Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พัฒนาการระบบต่างๆของทารกในครรภ์ - Coggle Diagram
พัฒนาการระบบต่างๆของทารกในครรภ์
ระบบต่อมไร้ท่อ
ทฤษฎีขบวนการเกิดPituitarygland ของทารกในครรภ์ที่คัดค้านกับความเชื่อดั้งเดิมดังนี้
ไม่เชื่อว่าการทำงานของ Anterior pituitary gland ขึ้นกับความพร้อมของระบบประสาทส่วนกลาง
พบว่าระบบต่อมไร้ท่อของทารกในครรภ์ เริ่มทำงานได้ก่อนระบบประสาทส่วนกลาง
ระบบต่อมไร้ท่อในทารกในครรภ์ไม่เหมือนกับในผู้ใหญ่ และอาจเป็นระบบควบคุมประสานงาน (Homeostatic system ) อันแรกที่พัฒนาขึ้นในทารก
Fetal anterior pituitary พัฒนาเป็นเชลล์ 5 ชนิดที่สร้าง Protein hormones ได้คือ
Lactotropes สร้าง Prolactin (PRL)
Somatotropes สร้าง Growth hormone (GH)
Corticotropes สร้าง Corticotropin (ACTH)
Thyrotropes สร้าง Thyroid-stimulating hormone (TSH)
Gonadotropes สร้าง Luteinizing hormone (LH) และFollicle-stimulating hormone (FSH)
ACTH เริ่มพบใน Fetal pituitary gland เมื่อ 7 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์และก่อนปลายสัปดาห์ที่ 17 Pituitary gland ของทารกสามารถสร้างและเก็บ Pituitaryhormones ได้ทุกชนิดพบ Growth hormone (GH) ในเลือดจากสายสะดือทารกปริมาณมาก แต่บทบาทของ GH ต่อการเจริญเติบโต และพัฒนาของทารกในครรภ์ยังไม่ชัดเจนเนื่องจากในทารกที่เป็น Anencephaly ที่มีขนาด Pituitary gland เล็กก็มีขนาดและน้ำหนักไม่แตกต่างจากทารกในครรภ์ทั่วไป
Neurohypophysis
Neurohypophysisของทารกในครรภ์พัฒนาเมื่อ 10-12สัปดาห์ของอายุครรภ์ โดยสามารถหลั่ง Oxytocin และ Argininevasopressin(AVP)Arginine vasotocin (AVT) เป็น Neurohypophyseal hormones ของสัตว์มีกระดูกสันหลังที่ถัดลงไปจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม จากการทดลองพบว่า AVTช่วยในการนอนหลับและหลั่ง Prolactin ในคนจะพบ AVT เฉพาะช่วงทารกในครรภ์เท่านั้น(55)การทำงานของ Oxytocin และ AVP อาจช่วยเก็บน้ำไว้ในร่างกายทารกในครรภ์แต่พบว่ามีผลต่อปอดและรกมากกว่าไต PGE2 กี่สร้างจากไตอาจยับยั้งการทำงานของAVP ระดับ AVP ในพลาสมาของทารกในครรภ์ จะเพิ่มขึ้นมากกว่าในมารดาและสัมพันธ์กับความเครียดของทารก
ระบบหายใจ
ความสมบูรณ์ทางกายวิภาคของปอดทารกในครรภ์
พบว่า นอกจาก Surfactant แล้วโครงสร้างของเนื้อปอด ก็มีส่วนสำคัญต่อการเจริญเติบโตเต็มที่ ของปอด การเปลี่ยนแปลงลักษณะเนื้อเยื่อในเนื้อปอดเป็นส่วนสำคัญ ในการตอบสนอง ต่อการรักษาด้วยGlucocorticosteroid เพื่อเร่ง Lung maturity ดังนั้นความผิดปกติของ Lung maturity อาจเกิดได้จากการขาดสาร Surfactant และการขาดความยืดหยุ่นของ ถุงลมปอด การรักษาทารกแรกเกิดด้วย Surfactant หลังคลอดจะมีประโยชน์ใน RDS ที่ขาด Surfactant แต่ไม่ได้ทำให้ควายืดหยุ่นของปอดดีขึ้นทุกราย
การหายใจ
