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Pneumonia aguda, CURB-65 Confusão - 1 ponto Ureia sérica nitrogenada…
Pneumonia aguda
Trapêutica
PAC
Doentes com comorbilidades (DPOC, DM, doença crónica de órgão nobre, neoplasia, alcoolismo, esplectomia) ou AB nos últimos 3 meses - amoxicilina 1000mg 3id + azitro/claritro/doxi 7 dias (levofloxacina ou moxifloxacina em alternativa)
Saudável sem AB nos últimos 3 meses - amoxicilina 500mg 3id 7 dias (azitro, claritro ou doxi em alternativa)
Pneumonia nosocomial
Beta-lactâmico anti-pseudomónico + aminoglicosídeo/fluoroquinolona 7 dias
Adicionar vanco ou linezolide se MRSA
Co-trimoxazol + sulfadiazina ou pentamina EV 21 dias se P. jirovecci
Medidas de suporte
Hidratação, vasopressores, oxigenoterapia, VNI ou ventilação mecânica, prednisolona/metilprednisolona
Critérios de internamento - SpO2 < 94%, CURB-65 >ou=3, comorbilidades, fragilidade, fraco suporte social, gravidez, via oral indisponível, má adesão à tx, vontade do doente, sem melhoria em 72h
Falência terapêutica - febre > 2-3 dia, leucocitose > 4 dias, Rx patológico >1-3 meses
Fisiopatologia
Fatores que facilitam infeção - disfunção do reflexo da tosse, obstruções/bronquiectasias, tabaco, ciliopatias, FQ, infeção da via aérea superior, terapêutica AB, silicose (disfunção na fagocitose dos macrófagos alveolares)
Entrada do microrgnismo --> resposta inflamatória com libertação de IL-1 e TNF-alfa --> febre, leucocitose, aumento da permeabilidade vascular --> extravasamento de eitrócitos --> hemoptises
Fases da pneumonia - consolidação (extravamento de fluído, quimiotaxia) --> hepatização vermelha (aumento dos eritrócitos, neutrófilos e fibrina) --> hepatização cinzenta (degradação dos eritrócitos, persistem fibrina e neutrófilos) --> resolução
Insuficiência respiratória por acúmulo de secreções e aumento do drive respiratório (ventilação ineficaz e compliance diminuída)
Epidemiologia
Pneumonias virais - + comuns em crianças < 5 anos
Legionella é comum dar surtos em hotéis e cruzeiros
Febre Q (coxiella burnetti) está associada a contacto com gado e produtos de conceção
Transmissão via
inalação
de gotículas ou aerossóis,
aspiração
(+ nos internados), hematogénea (endocardite), continuidade a partir da pleura/mediastino
Diagnóstico
Clínica
Sintomas pulmonares - tosse com expectoração, dispneia, dor pleurítica
Sintomas extrapulmonares - febre, náuseas, vómitos, diarreia, dor abd, mioartralgias, alterações do estado mental, cansaço, taquicardia
Sintomas atípicos - cansaço, cetoacidose diabética, alteração do estado mental
MCDTs
Análises - hemograma com leucocitose, PCR e procalcitonina elevadas, antigenúrias para legionella e pneumococcus, IgM elevadas 4x o normal
Rx tórax - padrão de consolidação, infiltrado interstifical
Cultura de expetoração - > 25 leuc/campo de grande ampliação e < 10 células epiteliais e >8-10 células infetadas com o agente/campo grande ampliação
Hemoculturas
PCR - + para identificar vírus, mas pouco usado
EO
Auscultação pulmonar com MV diminuído, fervores ou roncos, macicez na percussão, VV aumentadas, eventual atrito pleural
Complicações
Disseminação metastática - abcesso cerebral, endocardite
Abcesso - por aspiração; faz-se drenagem + clindamicina 6 semanas
Derrame pleural - complicado se pH<7, glicose<40 e LDH>1000 - fazer toracocentes evacuadora
Etiologia
Local de infeção
PAC (< 48h de internamento)
Pneumonia hospitalar (>48h de internamento)
Pneumonia associada a ventilador (>48h de intubação orotraqueal)
Pneumonia associada aos cuidados de saúde (internamento > 2 dias nos últimos 90 dias; lar ou AB IV, QT, cuidados com ferida ou hemodiálise nos últimos 30 dias)
Agente etiológico
Bacteriana
Típica - S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa
Atípica - Legionella, C. pneumoniae, M. pneumoniae
Viral - influenza, parainfluenza, adenovírus, enterovírus, VSR
Fúngica - aspergilus, pneumocistis jirovecci, candida
Prevenção
Vacinação
Crianças de risco - Pn13 aos 2, 4 e 12 meses + Pn23 aos 24 meses:
doença de órgão nobre crónica
pré-transplante
fístulas de LCR
implantes cocleares
DM
imunocomprometidos (HIV, asplenia, imunodeficiência primária, neoplasia ativa, imunossupressão iatrogénica, S. Down, S. nefrótico)
Adultos de risco - Pn13 + Pn23 6-12 meses depois + eventual reforço Pn23 5 anos depois:
idade > 65 anos nunca vacinados
fístulas de LCR
implantes cocleares
imunocomprometidos (asplenia, imunodeficiências primárias, HIV, recetor de transplante, neoplasia ativa, s. nefrótico)
Pneumonia associada ao ventilador
Desmame da sedação e da ventilação assim que possível
Elevação da cabeceira a 30º
Higiene oral com clorexidina 3x/dia
Manutenção do circuito ventilatório só quando sujo ou disfuncional
Manutenção da pressão do balão do tubo endotraqueal entre 20-30 cm H2O
CURB-65
C
onfusão - 1 ponto
U
reia sérica nitrogenada > 19mg/dL - 1 ponto
R
espiração > 30 cpm - 1 ponto
(
B
lood pressure) PAS < 90 ou PAD <ou= 60 mmHg - 1 ponto
Idade >
65
anos - 1 ponto
0 pontos - tratar em ambulatório
1-2 pontos - usar bom senso clínico de acordo com outros fatores de risco do doente
3 ou mais pontos - tratar em internamento