Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ระบบประสาท และไขสันหลัง - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา
ระบบประสาท และไขสันหลัง
ภาวะสับสน (Confusional States)
Confusion : เป็นสภาวะหนึ่งของจิตใจที่มีการเปลี่ยนแปลงในความคิด ความตั้งใจบกพร่องไป สูเสียความจำระยะสั้น และง่วงซึม
Delirium
มีการรบกวนความรู้สึกตัว มีความสนใจลดลง
เปลี่ยนแปลงการตระหนักรู้ (ความจำ ภาษา) การรับรู้เปลี่ยน
เกิดขึ้นช่วงเวลาสั้น (อาจเกิดขึ้นและหายในวันเดียวกัน)
Dementia
สูญเสียความจำหลายๆอย่าง
มีการตระหนักรู้ที่ผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง เช่น Aphasia, Apraxia, Agnosia
สูญเสียด้านสังคม และการงาน
เริ่มและค่อยๆเสื่อมถอย ด้านการตระหนักรู้
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
งดแอลกอฮอล์
การบาดเจ็บที่ศีรษะ
รับประทานยา
ไข้สูง
อาการแสดง
ความตั้งใจ หรือจดจ่อลดลง
ง่วงซึม และนอนไม่หลับ
วิตกกังวล และกระสับกระส่าย อารมณ์เปลี่ยนแปลง
Delirium จะมีอาการพูดไม่รู้เรื่องในตอนกลางคืน หรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่คุ้นเคย หรืออยู่ในห้องที่ไม่มีหน้าต่าง
การพยาบาล
กระบวนการคิดถูกรบกวน เนื่องจากสูญเสียความจำและพฤติกรรมป้องกันตนเอง
เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ
รูปแบบการนอนหลับถูกรบกวน
เสี่ยงต่อการเกิดความเครียดของผู้ดูแล
โรคลมชัก(Epilepsy)
หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการชัก (Seizure) เกิดขึ้นหลายครั้ง และมีโอกาสเกิดขึ้นซ้ำอีก อาการผิดปกติที่เกิดขึ้นจะคล้ายๆ หรือเหมือนกัน
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง
มีการทิ่มแทงเข้าไปในเนื้อสมอง (50%)
ชนิดของการชัก
การชักเฉพาะที่ (Partial seizure)
การชักทั้งตัว (Generalized seizure)
. การตรวจพิเศษ
Electroencephalography (EEG)
MRI
CT Scan
การรักษา
การป้องกันอันตรายระหว่างชัก
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง ได้แก่ ตะแคงหน้าผู้ป่วย เตรียม Oral airway และเครื่อง Suction ให้อยู่ในสภาพพร้อมใช้
ป้องกันอันตรายจากการบาดเจ็บ
สังเกตลักษณะการชัก
ให้ยากันชักตามแผนการรักษา เช่น Phenytoin, Barbiturates, Valpoate sodium เป็นต้น
การผ่าตัด (25%) จะพิจารณาทำในกรณีที่รักษาด้วยยาไม่ดีขึ้น เช่น Corpus callosotomy, Temporal lobectomy, Hemispherectomy
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับสมองใหญ่(Cerebral Disorders)
1.ปวดศีรษะ (Headache)
Tension Headache
อาการ
รู้สึกเหมือนมีเชือกมารัด โดยไม่ผ่อนคลายเลย
กล้ามเนื้อของคอด้านหลังแข็งตึง
ความรุนแรงไม่สม่ำเสมอ ขึ้นๆลงๆ
อาการอยู่ต่อเนื่องหลายวัน
ความอ่อนล้า
Cluster Headache
พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
บางครั้งจัดอยู่ในกลุ่ม Migraine
อาการ
ปวดรอบกระบอกตา เป็นๆหายๆ ติดต่อกันนาน
อาการปวดอยู่นานตั้งแต่ 15 นาที ถึง 3 ชั่วโมง
ลักษณะอาการปวดเป็นแบบปวดลึกๆน่า
อาการปวดจะหายไปเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี และเกิดมีอาการอีก
อาการจะมากขึ้น เมื่อดื่มแอลกอฮอล์
พบในช่วงฤดูใบไม้ผลิ ใบไม้ร่วง
การรักษาและการดูแล
ให้ยา Prednisone, Lithium methysergide, Ergotamine และ Verapamil
Migraine Headache
สาเหตุ
เกิดจากหลอดเลือดหดตัวทำให้ขาดเลือดขึ้นไปสมอง
อาการ
ปวดศีรษะข้างเดียว ซึ่งเป็นด้านตรงข้ามกับข้างที่มีพยาธิสภาพ
ปวดแบบตุ๊บๆ และเห็นเส้นเลือดเต้น
กลัวแสง เสียง
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
มีอาการเตือนทางตามาก่อนปวดศีรษะ 20
subarachnoid hemorrhage (SAH)
Cerebral Aneurysm
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
เป็นตั้งแต่กำเนิด
ผนังหลอดเลือดชั้นกลาง (Tunica media) อ่อนแอ
ความดันโลหิตสูง
หลอดเลือดแดงแข็ง และมีไขมันเกาะ (Atherosclerosis)
สูงอายุ
ความเครียด
พบในเพศหญิงมากว่าเพศชาย
อาการแสดง
ปวดศีรษะ
สับสน
เวียนศีรษะ
อาการที่บ่งบอกว่าเกิด Aneurysm rupture
ปวดศีรษะรุนแรง
ง่วงซึม สับสน หรือบางรายอาจหมดสติทันที
อาการของเยื่อหุ้มสมองถูกรบกวน ได้แก่ คอแข็ง (neck rigidity)
