Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การคลอด, นางสาวอริสรา ทาแล ชั้นปีที่ 2 เลขที่ 157 รหัส 612401160 - Coggle…

- - - - กรณีที่ไม่เร่งด่วน
        
        สวมปลอกขา (Legging) ทั้งสองข้างสวมปลอกขาด้านใกล้ตัวผู้ทำคลอดก่อนจากนั้นนสวมถุงเท้าหรือคลุมผ้าด้านไกลตัว เพื่อปูรองกันการปนเปื้อนของเสื้อกาวน์ขณะปูผ้ารองก้น และปูผ้ารองก้นบนผ้ายางรองคลอด
        
        ผืนที่ 1 ปูหน้าท้องโดยจับผ้าที่สันทบ บนสุดกับล่างสุดแล้วยกผ้า คลี่ออกจะได้เป็นผ้าครึ่งผืน ปูให้สันทบอยู่ด้านบน
      - กรณีเร่งด่วน
        
        ปูผ้ารองก้นและช่วยท าคลอดทารกตามสถานการณ์ เมื่อปูผ้าเรียบร้อย แล้วกรณีไม่ถอดปลายเตียงออก ให้หยิบเครื่องมือที่จำเป็นต้องใช้ช่วยคลอดวางไว้บนปลายของผ้ารองก้นเพื่อ สะดวกแก่การหยิบใช้
    - - 3.1 ให้ผู้คลอดนอนหงายชันเข่าทั้งสองข้าง
      - 3.2 เอามือทั้งสองข้างจับที่ข้อเท้าหรือข้างเตียง ให้ส้นเท้าจิกกับเตียงให้เต็มที
      - 3.3 เมื่อมดลูกเริ่มหดรัดตัวให้ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าทางจมูกและเป่าลมหายใจออกทางปากหนึ่ง ครั้งเพื่อหายใจล้างปอด
      - 3.4 สูดลมหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นลมหายใจไว้ยกศีรษะจนคางจรดหน้าอก (Cshaped, Up-right position)
      - 3.5 ออกแรงเบ่งลงก้น เหมือนการเบ่งถ่ายอุจจาระ ประมาณ 6 – 8 วินาที ไม่ควรเกิน 10 วินาทีต่อครั้ง
      - 3.6 ให้ผู้คลอดเบ่งซ้ำหากมดลูกยังหดรัดตัวแข็งอยู่ เมื่อมดลูกคลายตัวให้หยุดเบ่ง โดยหายใจล้างปอดหนึ่งครั้ง หายใจตามปกติ และนอนพักจนกว่ามดลูกจะหดรัดตัวครั้งใหม่จึงเชียร์เบ่งต่อ
    - - ใช้กรรไกรตัดเนื้อเยื่อบริเวณปากช่องคลอดให้กว้างขึ้น
      - ปกติในการคลอดฝีเย็บจะมีการฉีกขาดได้ การฉีกขาดจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ กระบวนการคลอด
      - ถ้าทารกคลอดอย่างช้าๆ ฝีเย็บที่นุ่มมีโอกาสยืดขยายได้จนบาง การฉีกขาดจะมีได้น้อย แต่ถ้าทารกคลอดเร็วจนเกินไปหรือคลอดด้วยเครื่องมือหรือในรายที่ฝีเย็บยืดขยาย (rigid perineum) จะทำให้มีการฉีกขาดมาก
  - - - ใช้นิ้วมือข้างที่ไม่ถนัดของผู้ทำคลอดช่วยกดศีรษะทารกบริเวณ vertex ไว้ไม่ให้ศีรษะทารกเงยเร็วเกินไปใช้มือข้างที่ถนัดจับผ้า safe perineum วางทาบลงบนฝีเย็บให้ต่ำกว่าฝีเย็บ 1-2 cm แล้วรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ระดับของสองข้างรูทวารหนักพร้อมที่จะดัน ศีรษะทารกเงยขึ้นด้วย
      - เมื่อบริเวณท้ายทอยออกมายันใต้ subpubic arch มือขวาจับผ้าและวางบริเวณ perineum จนศรีษะมี crowning จากนั้นเปลี่ยนมือข้างที่ไม่ถนัดมาโกยศีรษะทารกใหเงยขึ้น พร้อมกับใช้มือที่ถนัดรูดฝีเย็บให้พ้นหน้าและคางทารก
      - 3.บอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่งและหายใจทางปากลึกๆยาวๆเพื่อรอกลไกการคลอดและป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บหมุนศีรษะทารกตามRestitution ที่เกิดขึ้นเพื่อให้ทารกกลับมาอยู่ในท่าเดิมทำการ External rotation ต่อเพื่อให้ศีรษะทารกหันมาอยู่ตรงกับหลัง
      - ใช้สำลีชุบ NSS บีบพอหมาดเช็ดตาทารกโดยเช็ดจากหัวตาไปหางตา และใช้ลูกสูบยางแดงดูดมูกออกจากปาก ลำคอ และจมูกของทารกจนหมด หรือดูดออกให้มากที่สุดก่อนที่ทารกจะหายใจครั้งแรก
      - ข้อปฏิบัติในการทำคลอดศีรษะทารก
        