ภายในไม่กี่นาทีหลังคลอด ระบบหายใจต้องสามารถนำเอา Oxygen เข้า พร้อมกับกำจัด Carbon dioxide ออกจากร่างกาย การทำงานของระบบทางเดินหายใจ และหลอดเลือดของปอดร่วมกับกล้ามเนื้อควบคุมการหายใจประสานกับระบบประสาท ส่วนกลาง ทำให้ทารกในครรภ์สามารถหายใจทำให้มีชีวิตรอดได้นั้นได้พัฒนาขึ้น ตั้งแต่ปลายไตรมาสที่สอง ทารกในครรภ์ที่คลอดก่อนที่ระบบหายใจพัฒนาเสร็จสมบูรณ์ อาจเสียชีวิตจากภาวะหายใจล้มเหลว พบว่าการหายใจทารกในครรภ์ พบเป็นครั้งคราว และไม่สม่ำเสมอ โดยมีความถี่ประมาณ 30-70 ครั้ง/นาที ภาวะขาดออกซิเจนทำให้ทารก ในครรภ์หายใจผิดปกติเป็นห้วงๆ(Gasping)เนื่องจาก b-endorphin สูงขึ้น
Vagitus Uteri
คือการร้องของทารกในครรภ์ พบน้อยมาก อาจเกิดหลังจาก ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วอากาศเข้าไปในถุงน้ำคร่ำได้ ทำให้ทารกหายใจเอาอากาศเข้าไปได้ ทำให้เกิดเสียง ส่วนการสะอึกของทารกในครรภ์ (Hiccuping) พบได้บ่อยกว่าและมารดา สามารถรับรู้การสะอึกของทารกได้
ระบบหายใจ
ปอดที่เจริญเต็มที่สำคัญต่อการหายใจได้ปกติหลังคลอด ถ้าปอดยังพัฒนา ไม่เต็มที่ ทารกหลังคลอดอาจเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ปัจจัยสำคัญ ต่อความสมบูรณ์ของปอดขึ้นอยู่กับ
1.การพัฒนาทางโครงสร้าง เช่น เกิดการเปลี่ยนแปลงของ Extracellular matrix ของเนื้อปอด
ความสามารถในการสร้างSurfactant ซึ่งเป็น Surface-active materials ในถุงลม (Alveoli) ของปอดที่เคลือบผิวเยื่อบุถุงลม ป้องกันไม่ให้ถุงลมแฟบลงในขณะ หายใจออกการทำนายความสมบูรณ์ของปอด (Lung maturity) อาจพิจารณาจากอายุครรภ์ ของทารกและการตรวจวัดระดับสารบางชนิดในน้ำคร่ำ หรือในเลือดมารดา
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ระบบทางเดินปัสสาวะดั้งเดิมพัฒนาจาก Pronephros และ Mesonephros ต่อมา จึงเกิดการพัฒนาของ Metanephros เป็นระบบทางเดินปัสสาวะที่แท้จริง ความผิดปกติ ในพัฒนาการอันใดอันหนึ่งก็อาจทำให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ ในปลายไตรมาสแรก Nephron เริ่มขับสาผ่านGlomerular filtration ความสามารถ ของไตในการทำปัสสาวะให้เข้มข้นและปรับระดับความเป็นกรดด่างของทารกจะมีจำกัด เนื่องจากการทำงานของไตยังไม่สมบูรณ์ตลอดระยะการตั้งครรภ์ ทำให้ปัสสาวะของทารก เป็น Hypotonic เมื่อเทียบกับ พลาสมา (ความเข้มข้นของเกลือแร่ต่ำ) สัดส่วนของ Cardiac output ที่มาเลี้ยงไตในระยะแรกของการตั้งครรภ์ต่ำเมื่อเทียบกับระยะหลังคลอด เนื่องจากความต้านทานของเส้นเลือด Renal artery สูง ความเครียดมีผลต่อปริมาณ ปัสสาวะได้ โดยพบว่าปัสสาวะของทารกมีปริมาณเพิ่มขึ้นมากชั่วขณะหลังผ่าตัดและ ลดลงสู่ภาวะปกติเมื่อภาวะของทารกในครรภ์ดีขึ้นปริมาณปัสสาวะขณะอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ มีประมาณ 10 มล./ชม. และเพิ่มขึ้น เมื่อครรภ์ครบกำหนดประมาณ 27 มล./ชม. หรือ 650 มล./วัน(38) การให้ยาขับปัสสาวะ เช่น Furosemide แก่มารดาทำให้ทารกในครรภ์ปัสสาวะเพิ่มขึ้นได้ ในกรณีที่ทารกโตช้า ในครรภ์พบว่าค่า Glomerular filtration rate และTubular water reabsorption ลดลง การอุดตันของท่อปัสสาวะทำให้กระเพาะปัสสาวะ, ท่อไต และกรวยไต ขยายกระเพาะปัสสาวะอาจใหญ่จนทำให้คลอดยาก เนื้อไตที่ถูกทำลายจากแรงดัน ย้อนกลับเพิ่มขึ้นจนไม่สามารถขับปัสสาวะออกได้ ทำให้ปริมาณน้ำคร่ำลดลงหรือไม่มี หลังคลอดทารกที่เกิดภาวะนี้อาจเสียชีวิตจากปอดไม่ทำงานเนื่องจาก Pulmonary hypoplasi
