Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินภาวะสุขภาพและการดูแลมารดาทารก, อ้างอิง .-ทิพวรรณ์…

- - - - -อ่างใหญ่ใส่0.9%NSS
      - -ถ้วยเล็กใส่น้ำยาฆ่าเชื้อสำหรับฟอกบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ุ
      - -สำลีแห้งก้อนใหญ่
      - -คีมยาว(long forceps)
      - -syringeและเข็มฉีดยาชา
      - -กรรไกรตัดฝีเย็บ
      - -ผ้าsafe perineum
      - -คีมหนีบหลอดเลือด
      - -ถ้วยเล็กใส่น้ำยาฆ่าเชื้อ
      - -กรรไกรตัดสายสะดือ
      - ลูกสูบยางแดง
        
        -จานใหญ่ใส่รก
      - -umbilical cord clamp
    - - ปลอกขาหรือถุงเท้า
      - ผ้ารองคลอด
      - ถุงมือปราศจากเชื้อ
      - ผ้าช่องหรือผ้าสี่เหลี่ยม
      - เสื้อกาวน์
    - - ถังขยะแบบมีฝาปิด
      - ถังใส่ผ้าเปื้อน
      - หมอนรองคอ
        
        หม้อนอน
      - โคมไฟ
      - น้ำยาเชื้อ
      - ยาชา
      - น้ำยาหล่อลื่น
      - สายสวนปัสสาวะ
      - อุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารก
      - ออกซิเจน
      - เครื่องดูดเสมหะ
  - - - ท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง(lithotomy position)
        
        ข้อเสีย
        
        หายใจไม่สะดวกเนื่องจากมดลูกเบียดกระบังลม
        
        เมื่อย
        
        ข้อดี
        
        สะดวกในการทำความสะอาด
        
        ตัดฝีเย็บทำคลอดและเย็บซ่อมแซ่ม
        
        สะดวกในการประเมินเสียงหัวใจทารก
      - ท่าศีรษะลำตัวสูง(upright position)
        
        ข้อเสีย
        
        ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องและอวัยวะภายในช่องท้องหย่อนตัวมีผลทำให้ส่วนนำทารกเคลื่อนต่ำลงได้ง่ายจากแรงดึงดูดของโลก
        และทำให้ศีรษะทารกหมุนอยู่ทางด้านหน้า anterior ได้ง่าย
        
        ข้อดี
        
        ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องและอวัยวะภายในช่องท้องหย่อน ตัวมีผลทำให้ส่วนทารกเคลื่อนต่ำลงได้ง่ายจากแรงดึงดูดของ
        โลกและทำให้ศีรษะทารกหมุนอยู่ทางด้านหน้า anterior ได้ง่าย
        
        ศีรษะทารกจะกดปากมดลูกทำให้ช่วยถ่างขยายปากมดลูก
      - ท่านอนหงายขันเข่า(dorsal recumbent)
        
        ข้อดี
        
        สะดวกในการทำความสะอาด
        
        ตัดฝีเย็บทำคลอดและเย็บซ่อมแซ่ม
        
        สะดวกในการประเมินเสียงหัวใจทารก
        
        ข้อเสีย
        
        หทำให้ผู้คลอดคลื่นไส้อาเจียน
        
        ผู้คลอดมักเกิดภาวะsupine hypotensive syndrome ได้ง่าย
      - ท่านอนตะแคงซ้าย
        
        ข้อดี
        
        สุขสบาย ผ่อนคลาย
        
        กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อนทำให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำมีการหมุนงาย
        