        การควบคุมศีรษะ และฝีเย็บจนกระทั่งบริเวณท้ายทอยได้คลอดผ่านพ้นส่วนล่าง ของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวและใต้ท้ายทอยมายันที่รอยต่อของกระดูกหัวหน่าว แล้วจึงดันให้ศีรษะทารกเงยคลอดออกมา
        
        พยายามให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง โดยให้อ้าปากหายใจยาวๆลึกๆ เพื่อจะได้ช่วยทำคลอดศีรษะได้ถูกวิธี และลดภาวะอันตรายต่อมารดาและทารก
        
        ถ้าสายสะดือพันคอ 1 รอบหลวมๆ ให้รูดผ่านศีรษะทารกมาข้างหน้า แต่ถ้ารูดไม่ได้ให้ทำคลอดไหล่และลำตัวพร้อมทั้งรูดผ่านลำตัวทารกออกม
        
        ถ้าสายสะดือพันคอแน่นอาจพันอยู่ 2-3 รอบ ไม่สามารถคลายออกได้ ให้ใช้ artery clamp สาย สะดือ แล้วตัดสายสะดือ
    - - 2.1 การทำคลอดไหล่หน้า ใช้มือจับขมับโดยเอามือประกบข้างบน และข้างล่างให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆโน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบนเมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้ทั้งหมด ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเป็นอันขาด และควรทำด้วยความนุ่มนวล
      - 2.2 การทำคลอดไหล่หลัง โดยจับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างเช่นเดียวกับการทำคลอดไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ขณะเดียวกันจะต้องดูบริเวณฝีเย็บด้วยจนกระทั่งแขนทั้งสองคลอดออก มาแล้วจึงหยุดดึงทารก
    - - โดยงอตัวข้างๆ ตามลักษณะของแนวช่องทางคลอด
      - หากเห็นท้องทารก ให้หยุด suction อีกครั้ง
      - ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้ตามธรรมชาติ
      - เมื่อทารกคลอดหมด ทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและ วางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่อง คลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว
      - clear air way และกระตุ้นทารกจนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้
      - ประเมิน apgar score เพื่อให้การพยาบาลทารกได้อย่างถูกต้องเหมาะสม การผูกและการตัดสายสะดือทารก
        
        :star: ก่อนตัดสายสะดือผู้ทำคลอดต้องทำความสะอาดสายสะดือบริเวณที่จะตัดคือ ระหว่าง clamp ที่ 1 และที่ 2 ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
        
        :star: มือข้างที่ถนัดถือกรรไกรตัดสายสะดือโดยหันปลายกรรไกรเข้า หาอุ้งมือที่พาดสายสะดือไว้ แล้วกำอุ้งมือข้างนั้นไว้ขณะตัด
        
        :star: ตัดสายสะดือควรห่างจาก clamp ตัวที่ 1 ประมาณ 1 ซม.
        