ระบบย่อยอาหาร
ระบบย่อยอาหาร
(Gastrointestinal tract) พัฒนาการของกระเพาะอาหารและลำไส้ สัปดาห์ที่ 11 ของการตั้งครรภ์ ลำไส้เล็กมี Peristalsis และสามารถดูดซึม Glucose ได้ดี การกลืนน้ำคร่ำ, ดูดซึมน้ำและขับกาก ลงไปยังลำไส้ใหญ่ส่วนล่างพบประมาณสัปดาห์ที่ 16 ในEarly fetus พบ Hydrochloric acid และน้ำย่อย(Enzymes) ได้ในปริมาณน้อยมาก แต่ต่อมาจะเพิ่มปริมาณขึ้น ดังนั้น ในทารกคลอดก่อนกำหนดอาจเกิดภาวะขาดน้ำย่อยได้มากน้อยแตกต่างกันตาม อายุครรภ์
การกลืนของทารก
ในระยะแรกทารกในครรภ์กลืนน้ำคร่ำได้น้อย จึงไม่มีผลต่อการ ควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ แต่ต่อมาระยะหลังทารกกลืนน้ำคร่ำได้มากขึ้น จนเป็นส่วนสำคัญ อันหนึ่งที่ช่วยควบคุมปริมาณน้ำคร่ำในรายที่ทารกในครรภ์กลืนน้ำคร่ำผิดปกติ ทำให้เกิด ภาวะครรถ์แฝดน้ำ(Hydramnios)สารที่ทารกได้รับจากการกลืนน้ำคร่ำช่วยเพิ่ม การเจริญเติบโตและพัฒนาการของระบบทางเดินอาหาร รวมทั้งเตรียมความพร้อมสำหรับ การบริโภคอาหารหลังคลอด นอกจากนี้ยังเป็นการช่วยขับถ่ายสารที่ไม่ละลายในน้ำคร่ำออกมาเป็นขี้เทา (Meconium)
ขี้เทา (Meconium)
ประกอบด้วยเศษอาหารที่ไม่ย่อยจากน้ำคร่ำที่กลืนเข้าไปรวมกับ สารคัดหลั่งและสิ่งขับถ่ายจากทางเดินอาหาร ลักษณะสีดำปนเขียวเกิดจากเม็ดสี Biliverdin ทารกที่ขาดออกซิเจน (Hypoxia) จะขับขี้เทาจากลำไส้ใหญ่ออกมาในน้ำคร่ำ เป็นจำนวนมาก เข้าใจว่าภาวะขาดออกซิเจนอาจทำให้เกิดการหลั่งของ Arginine vasopressin (AVP) จากต่อมใต้สมอง (Pituitary gland ) AVP จะกระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบ ของลำไส้ใหญ่ให้หดรัดตัว ทำให้เกิดการขับถ่ายขี้เทา(28) การอุดตันของลำไส้เล็กอาจทำให้ทารกในครรภ์อาเจียน ทารกที่เป็นโรค Congenital chloride diarrhea อาจถ่ายอุจจาระเหลวในครรภ์ทำให้เกิด ครรภ์แฝดน้ำ(Hydramnios) และคลอดก่อนกำหนดได้
ตับอ่อน
ตรวจพบ Insulin -containing granules ในตับอ่อนทารกในครรภ์ตั้งแต่ อายุครรภ์ 9-10 สัปดาห์ ตรวจพบระดับ Insulin ใน plasma ของ ทารกเมื่ออายุครรภ์ 12 สัปดาห์(30) ตับอ่อนของทารกในครรภ์ตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia ) โดยเพิ่มระดับ Plasma insulin ถึงแม้ว่าบทบาทของ Insulin ที่สร้างจากทารกยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ขึ้นกับปริมาณ สารอาหารจากมารดาและการทำงานของ Insulin ระดับ Insulin ในเลือดของทารก ในครรภ์จะสูง ในกรณีที่มารดาเป็นเบาหวานและทารกตัวโต (Large for gestational age infant) แต่จะต่ำในทารกตัวเล็ก (small for gestational age) Glucagon พบได้ในตับอ่อนทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ได้ 8 สัปดาห์ ภาวะ น้ำตาลในเลือดต่ำและการฉีด Alanine ให้มารดาทำให้ระดับ Glucogon ของมารดาสูงขึ้นแต่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของ Glucagon ของทารกในครรภ