กลัวแสง (Photophobia) ปวดหลัง
การเคลื่อนไหว การพูด และการทำ
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การตรวจพิเศษ
CT Scan (* จะพบเมื่อมีเลือดปนในน้ำหล่อเลี้ยงสมองจำนวน 80% แต่หากไม่เห็นอาจต้องฉีดสารทึบรังสีก่อนทำ CT อีกครั้ง)
Lumbar puncture
การรักษา
จำกัดกิจกรรม
ควบคุมระดับความดันโลหิตให้คงที่ เพื่อให้สมองได้รับการกำซาบเพียงพอ
ประเมินอาการทางระบบประสาท
ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมินการทำงานของหัวใจ)
ติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในร่างกาย
ลดภาวะหลอดเลือดหดตัว โดยใช้หลัก “Triple – H” (Hypertension,
การผ่าตัด
6.1 Aneurysm Clipping
6.2 Endovascular Therapy and Embolization (Coiling)
Arteriovenous Malformation (AVM)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
เกิดขึ้นตั้งกำเนิด
ขาดหลอดเลือดฝอยเชื่อมระหว่าง Artery กับ Vein จึงเกิดทางลัด ตรงกลางเป็นเส้นแดงใหญ่ เรียกว่า “nidus”
อาการแสดง
ปวดศีรษะ
ชัก
มีเลือดออกในสมองน้อย
SAH
*
ผู้ป่วยที่เคยมี AVM แตกแล้ว มีโอกาสแตกซ้ำถึง 25 %
การรักษา
การรักษาคล้ายกับผู้ป่วย Cerebral Aneurysm
การผ่าตัด
2.1 Endovascular Therapy and Embolization
2.2 Radiosurgery
การประเมินทางระบบประสาท
การซักประวัติ
อาการสำคัญ (Chief complain)
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past illness)
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
การประเมินทางระบบประสาท
1.การวัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินอันตรายจากการเริ่มมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง หรือสูงถึงขั้นวิกฤต (Cushing’s reflex) ซึ่งจะมีอาการ 3 อย่าง คือ
2.1 ระดับความรู้สึกตัว
Classification of head injuries
Normal Score = 15
Mild Head injury = 14-15
Moderate Head injury = 9-13
Severe Head injury = less than or
2.3 การตรวจความตึงตัวของของ
ความดันโลหิตลดต่ำลง
หัวใจเต้นช้า และอุณหภูมิร่ายกายต่ำลง
เนื่องจากระบบประสาทซิมพาเทติก
(Sympathetic Nervous System)
ถูกทำลาย
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น LFT, BUN, Cr, ABG
การตรวจพิเศษ
การตรวจพิเศษ
เป้าหมายของการรักษา คือ
คงไว้ซึ่งการทำหน้าที่ของสมอง
ป้องกันอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับสมองเพิ่ม
กิจกรรมการดูแล
เฝ้าระวังระดับ Systolic blood pressure ให้อยู่ระหว่าง 100 – 160 mmHg และ Mean systolic blood pressure มากกว่า 80 mmHg
ดูแลผู้ป่วยตามหลัก ABCs
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
ประเมินลักษะอาการทางงระบบประสาทเฉพาะที่ เช่น การเคลื่อนไหวผิดปกติ ท่าทางผิดปกติ อัมพาตครึ่งซึก
ประเมินขนาดและปฏิกิริยาของรูม่านตา
ติดตาม Deep tendon reflex และ Superficial reflex
ติดตามการโต้ตอบการกระตุ้นที่แรง เช่น เสียงดัง การเขย่า และความเจ็บปวด ตามลำดับ
ติดตามค่า O2 ในร่างกาย
รักษาตามสาเหตุการเกิดภาวะหมดสติ
พยาบาล
ประสิทธิภาพในการหายใจลดลง
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะข้อยึดติด
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สมดุลของโภชนาการในร่างกาย
เสี่ยงต่อการสูญเสียความมั่นคงของผิวหนัง
เนื้อเยื่อในช่องปากเสียหาย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สมดุลของสารน้ำในร่างกาย
เสี่ยงต่อการสำลัก
เสี่ยงต่อการเกิดการบาดเจ็บ
• ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure)
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)
กลุ่มอาการที่เป็นผลจากการมีความพร่องของสมดุลระหว่างปริมาตรและความดัน
ภายในกะโหลกศีรษะ
ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mm.Hg
โครงสร้างของสมอง
Brain
-CSF
(10%)
เลือด
(12%)
-เนื้อสมอง
(78%)
Causes of IICP
Increases in blood
Increases in CSF
Increases in brain volume
Pathophysiology
• IICP
• brain injury (brian stem)
ตำแหน่งที่เกิด Brain herniation
cardiovascular center, respiratory center
ที่ก้านสมอง (brain stem) ถูกกด
Causes of IICP
Increases in brain volume