        ข้อเสีย
        
        ไม่สะดวกในการตัดเย็บฝีเย็บ
        
        ต้องช่วยคนทำคลอดเยอะ
  - - - Keep warm
      - ตรวจสอบการรัดของสายสะดือ
      - ดูแลทางเดินหายใจ Clear airway กรณีมีเสมหะในลำคอ
      - เช็ดตาทารกด้วย N.S.S. และป้ายตาด้วย Terramycin Ointment
      - ตรวจสอบอุณหภูมิของทารกทาง rectum
      - วัดสัดส่วนของทารก ได้แก่ รอบศีรษะ รอบอก และความยาวทารก
    - - การตรวจประเมินจากลักษณะภายนอก
      - การตรวจประเมินระบบประสาท
  - - - 1.Parietal eminences ทั้งสองข้างผ่านพ้นปากช่องคลอดมาแล้ว เมื่อมดลูกคลายตัว ศีรษะทารกจะไม่ผลุบกลับเข้าไปในช่องคลอด เรียกว่า Crowning
      - 2.มือซ้ายที่กดศีรษะทารกทางด้านหน้าของช่องคลอดที่บริเวณท้ายทอยของทารก คลำได้ ส่วนท้ายทอยออกมาพ้นใต้ของล่างของกระดูกหัวหน่าวคือบุ๋ม occipital protuberance ผ่านพ้นออกมาแล้วอย่างน้อย 2-3 ซม.
      - ระยะนี้ส่วนใหญ่ของศีรษะโผล่ออกมาแล้ว ผู้คลอดรู้สึกเจ็บปวดมากเหมือนฝีเย็บฉีกขาดออกจากกัน จึงอยากเบ่งให้ศีรษะพ้นออกมาโดยเร็ว ดังนั้นจึงต้องปูองกันมิให้ศีรษะทารกคลอดเร็วจนเกินไป ขณะเดียวกันก็ทำการปูองกันการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ (safe perineum) โดยใช้มือข้างที่ถนัดให้ศีรษะทารกคลอดช้าๆ ในตอนท้ายของการหดรัดตัวของมดลูก
    - - การทำคลอดไหล่หน้า
        
        ใช้มือข้างที่ถนัด จับศีรษะทารกให้บริเวณขมับอยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างโดยให้มือที่ถนัดอยู่ข้างล่างและอีก 1 ข้างอยู่ข้างบนแล้วค่อยๆโน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิญกลางส่วนบนคือประมาณ 45 องศาห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเพราะอาจทำอันตราย ต่อประสาทบริเวณนั้น ในการดึงศีรษะทารกลงมามากๆ เพื่อทำคลอดไหล่นั้นอาจทำให้เกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อsternomastoid ทำให้มีเลือดคั่งและเกิดแผลพังผืดได้
      - การทำคลอดไหล้หลัง
        
        มือทั้งสองข้างยังคงอยู่ในลักษณะเดิมเหมือนกับการทำคลอดไหลหน้าทำโดยการยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศาหลังก็จะคลอดออกมา
    - - ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้ตามธรรมชาติ เพราะถ้าดึงออกเร็วเกินไปจะทำให้ความดันในโพรงมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว มีผลทำให้เกิดการเกร็ง (spasm) เกิดภาวะปากมดลูกหดรัดตัว (cervical cramp) ทำให้เกิดภาวะรกค้างได้ เมื่อทารกคลอดหมดทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและ วางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว การที่วางทารกเช่นนี้ก็เพื่อปูองกันมิให้มือและแขนขา ของทารกซึ่งจะเคลื่อนไหวไปมาเวลาทารกดิ้นไป Contaminate บริเวณ anus ได้ และเป็นการปูองกันการสำลักจากเมือกต่างๆ ที่อยู่ในปากและจมูกของทารก ขณะเดียวกันก็ทำให้มีการ drainage ดีด้วย หลังจากนั้นต้อง clear air way และกระตุ้นทารก จนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้ดี แล้วประเมิน apgar score
        เพื่อให้การพยาบาลทารกได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - ตัดสายสะดือ
        
        clamp สายสะดือ ผู้ทำคลอดต้อง clamp ผูกสายสะดือ 2 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่1จะ clamp ห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 2 - 3 ซม. โดยต้อง clampให้แน่น และให้ปลายกรรไกรพอดี ไม่โผล่ยาวเกินไป เพื่อปูองกันเลือดไหลออกจากตัวทารกหลังจากตัดสายสะดือ และรูดเลือดกลับไปด้านมารดา แล้ว clamp ตัวที่ 2 ห่างจากตัวที่ 1 ประมาณ 3-4 ซม.
- - - - การลอกตัวของรก (Mechanism of placenta separation)
        
        รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน ภายหลังทารกคลอดออกมา ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้นและโพรงมดลูกจะมีขนาดเล็กลงมาก ในขณะที่รกยังมีขนาดเท่าเดิมทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูกเป็นผลให้เกิดการดึงรั้งและฉีกขาดของหลอดเลือดที่ผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ เลือดจะไหลซึมอยู่ข้างหลังรกเรียกว่า retroplacental bleeding
        
        เมื่อรกลอกตัวและคลอดออกมาบริเวณผนังมดลูกส่วนที่รกเกาะจะเป็นแผลและมีเลือดออก ร่างกายจะมีกลไกการควบคุมการตกเลือดจากแผลที่เกิดจากบริเวณที่รกลอกตัวโดยกล้ามเนื้อยังคงมีการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นการห้ามเลือดตามธรรมชาติเพราะการตัวตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจะบีบ เส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อส่วนที่รกลอกตัวให้ตีบแคบลงทำให้เลือดหยุดไหล และอีกกลไกหนึ่งคือ การแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือด (Clotting of blood)เ
  - - - รกผ่านจากโพรงมดลูก ภายหลังจากรกลอกตัวได้หมดแล้ว รกจะยังค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก จนกระทั่งกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป การหดรัดตัวจะเริ่มที่ยอดมดลูกแล้วลุกลามต่อมายังบริเวณมดลูกส่วนล่าง ดังนั้นจึงเป็นการผลักไล่รกที่ลอกตัวหมดแล้ว ให้เคลื่อนต่ำลงมาผ่านพ้นโพรงมดลูกส่วนบนลงมาอยู่ในมดลูกส่วนล่าง หรือบางครั้งผ่านลงมาถึงบริเวณส่วนบนของช่องคลอดได้ ขณะที่รกถูกผลักจากโพรงมดลูกลงมานั้น ก็จะดึงรั้งเยื่อหุ้มเด็กบริเวณที่ติดต่อจากขอบรกทำให้เยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion ที่ติดกับผนังมดลูกลอกตัวออกมา โดยการฉีกขาดของชั้น Spongiosa เช่นกัน เพราะชั้นนี้ของเยื่อบุมดลูกมีความเปื่อยยุ่ยมากกว่าชั้นอื่น แต่สำหรับเยื่อหุ้มเด็กบริเวณส่วนล่างของมดลูกจะยังไม่ลอกตัว จนกว่าจะถูกดึงรั้งขณะที่รกผ่านปากช่องคลอดออกมาในระยะที่ 2 ของการคลอดรก
    - - อาศัยธรรมชาติ
        
        โดยอาศัยแรงเบ่งของมารดา ซึ่งแรงเบ่งจะช่วยทำให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มมากขึ้น จะช่วยดันให้รกเคลื่อนต่ำลงมาจนคลอดได้เอง วิธีนี้นิยมปฏิบัติกัน เพราะเป็นวิธีที่ปลอดภัยไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของมดลูกปลิ้น
      - ผู้ทำคลอดให้ความช่วยเหลือด้วยวิธีต่าง ๆ
        
