Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรีรวิทยาการคลอดรกและการทำคลอดรกการตรวจรก trauma3, Reference, ลลลล, ออออ,…

- - - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น
        และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign)
      - การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดฝังอยู่ที่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก ดังนั้นจึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก
      - แสดงการลอกตัวของรก
    - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก
      - ทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลัง รก(Retroplacental bleeding) จึงทำให้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด (Vulva sign) ซึ่งมีลอกตัวได้ สมบูรณ์เร็วขึ้น
      - ลักษณะที่เห็นขณะรกคลอด
        
        จะเห็นรกด้านทารก (Fetal surface) ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
        
        เยื่อหุ้มทารก (Amnion) จะเคลื่อนตามออกมาลักษณะคล้ายร่มชูชีพ การลอกตัวแบบนี้มักมองไม่เห็นรกทางด้านมารดา (Maternal surface)
  - - - ระยะที่ 1 รกผ่านจากโพรงมดลูก
        
        หลังจากรกลอกตัวได้หมดแล้ว รกจะยังค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก จนกระทั่งกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป
        
        ชั้นนี้ของเยื่อบุมดลูกมีความเปื่อยยุ่ยมากกว่าชั้นอื่น แต่สำหรับเยื่อหุ้มเด็กบริเวณส่วนล่างของมดลูกจะยัง
        ไม่ลอกตัว จนกว่าจะถูกดึงรั้งขณะที่รกผ่านปากช่องคลอดออกมาในระยะที่ 2 ของการคลอดรก
        
        ภายหลังทารกคลอด
        
        กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างและผนังช่องคลอดซึ่งได้ยืดขยายออกไปเต็มที
        
        มดลูกส่วนบนที่มีรกค้างอยู่กดไว้ ก็จะยุบแฟบลงทำให้มดลูกส่วนบนเคลื่อนลงมาได้ต่ำ ระดับของยอดมดลูกจึงอยู่ประมาณระดับสะดือมดลูกมีรูปร่างกลมแบนใหญ่
        
        มดลูกซึ่งขณะนี้ไม่มีรกอยู่ภายในจะมีลักษณะกลม ขึ้น แข็งมากแต่ขนาดเล็กลง คือเปลี่ยนรูปร่างจาก Discoid คือกลมแบนคล้ายจานเป็น Globular กลม
        
        การคลำหน้าท้องมารดา
        
        จะได้เป็น 2 ลอน
        
        ลอนล่างอยู่เหนือหัวหน่าวคลำดูจะนิ่มกว่า
        
        ลอนบนอยู่ค่อนไปทางขวาและส่วนยอดของก้อนมักจะอยู่สูงกว่าระดับสะดือจะคลำได้กลมแข็ง ซึ่งคือส่วน Corpus
        
        มดลูกลักษณะที่ตรวจพบเช่นนี้ เราเรียกว่า Uterine sign ของรกลอกตัว
        
        Cord sign เครื่องหมายนั้นเคลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่งเดิมหลังเด็กคลอดมากกว่า 8 ซม. ขึ้นไป แสดงว่ารกลอกตัวแล้วอย่างสมบูรณ์
      - ระยะที่ 2 รกคลอดออกมาภายนอก
        
        อาศัยธรรมชาติ
        
        ผู้ทำคลอดให้ความช่วยเหลือด้วยวิธีต่าง ๆ
        
        หลังเด็กคลอด
        
        มดลูกมีขนาดแบนใหญ่เพราะมีรกที่ยังไม่ลอกตัวค้างอยู่ภายในระดับของยอดมดลูกจะอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือเล็กน้อย
        
        รกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว
        
        จะถ่างบริเวณที่ย่นยู่ให้โปุงออก และดันให้มดลูกส่วนบน ซึ่งจะมีขนาดเล็กลงให้ลอยสูงขึ้นไปเหนือระดับสะดือและอยู่ค่อนไปทางขวา (Uterine sign ของรกลอกตัว)
        