Increases in blood
Increases in CSF
Pathophysiology
• IICP
• brain injury (brian stem)
Compensation mechanism of IICP
1.Volume
เพิ่มการขับน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง ในสมองและ เวนตริเคิล ลงสู่ไขสันหลัง
2.C BF
autoregulation of cerebral blood flow
ขนาดของหลอดเลือดจะขยายหรือหดตัว เพื่อให้ปริมาณเลือดหล่อเลี้ยงสมองอยู่ในระดับคงที่ และเนื้อเยื่อสมองได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ (แรงดันกำซาบเนื้อเยื่อสมอง)
Clinical Manifestations IICP
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (ซึมลงหรือสับสน)
Cushing's triad; hypertension, bradycardia, irregular respiration
ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง มี decorticate, decerebrate และกล้ามเนื้ออ่อนแรง
อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง* รูม่านตาบวม (papilledema)
อาการระยะท้าย; coma หยุดหายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes อุณหภูมิร่างกายจะเพิ่มขึ้น รูม่านตาขยายหรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง
Assessment
การซักประวัติ : การบาดเจ็บ/เหตุการณ์ที่ทำให้เกิดความเจ็บป่วย อาการและอาการแสดง
การตรวจร่างกาย :
ประเมินระดับความรู้สึกตัว (LOC)
head injury
GCS 14-15 คะแนน minor head injury
GCS 9-13 คะแนน moderate head injury
GCS 3-8 คะแนน severe head injury
3.Motor power; “6 grade”
เกรด 0 ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อเลย
เกรด 1 สามารถมองเห็นหรือการคลำการหดตัวของ กล้ามเนื้อได้
แต่ไม่สามารถขยับข้อได้
เกรด 3 กล้ามเนื้อมีกำลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้อต้าน แรงโน้มถ่วงได้
เกรด 4 กล้ามเนื้อมีกำลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้อต้านแรงผู้ตรวจได้
แต่ไม่เต็มที่
4.การตรวจพิเศษอื่นๆ
; CT- scan, MRI
หลีกเลี่ยง การทำ Lumbar puncture; อาจทำให้เกิดภาวะ brain herniation ตามมา
Interventions
. ติดตามค่า ICP, CPP, V/S & arterial pressure
Interventions
. ติดตามค่า ICP, CPP, V/S & arterial pressure
การรักษาด้วยการผ่าตัด
ventriculostomy ระบาย CSF
การรักษาด้วยยา ได้แก่
Nursing diagnosis
แรงดันกำซาบเนื้อเยื่อสมองเปลี่ยนแปลง
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ
ความสามารถในการทำทางเดินหายใจโล่งไม่มีประสิทธิภาพ
แบบแผนการขับถ่ายเปลี่ยนแปลง
ไม่สุขสบายจากอุณหภูมิร่างกายสูง
เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของสารน้ำ อิเลคโตรไลท์ และสารอาหาร
การพยาบาล
นอนศีรษะสูง ~30 องศา ศีรษะไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป เพื่อให้การระบายของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจได้ดีขึ้น เลี่ยงการงอข้อสะโพกที่มากเกินไป เลี่ยงการนอนท่าคว่ำหรือศีรษะต่ำกว่าปลายเท้า
V/S, N/S, LOC, GCS ทุก 15-30 นาที หรือ 1 ชั่วโมงตามสภาพของผู้ป่วย
3.ดูแลการได้รับ O2 ดูดเสมหะตามความจำเป็นและมีประสิทธิภาพ (hyperoxygenation & hyperventilation) ไม่เกิน 15 วินาที/รอบ
ดูแลเรื่องการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ติดตามการหายใจ และ ABG
เลี่ยงสิ่งที่จะทำให้เพิ่มความดันในช่องอก; การไอ การเบ่ง การใช้เครื่องช่วยหายใจที่เพิ่ม PEEP (positive end expiratory pressure
พลิกตัวจัดท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ช่วยเคาะปอด ป้องกันการตกค้างของเสมหะ
ดูแล Temp. ในรายที่มีการ
ดูแลให้ได้รับยา antihypertensives, osmotic diuretic
IV fluid ประเมิน intake & output ความตึงตัวของผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ ติดตามค่า serum & urine osmolality
11.ประเมิน bowel sounds และอาการอืดแน่นท้องของผู้ป่วย อาจต้องดูแลให้ได้รับยาระบายเพื่อลดการเบ่งถ่ายอุจจาระ
ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระของผู้ป่วย บันทึก urine output, urine specific gravity & glucose หากคาสายสวนปัสสาวะป้องกันการติดเชื้อ
ลดความไม่สุขสบายต่างๆ ดูแลความสะอาดของร่างกายและช่องปาก ฟัน