        Brandt-Andrews Maneuver
        
        ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่ โดยใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือให้ตึง ใช้มือที่ถนัดโกยมดลูกสวนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือข้างที่จับสายสะดือไว้จะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        ทำคลอดรก โดยใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยแล้วเปลี่ยนมากดที่บริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดันลงล่างเพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างให้ออกมา จนเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอด มือที่ดันมดลูกเปลี่ยนไปดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัว มือที่จับสายสะดือห้ามดึงเป็นอันขาดขณะที่อีกมือดันมดลูกอยู่จนเมื่อเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอดแล้วมือที่จับสายสะดือจึงช่วยดึงรกออกมาได้ หากเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังไม่คลอด อาจใช้มือทั้งสองข้างจับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ
        
        Controlled cord traction
        
        ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว โดยใช้มือที่ไม่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัดจับสายสะดือ หากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือที่จับสายสะดือจะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มิให้เคลื่อนลงมา มือที่ถนัดที่จับสายสะดือดึงลงก่อนแล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกหลุดออกมา
        
        Medified crede Maneuver
        
        ต้องตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วโดย Cord sign, Uterine sign, และสายสะดือไม่เคลื่อนตามการโกยของมดลูกแล้ว ให้ผู้ทำคลอดใช้มือที่ถนัด ถ้าสามารถใช้มือซ้ายได้ก็ยืนอยู่ทางขวาของมารดาเหมือนขณะที่ทำคลอดใช้มือที่อยู่ทางศีรษะมารดาคลึงมดลูกให้หดตัวจนแข็งเต็มที่ก่อน ซึ่งสำคัญมากในการที่จะปูองกันมิให้เกิดมดลูกปลิ้น (Inversion of uterus) เมื่อผู้ทำคลอดดันส่วนยอดของมดลูกที่ยังอ่อนนุ่มลงมา
        
        เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็งแล้ว ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอด
        เข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก
        
        เมื่อจับมดลูกดังกล่าวแล้วให้ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontoryของกระดูก Sacrum คือกดลงที่มุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งนี้จะไปดันให้รกในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนออกมาได้ การดันมดลูกห้ามดันไปในทิศทางของช่องเชิงกรานตรง ๆ
        
        เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ให้ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกส่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว เมื่อรกผ่านปากช่องคลอดออกมา ใช้มือทั้งสองข้างรองรับรกและจับรกหมุนไปรอบ ๆ ทางเดียวต่อเนื่องกัน เพื่อเป็นการช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น
  - - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลังรก(Retroplacental bleeding) จึงทำให้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด (Vulva sign) ซึ่งมีลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้น ลักษณะที่เห็นขณะรกคลอด จะเห็นรกด้านทารก (Fetal surface)ออกมาให้เห็นทางช่องคลอดและเยื่อหุ้มทารก (Amnion) จะเคลื่อนตามออกมาลักษณะคล้ายร่มชูชีพ การลอกตัวแบบนี้มักมองไม่เห็นรกทางด้านมารดา (Maternal surface) พบประมาณ 70% ของการลอกตัวทั้งหมด
    - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่นและเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign) ในระหว่างที่การลอกตัวยังไม่สมบูรณ์ การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดฝังอยู่ที่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก ดังนั้นจึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก พบประมาณ 30% ของการลอกตัวทั้งหมด
  - - - จะมีการเปลี่ยนแปลงของมดลูกภายหลังจากรกลอกตัวแล้ว มดลูกหดตัวแข็งเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลม มดลูกจะดันมาข้างหน้า คลำบริเวณ Fundus จะได้ขอบเขตชัดเจนและจะเห็นมดลูกเอียงไปทางขวามือ เพราะท้องด้านซ้ายมี Sigmoid colon อยู่ ถ้าในคนผอมมดลูกจะดันหน้าท้องนูนเห็นได้ชัด และมดลูกจะลอยสูงขึ้นถึงระดับสะดือ เปลี่ยนรูปร่างจาก Discoid เป็น Globular formหน้าท้องเป็นสองลอน ลอนบนแข็งเอียงไปทางขวาคือมดลูกส่วนบน ลอนล่างนุ่ม ซึ่งคือมดลูกส่วนที่มีรกอยู่
    - - จะมีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 - 10 ซม. สายสะดือจะเหี่ยวและไม่มีPulsation เมื่อโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปสายสะดือจะไม่ตามขึ้นไป
    - - มีเลือดไหลออกให้เห็นทางช่องคลอด ประมาณ 50 ซีซี. อาการนี้แสดงให้ทราบว่ารกมีการลอกตัว แต่รกอาจจะยังลอกตัวไม่สมบูรณ์ ในรายที่รกลอกตัวแบบ Matthews duncan จะเห็นเลือดออกทางช่องคลอด แต่ในรายที่รกลอกตัวแบบ Schultze จะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น
  - - - รกมีลักษณะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี
      - ความกว้างประมาณ15 - 20 ซม. และมีความหนาประมาณ 2 - 3 ซม. มีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/6 - 1/5ของน้ำหนักตัวทารก
      - ตรวจรกด้านแม่
        