ระบบประสาทและอวัยวะรับสัมผัส
ระบบประสาทและอวัยวะรับสัมผัส
สัปดาห์ที่ 8 ของการตั้งครรภ์ตรวจพบ Synaptic function เห็นได้จากการงอ
ของลำตัวและคอ
สัปดาห์ที่ 10 ของการตั้งครรภ์ พบทารกในครรภ์เริ่มเคลื่อนไหว เห็นได้จาก การตอบสนองต่อ Local stimuli โดยพบ Squint ของตา อ้าปาก กำมือได้บางส่วน งอนิ้วเท้า ได้
สัปดาห์ที่ 14-16 ทารกกำมือได้สนิท กลืนอาหารและหายใจได้
สัปดาห์ที่ 24 ทารกสามารถดูดนิ้วมือได้ ในไตรมาสที่สาม การประสานงานระหว่างระบบประสาทกับกล้ามเนื้อจะพัฒนา ไปอย่างรวดเร็ว
สัปดาห์ที่ 24-26 มีการพัฒนาของหูทั้งชั้นนอก, ชั้นกลาง และชั้นใน ทำให้ทารก ในครรภ์ได้ยินเสียง
สัปดาห์ที่ 28 ตาเริ่มรับรู้ต่อแสง ลิ้นรับรู้รส (พบ Taste buds ได้ตั้งแต่เดือนที่ 3)
ระบบเลือด
การสร้างเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ (Erythropoiesis)
Erythropoietin เป็นสารที่หลั่งออกมากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ดังนั้น ในทารกในครรภ์ที่ซีดจึงพบระดับ Erythropoietin ในน้ำคร่ำสูง และสัมพันธ์กับระดับ Erythropoietin ในเลือดของทารกในครรภ์ แต่แปรผกผันกับระดับ Hemoglobin แหล่งสำคัญของ Erythropoietin คือ ตับของทารกในครรภ์ ส่วนน้อยอาจมาจากไต ในภาวะปกติหลังคลอดอาจตรวจไม่พบ Erythropoietin ในทารกได้นานถึง 3เดือน
ปริมาณเลือดของทารกในครรภ์
ปริมาณเลือดของทารกหลังคลอดทันที ประมาณ 78 มล./กก ส่วนปริมาณเลือดในรกที่ค้างอยู่หลังผูกสายสะดือเท่ากับ 45 มล./กก. ของทารกในครรภ์ ดังนั้นปริมาณเลือดใน Fetoplacental unit ขณะครรภ์
ครบกำหนด ประมาณ 125 มล./กก.ของทารก
ระบบเลือดของทารกในครรภ์ การสร้างเม็ดเลือด (Hematopoiesis)
ใน Embryo เกิดขึ้นครั้งแรกที่ Yolk sac
ซึ่งเป็นอวัยวะนอกร่างกายของทารกในครรภ์(Extraembryonic hematopoiesis) ต่อมาในระยะเวลาใกล้เคียงกันพบการสร้างเซลล์เม็ดเลือดขึ้นภายใน ร่างกาย (Intraembryonic hematopoiesis) ครั้งแรกบริเวณ Periaorta mesonephros หรือ Aorta-gonad-mesonephros ในระยะต่อมาต่อมาการสร้างเม็ดเลือดจะอยู่ที่ตับและไขกระดูกตำแหน่งการสร้างเม็ดเลือดในระยะต่างๆ ของทารกในครรภ์ เม็ดเลือดแดงที่สร้างขึ้นครั้งแรกมี Nucleus และมีขนาดใหญ่ (macrocytic) เมื่อทารกโตขึ้นจึงพัฒนาเป็นเม็ดเลือดชนิดไม่มี Nucleus ปริมาณของเลือดและฮีโมโกลบินก็เพิ่มขึ้นจนมีระดับเดียวกับผู้ใหญ่ คือ ประมาณ 15 กรัม/เดซิลิตร ใน ตอนกลางของการตั้งครรภ์ เมื่อครรภ์ครบกำหนดระดับจะสูงขึ้นอีกถึงประมาณ
ระบบสืบพันธ์
เพศของทารก
สามารถบอกเพศทารกจากภายนอกได้เมื่อทารกมีขนาดประมาณ 50 ม.ม.