        :star: เมื่อตัดเสร็จให้วางสายสะดือข้างที่ติดอยู่กับมารดา และสอดไว้ใต้ผ้าคลุมหน้าท้อง หรือวางไว้บนผ้าคลุมหน้าท้องของมารดา และใช้ towel clip เกี่ยวยางรัดสายสะดือ
        
        :star: คลาย clamp ออก และบีบสายสะดือข้างที่ติดหน้าท้องทารกเพื่อทดสอบดูว่ามีเลือดซึมออกมาหรือไม
        
        :star: เช็ดปลายสายสะดือให้สะอาด
      - ยกให้มารดาดูหน้าและเพศ รวมทั้งยืนยันเพศบุตรแล้ววางทารกใน crib ระวังอย่าให้มือโดน crib ดูด้วยว่ามีเส้นเลือดกี่เส้น ซึ่งจะต้องมี artery 2 เส้น และvein 1 เส้น ตรวจร่างกายทารกอย่างคร่าวๆ และผูกป้ายข้อมือทารก
    - - การทำคลอดตั้งแต่ศีรษะทำถึงลำตัวทารกไม่ควรให้เร็วจนเกินไป ควรใช้เวลาประมาณ 2-3 นาที จะก่อให้เกิดประโยชน์ ดันนี้
        
        เพื่อให้มดลูกมีการปรับตัวกับปริมาณที่เล็กลงภายหลังที่ทารกคลอดไปแล้ว และระหว่างนี้จะได้มีการลอกตัวของรกเกิดขึ้นพร้อมไปด้วย
        
        เพื่อปูองกันการตกเลือดหลังคลอด โดยช่วยให้การลอกตัวของรกเร็วขึ้น และการหดรัดตัวดีขึ้น
        
        เมื่อการคลอดผ่านไปปกติ ก็จะมีผลให้ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่จะเกิดภายหลังคลอดลดน้อยลงไป
        
        การปฏิบัติเมื่อศีรษะคลอด คือ Suction และเช็ดตา
        
        การปฏิบัติเมื่อทารกคลอดทั้งตัว คือ Suction เช็ดตัว กระตุ้นร้อง
- - - - 1.1 การลอกตัวของรก (Mechanism of placenta separation)
        
        1.1.1 รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆ ของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนภายหลังทารกคลอดออกมา
        
        1.1.2 ห้ผนังมดลูกหนาขึ้นและโพรงมดลูกจะมีขนาดเล็กลงมาก ในขณะที่รกยังมีขนาดเท่าเดิมทeให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูกเป็นผลให้เกิดการดึงรั้งและฉีกขาดของหลอดเลือดที่ผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ
        
        1.1.3 เลือดจะไหลซึมอยู่ข้างหลังรก การลอกตัวนั้นเกิดที่ชั้น spongiosa และ decidua
        
        1.1.4 มดลูกหดตัวต่อไปเรื่อยๆจะทำให้รกลอกตัวออกจากผนังมดลูกและเลื่อนจากมดลูกส่วนบนลงมาที่มดลูกส่วนล่าง และลงมาอยู่ในช่องคลอด
        
        1.1.5 เยื่อหุ้มทารกค่อยๆแยกตัวออกจาก decidua และมีถูกขับตามออกมาจนในที่สุดรกจึงมีการลอกตัวอย่างสมบูรณ
        
        1.1.6 แผลและมีเลือดออก
        
        1.1.7 กล้ามเนื้อจะมีการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นการห้ามเลือดตามธรรมชาติ และมีการแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือด (Clotting of blood)
      - 1.2 การคลอดรก
        