        cotyledon
        
        Placental sulcus ซึ่งเกิดขึ้นจากการฉีกขาดของแผ่น decidua ที่แทรกอยู่ เพราะบริเวณนี้ในครรภ์มารดาจะมีส่วนของ decidua ยื่นแทรกเข้าไปแต่ไม่ตลอด ความลึกของ intervillous space เราเรียกว่า decidual septum ซึ่งจะแบ่งขอบเขตของintervillous space แต่ละช่องที่แต่ละ cotyledon ของรกจุ่มอยู่ในเลือดมารดา เมื่อ decidual septum ฉีกขาดไปก็จะเห็น placental sulcus ที่บริเวณ sulcus นี้จะเห็นเนื้อ chorionic villi ส่วนที่ไม่มี decidua ปกคลุม มีสีแดงคล้ำกว่าบนผิวของ cotyledon ที่มีส่วนของ decidua คลุมอยู่
      - รกด้านเด็ก
        
        เยื่อหุ้มทารก
        
        ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก เป็นผืนเดียวจากขอบรกมีความหนา
        
        ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นใน เป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ำไว้ติดอยู่กับรกด้านเด็ก หรือด้าน Chorionic plate สามารถลอก Amnion แยกออกจาก chorion ได้โดยตลอด และลอกออกจาก Chorionic plate
        
        สายสะดือ (Umbilical cord)
        
        ปกติสายสะดือจะมีความยาวประมาณ 35 - 100 ซม. หรือโดยเฉลี่ย 50 ซม. บิดเป็นเกลียว ทำให้สายสะดือไม่หักพับ
        
        ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก
        
        Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionicplate
        
        Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบนChorionic plate
        
        Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก ทำให้มองดูเหมือนแรกเก็ตรกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
- - - - ต้องทาตั้งแต่ระยะก่อนคลอด เพื่อค้นหาระดับความรุนแรงของปัจจัยเสี่ยงและส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญดูแลแรกรับในห้องคลอดเพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญและเตรียมความพร้อมด้านการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พิเศษขึ้น
    - - ป้องกันการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอดด้วย Universal AMTSL โดยใช้กับผู้คลอดทุกคน ทั้งคลอดเองทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด
        
        2) ทาคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction
        
        3) คลึงมดลูกทันทีหลังรกคลอด
        
        1) ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทันทีหรือไม่เกิน
        1 นาที หลังทารกคลอด
  - - - กาหนดบทบาทของพยาบาลและแพทย์อย่างชัดเจน ใช้ใบรายการตรวจสอบ (Checklist) กาหนดระยะเวลา (Timeout) ของขั้นตอนต่างๆ อย่างชัดเจน
    - - มีการคิดและค้นหาสาเหตุของการตกเลือดเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษาที่รวดเร็ว นอกจากนี้ยังต้องมีขั้นตอนการทบทวนและสรุปหลังเหตุการณ์ระหว่างบุคลากรในทีม ผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงการบันทึกที่ถูกต้อง