การกำหนดเพศทารกแรกเกิด
หน้าที่สำคัญอันหนึ่งของผู้ทำคลอดคือ กำหนดเพศให้ทารก ซึ่งอาจมีปัญหา ในรายที่อวัยวะเพศภายนอกกำกวม (Ambiguous genitalia) การตรวจค้นเพื่อกำหนด ลักษณะเพศทารกที่ถูกต้องจึงเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์อันหนึ่ง เพราะถ้ากำหนด เพศผิดไปตั้งแต่ต้นแล้ว อาจทำให้เกิดปัญหาทางจิตใจและสังคมของผู้ป่วยและ ครอบครัว ตามมาได้ การทราบกลไกพัฒนาอวัยวะเพศทั้งปกติและผิดปกติ จะช่วยให้การตรวจค้น เพื่อตัดสินใจได้ถูกต้องยิ่งขึ้นโดยหลักการแล้ว ลักษณะเพศชาย ถูกควบคุมโดยการทำงานของอัณฑะทารก ในกรณีที่ทารกไม่มีอัณฑะ อวัยวะเพศภายนอกจะพัฒนาเป็นเพศหญิง
การพัฒนาเพศทารก
Chromosomal sex คือ เพศที่กำหนดโดพันธุกรรม (Genetic sex) ซึ่งอาจเป็น XX หรือ XY เกิดขึ้นเมื่อมีการปฏิสนธิของไข่กับอสุจิ หลังจากนั้น 6 สัปดาห์จะยังไม่มี การพัฒนาของอวัยวะเพศ จนกว่าจะมีการพัฒนาของ Primordial gonad ไปเป็นอัณฑะ หรือรังไข่จึงเริ่มพัฒนาอวัยวะเพศหรือ Gonadal sex Gonadal sex ในขบวนการพัฒนาอวัยวะเพศ Genes บน Y chromosome ที่เรียกว่า Testis-determining genes เป็นสิ่งสำคัญในการกำหนดการพัฒนาของ Gonad ไปเป็นอัณฑะ (Testis) ตัวอย่างของ Gene กลุ่มนี้คือ SRY gene (Sex-determining region of the Y-chromosome) ที่จำเพาะเจาะจงกับ Y chromosome ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิดโดยมี Transcription factor ไปควบคุม การกำหนดของ Gene ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของอวัยวะเพศ แต่ยังไม่ทราบกลไกลแน่ชัด SRY แสดงออกได้ตั้งแต่ระยะ Single cell zygote แต่ไม่แสดงออกในขณะอยู่ใน ตัวอสุจิ บทบาทของ Chromosomal sex ต่อ Gonadal sex เห็นได้ชัดเจนในกรณี XX male พบอุบัติการณ์การเกิดประมาณ 1:20,000-24,000 ของการคลอดทารกเพศชาย สาเหตุเกิดจากการสลับชิ้นส่วน (Translocation) ของ Y-chromosome กับ X-chromosome ในขณะแบ่งตัวแบบ Meiosis ของ germ cell เพศชาย ทำให้ Testis determining region สลับไปอยู่บน X-chromosome