        ระยะที่ 1
        
        (1) รกผ่านจากโพรงมดลูก ภายหลังจากรกลอกตัวได้หมดแล้ว รกจะยังค้างอยูjภายในโพรงมดลูก จนกระทั่งกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป
        
        (2) การหดรัดตัวจะเริ่มที่ยอดมดลูกแล้วลุกลามต่อมา ยังบริเวณมดลูกส่วนล่าง ดังนั้นจึงเป็นการผลักไล่รกที่ลอกตัวหมดแล้ว
        
        (3) รกที่ลอกตัวแล้วจะ้เคลื่อนต่ำลงมาผ่านพ้นโพรงมดลูก ส่วนบนลงมาอยู่ในมดลูกส่วนล่าง หรือบางครั้งผ่านลงมาถึงบริเวณส่วนบนของช่องคลอดได้ ขณะที่รกถูกผลักจากโพรงมดลูกลงมานั้นก็จะดึงรั้งเยื่อหุ้มเด็กบริเวณที่ติดต่อจากขอบรก
        
        (4) เยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion ที่ติดกับผนังมดลูกลอกตัวออกมา
        
        ระยะที่ 2
        
        (1) กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและผนังช่องคลอดซึ่งได้ยืดขยายออกไปเต็,ที่เมื่อไม่มีส่วนของทารกมาถ่างไว้ และยังมีมดลูกส่วนบนที่มีรกค้างอยู่กดไว้ก็จะยุบแฟบลงทำให้มดลูกส่วนบน เคลื่อนลงมาได้ต่ำ
        
        (2) ระดับของยอดมดลูกจึงอยู่ประมาณระดับสะดือ และมดลูกมีรูปร่างกลมแบนใหญ่ แต่เมื่อรกลอกตัวหมดแล้วและถูกผลักดันให้เคลื่อนต่ำลงมาผ่านจากภายในโพรงมดลูกส่วนบนลงมาอยู่ที่ส่วนล่างก็จะดันถ่างให้มดลูกส่วนล่างหรือผนังช่องคลอดโปุงออก
        
        (3) ดันมดลูกส่วนบนให้ลอยสูงขึ้นไปจากตำแหน่งเดิม ซึ่งส่วนใหญ่จะไปอยู่เหนือระดับสะดือและค่อนไปทางขวา
        
        (4) คลำหน้าท้องมารดาในขณะนี้จะได้เป็น 2 ลอน ลอนล่างอยู่เหนือหัวหน่าวคลำดูจะนิ่มกว่า ซึ่งเป็นมดลูกส่วนล่างที่มีรกอยู่ ลอนบนอยู่ค่อนไปทางขวาและส่วนยอดของก้อนมักจะอยู่สูงกว่าระดับสะดือจะคลำได้กลมแข็ง
        
        (5) รกเคลื่อนต่ำลงมาจะทำให้สายสะดือเคลื่อนต่ำตามลงมาด้วย
    - - 2.1 Schultze’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลัง รก(Retroplacental bleeding)
      - 2.2 Matthews duncan’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก ทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก
    - - มีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก เป็นการผูกรัด เส้นเลือดตามธรรมชาติ
    - - 4.1 Uterine sign
      - 4.2 Cord sign
      - 4.3 Vulva sign
  - - - 2.1 Medified crede Maneuver หลักการคือเพื่ออาศัยมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็ง ดันเอารกซึ่งอยู่ใน ส่วนล่างของทางคลอดออกมา
        
        1) ต้องตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วโดย Cord sign, Uterine sign, และสายสะดือไม่เคลื่อนตามการโกยของมดลูกแล้วให้ผู้ทำคลอดใช้มือที่ถนัด
        
        2) เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็งแล้ว ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอดเข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก
        
        3) เมื่อจับมดลูกดังกล่าวแล้วให้ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontory ของกระดูก Sacrum คือกดลงที่มุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งนี้จะไปดันให้รกในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนออกมาได้
        
        4) เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ให้ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกส่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว
        
        5) ผ่านปากช่องคลอดออกมา ใช้มือทั้งสองข้างรองรับรกและจับรกหมุนไปรอบๆ ทางเดียวต่อเนื่องกัน
      - 2.2 Brandt-Andrews Maneuver วิธีการช่วยเหลือการคลอดรกตามวิธีของ Brandt-Andrews
        
        1) ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่โดยใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือให้ตึง ใช้มือที่ถนัดโกยมดลูกสวนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือข้างที่จับสายสะดือไว้จะ ไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        2) ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่ โดยใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือให้ตึง ใช้มือที่ถนัดโกยมดลูกสวนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วมือข้างที่จับสายสะดือไว้จะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        3) เมื่อเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอดแล้วมือที่จับสายสะดือจึง ช่วยดึงรกออกมาได้
      - 2.3 Controlled cord traction เป็นการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตรายคือทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่าย การช่วยคลอดรกแบบนี้ต้องทำ เมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว และเคลื่อนลงมาในส่วนล่างของมดลูกแล้ว
        
        1) ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว โดยใช้มือที่ไม่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัดจับสายสะดือหากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือที่จับสายสะดือจะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        2) ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มิให้เคลื่อนลงมา มือที่ถนัดที่จับสายสะดือดึงลงก่อนแล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกหลุดออกมา
- - - - 1.1 ค้นหาปัจจัยเสี่ยง หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยงและให้การเฝ้าระวังเป็ นพิเศษ
      - 1.2 แกไขปัญหาภาวะซีดก ้ ่อนคลอด เช่น เม็ดเลือดแดงตํ่า เกล็ดเลือดตํ่า เป็ นต้น
      - 1.3 ในรายที่มีความเสี่ยงสูงควรงดนํ้าและอาหารทางปาก
      - 1.4 ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา เจาะเลือดตรวจหาความเข้มข้นของเลือด จองเลือดให้พร้อม
      - 1.5 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง เพื่อป้องกันการคลอดที่ยาวนาน และระมัดระวังการได้รับยาบรรเทาปวดมากเกินไป เพราะจะทําให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - 1.6 เตรี ยมทีมสหสาขาวิชาชีพประกอบด้วยสูติแพทย์วิสัญญีแพทย์ธนาคารเลือด หรือส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม
    - - 2.1 หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เช่น การคลอดยาวนาน การติดเชื้อถุงนํ้าครํ่า เป็นต้น ระมัดระวังไม่ให้เบ่งคลอดยาวนานเกินไป
      - 2.2 ทําคลอดในระยะที่สองและสามของการคลอดอย่างถูกต้องและเหมาะสม ไม่บีบเค้นหรือคลึงมดลูกก่อนรอลอกตัว
      - 2.3 คลึงมดลูกทันทีหลังรกคลอดให้มดลูกหดรัดตัวดี
      - 2.4 ตรวจรกวาครบหรือไม่
      - 2.5 ตรวจดูช่องทางคลอดวามีการฉีกขาดหรือไม่ และหากมีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมแซมโดยเร็ว
    - - 3.1 ในระยะ 2 ชัวโมงแรกหลังคลอดเฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ยตรวจคลํามดลูกว่ามีการหดรัดตัวหรือไม่ ประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด อาการทัวไป และวัดสัญญาณชีพทุก15-30 นาที
      - 3.2 ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้วางโดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะเพื่อไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก และทําให้ตกเลือดหลังคลอดได้ หากปัสสาวะเองไม่ได้อาจพิจารณาสวนปัสสาวะทิ้ง
      - 3.3 ในรายที่ได้รับออกซิโทซินอยูแล้ว ภายหลังคลอดควรให้ต่อไปอยางน้อย 1 ชัวโมง
      - 3.4 สอนให้ผู้คลอดคลึงมดลูกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวจนแข็งจึงหยุดคลึง