        รกคลอดออกมาแล้ว
        
        มดลูกจะกลมเล็กลงและต่ำแหน่งอยู่ต่ำกว่าสะดือประมาณ 2 นิ้วมือ
        
        แสดงตำแหน่งและขนาดของมดลูกภายหลังคลอด
    - - รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction) เป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน
      - รกยังมีขนาดเท่าเดิมทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูก เป็นผลให้เกิดการดึงรั้งและฉีกขาดของหลอดเลือดที่ผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะ เลือดจะไหลซึมอยู่ข้างหลังรก เรียกว่า retroplacental bleeding
      - ภายหลังทารกคลอดออกมา ทำให้ผนังมดลูกหนาขึ้นและโพรงมดลูกจะมีขนาดเล็กลงมาก
      - รูปภาพแสดงกลไกการลอกตัวของรก
  - - - มีการหดรัดตัวและคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก (มี Contraction และ Retraction) เป็นการผูกรัดเส้นเลือดตามธรรมชาติ
  - - - จะมีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 - 10 ซม.
      - สายสะดือจะเหี่ยวและไม่มี Pulsation เมื่อโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปสายสะดือจะไม่ตามขึ้นไป
      - แสดงการทดสอบ Cord signs
    - - มีเลือดไหลออกให้เห็นทางช่องคลอด ประมาณ 50 ซีซี.
        
        รกลอกตัวแบบ Matthews duncan จะเห็นเลือดออกทางช่องคลอด
        
        รกลอกตัวแบบ Schultze จะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น
        
        รกมีการลอกตัว แต่รกอาจจะยังลอกตัวไม่สมบูรณ์
    - - มดลูกหดตัวแข็งเปลี่ยนรูปร่างจากแบนเป็นกลม
      - มดลูกจะดันมาข้างหน้า คลำบริเวณ Fundus จะได้ขอบเขตชัดเจนและจะเห็นมดลูกเอียงไปทางขวามือ เพราะท้องด้านซ้ายมี Sigmoid colon อยู่
      - คนผอม : มดลูกจะดันหน้าท้องนูนเห็นได้ชัด และมดลูกจะลอยสูงขึ้นถึงระดับสะดือเปลี่ยนรูปร่างจาก Discoid เป็น Globular form
- - - - 1.ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วหรือไม่ โดยใช้มือที่ไม่ถนัดจับสาย สะดือให้ตึง ใช้มือที่ถนัดโกยมดลูกสวนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือข้างที่จับสายสะดือไว้จะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
      - แสดงวิธีการช่วยคลอดรกแบบ Brandt-Andrews Maneuver
      - ทำคลอดรก ใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยแล้วเปลี่ยนมากดที่บริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าวดันลงล่างเพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างให้ออกมาจนเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอด มือที่ดันมดลูกเปลี่ยนไปดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัว มือที่จับสายสะดือห้ามดึงเป็นอันขาดขณะที่อีกมือดันมดลูกอยู่จนเมื่อเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอดแล้วมือที่จับสายสะดือจึงช่วยดึงรกออกมาได้
    - - เป็นการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา
      - ข้อเสีย
        
        ทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่าย
      - วิธีปฏิบัติ
        
        ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว โดยใช้มือที่ไม่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัด
        จับสายสะดือ หากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือที่จับสายสะดือจะไม่รู้สึกว่าสายสะดือถูกรั้งขึ้นไป
        
        ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มิให้เคลื่อนลงมา
        มือที่ถนัดที่จับสายสะดือดึงลงก่อนแล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกหลุดออกมา
        
        แสดงการทำคลอดรกแบบ Controlled cord traction
    - - หลักการ
        
        เพื่ออาศัยมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็ง ดันเอารกซึ่งอยู่ในส่วนล่างของทางคลอดออกมา
      - วิธีปฏิบติ
        
        ต้องตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วโดย Cord sign, Uterine sign, และสายสะดือไม่เคลื่อนตามการโกยของมดลูกแล้ว ใช้มือที่อยู่ทางศีรษะมารดาคลึงมดลูกให้หดตัวจนแข็งเต็มที่ก่อน ซึ่งสำคัญมากในการที่จะป้องกันมิให้เกิดมดลูกปลิ้น (Inversion of uterus) เมื่อผู้ทำคลอดดันส่วนยอดของมดลูกที่ยังอ่อนนุ่มลงมา
        
        เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็งแล้ว ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอดเข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก
        
        แสดงการทำคลอดรกแบบ Medified crede Maneuver
        
        ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontory ของกระดูก Sacrum คือกดลงที่มุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งนี้จะไปดันให้รกในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนออกมาได้ ให้ใช้แต่กำลังผลักดันจากอุ้งมือ
        
        แสดงการบีบผนังหน้าท้องและหลังมดลูกเข้าหากัน
        
        เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ให้ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกส่วนบนขึ้น เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว เมื่อรกผ่านปากช่องคลอดออกมา ใช้มือทั้งสองข้างรองรับรกและจับรกหมุนไปรอบ ๆ ทางเดียวต่อเนื่องกันเพื่อเป็นการช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น และไม่ขาดจากกันได้ง่าย
        
        แสดงการโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปภายหลังรกคลอดออกมาแล้ว
        
        แสดงการขับรกด้วยมือทั้งสอง แล้วหมุนไปทางเดียวกัน
      - ส่วนที่เหมือนกันและความเเตกต่างของวิธีที่ 1,2
        
        การดึงรั้งของสายสะดือ
        
        Brandt-Andrews ไม่ใช้การดึงรั้งของสายสะดือ
        
        Modified Crede Maneuver ใช้การดึงรั้งของสายสะดือ
        
        กลไก
        
        วิธีของ Brandt-Andrews คือการใช้มือกดไล่รกออกมาโดยตรง
        
        วิธีของ Modified Crede Maneuver ใช้มดลูกส่วนบนเป็นปัจจัยในการผลักไล่รก
        
        ส่วนที่เหมือนกัน
        
        การช่วยให้เยื่อหุ้มทารกส่วนล่างของมดลูกลอกตัว ทั้งสองวิธีใช้การโกยมดลูกขึ้นเหมือนกัน
  - - - เพราะเป็นวิธีที่ปลอดภัยไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของมดลูกปลิ้น
    - - ภายหลังตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ผู้ทำคลอดใช้มือซ้ายคลึงมดลูกให้แข็งแล้วจับมดลูกเลื่อนจากด้านขวามาอยู่ในแนวกลาง จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ มือขวาจับสายสะดือไว้
      - ให้มารดาเบ่ง เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมาใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกยมดลูกส่วนบนขึ้นเพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว มือขวาที่รองรับรกไว้หมุนรก ไปรอบๆทางเดียว เพื่อเป็นการช่วยให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวได้ดีขึ้น และไม่ขาดจากกันได้ง่าย
- - - - ด้านที่ติดกับผนังมดลูกมีสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ มี Cotyledon มี15-20 lobe
    - - มีสีเทาอ่อนและเป็นมัน มีสายสะดือติดอยู่ด้วย เส้นเลือดเป็นเส้นนูนแผ่ออกจากบริเวณที่เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี แต่จะไปสิ้นสุดก่อนถึงขอบรกที่ประมาณ 1 - 2 ซม. ขอบรถเห็นเป็นวงสีขาวเรียกว่า Closing ring of wrinker waldeyer เป็นบริเวณที่ขอบของ Decidua vera มาเชื่อมกับ Decidua capsularis
  - - - เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก เป็นผืนเดียวจากขอบรกมีความหนา มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ
        ฉีกขาดได้ง่าย ซึ่งอาจหลุดค้างในโพรงมดลูก
    - - เยื่อหุ้มทารกชั้นใน มีลักษณะเป็นมัน มี สีขาวขุ่นและเหนียวมาก แต่บางและใสกว่าชั้น chorion มาก และมักไม่มีการฉีกขาดหลุดค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เพราะไม่ติดต่อกับผนังมดลูกโดยตรง
  - - - Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
      - Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก ทำให้มองดูเหมือนแรกเกิด รกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
      - Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate