik
previjanjem i toaletom rane koju provodi medicinska sestra tehničar
pokrivala
primarna ili sekundarna pokrivala izrađena od poliuretanske pjene s visokom moći upijanja
jednoslojna ili višeslojna
s ljepljivim
rubovima ili bez njih
Zamjenjuju se kada je pokrivalo popunjeno sekretom do ruba (najčešće u roku
od dva ili tri dana)
vrste pokrivala
hidrokapilarna pokrivala
visoka moć upijanja
izrađena od materijala sa zrncima
nije potrebno upotrebljavati sekundarno pokrivalo, samo pričvrstiti s drugim materijalom
hidrofiber pokrivala
imaju veliku moć upijanja sekreta iz rane zajedno sa slobodnim bakterijama
potrebno sekundarno pokrivalo
hidrogel
sastoji od netopivog polimera koji je hidrofilan
lako upija suvišnu sekreciju u rani i na taj način direktno pomaže u cijeljenju rane
Gelom se prekrivaju i osjetljiva mjesta u blizini živčanih završetaka te se tako smanjuje bol
namijenjen ranama bez eksudacije i ranama sa suhom nekrozom
hidrira i tako omogućava autolitičku nekrektomiju
potrebna sekundarna pokrivala (alginati, poliuretanski filmovi, pjene…)
alginati
prirodna, primarna, mekana pokrivala za rane s visokim kapacitetom upijanja tekućine
Sastoje se od vlakana koja se, kad stupe u kontakt s tekućinom, pretvaraju u gel
upotrebljavaju se kod rana s umjerenim i jakim eksudatom i kod inficiranih
potrebno upotrijebiti i sekundarno pokrivalo bilo koje vrste pod uvjetom da ima sposobnost upijanja tekućine
izrađeni od posebnih vrsta morskih algi
neljepljive kontaktne mrežice
proizvedene od različitih tkanih i netkanih materijala koji se ne lijepe na ranu jer su impregnirani neutralnim kremama
ostaju najviše do 7 dana i po potrebi se zamjenjuju samo sekundarna pokrivala svaki drugi ili treći dan
kontaminirane i inficirane rane
pokrivala za rane s dodatcima
aktivni ugljen sposobnost upijanja eksudata i apsorpcije neugodnih mirisa
povidon jod antiseptičko pokrivalo
Ringerova otopina kod rana koje zahtijevaju aktivno čišćenje
tijek postupka
provjeriti pisanu uputu liječnika o primjeni terapije i postupaka
osigurati privatnost bolesnika
objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku postupke i svrhu previjanja, dopustiti im postavljanje pitanja
objasniti potrebu fotodokumentiranja, bolesnik mora dati svoj pristanak u pisanom obliku
najaviti moguću pojavu bola i smiriti bolesnika ako je uznemiren
upozoriti bolesnika da ništa ne dira rukama
smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj
ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač
odjenuti zaštitnu odjeću
navući nesterilne rukavice
skinuti zavoj s rane, ostaviti zadnji sloj gaze
svući nesterilne rukavice i propisno ih odložiti
navući sterilne rukavice
sterilnom pincetom skinuti zadnji sloj gaze
u sterilnu štrcaljku navući 0,9-postotni NaCl i pod pritiskom antiseptičkomtekućinom iz rane isprati sva strana tijela (ostatke pokrivala, nekrotične dijelove) sterilnom gazom
očistiti ranu sterilnom pincetom ili peanom držati smotuljak gaze i kružnim pokretima od centra prema periferiji čistiti ranu tako da se za svaki krug upotrijebi novi smotualjak gaze
očistiti okolinu rane mlakom vodom i dobro isprati
ranu osušiti sterilnom gazom
okolinu rane također osušiti sterilnom gazom i namazati odgovarajućom kremom ili masti
tijekom previjanja rane pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu
fotografirati ranu (prije fotografiranja svući rukavice, dezinficirati ruke i navući nove rukavice nakon fotografiranja)
ako je rana inficirana (što se utvrđuje na temelju lokalnih znakova infekcije),potrebno je lokalno primijeniti antiseptik, ostaviti da djeluje 15 do 20 minuta,isprati FO
primijeniti ordiniranu terapiju
upotrijebiti ordinirane obloge po uputi liječnika
održavati vlažnost unutrašnjosti rane kako bi se potaknulo cijeljenje
ispuniti unutrašnjost venskog ulkusa propisanim pokrivalom za rane
prekriti venski ulkus propisanom sekundarnom oblogom ili sterilnom gazom
postaviti i učvrstiti prijevoj
nečiste instrumente mehanički očistiti gazom koja je natopljena antiseptičkom tekućinom i odložiti u posudu za nečisto za sterilizaciju u ustanovi za zdravstvenu njegu
svući pregaču
svući rukavice
kompletan jednokratan nečisti materijal zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada
oprati i osušiti ruke
spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto
pomoći bolesniku da se odjene
smjestiti bolesnika u ordinirani položaj
urediti okolinu
osigurati optimalnu hidrataciju
održavati higijenu kože, upotrebljavati blagi sapun (neutralne pH-vrijednosti) i vodu, obavezno isprati sapun, osušiti kožu i zaštititi ju na odgovarajući način
održavati higijenu kreveta i posteljine (suhe, čiste, zategnute plahte bez nabora i mrvica)
bolesnika smjestiti u njemu ugodan položaj, podložiti donje ekstremitete,namjestiti ih u povišeni položaj
primijeniti ordinirana sredstva protiv bola
podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnom postupanju s venskim ulkusom kod kuće
bolesniku, obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku omogućiti nabavu edukativnog materijala
dokumentirati proveden postupak i stanje bolesnika
dokumentirati izgled venskog ulkusa
dokumentirati veličinu (izmjeriti), lokaciju, sekreciju, nekrozu, granulacije venskog ulkusa
