Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพ การดูแลช่วยเหลือมารดาทารกในระยะที่ 2 ของการคลอด -…
การประเมินภาวะสุขภาพ การดูแลช่วยเหลือมารดาทารกในระยะที่ 2 ของการคลอด
ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)
เป็นช่วงที่ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว (Fully dilatation) และทารกพร้อมที่จะคลอด ดังนั้นอาจเรียกได้ว่าระยะนี้คือระยะของการเบ่งคลอดการเปลี่ยนแปลงของศีรษะทารกในช่วงนี้เป็นการปรับเปลี่ยนและหมุนเพื่อให้เข้ากับช่องทางคลอดและสามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานของมารดาได้ กลไกต่างๆเหล่านี้เรียกว่า Cardinal movements of labour (เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ,2554)
Cardinal movements of labour เป็นกลไกที่เป็นหัวใจสำคัญในการคลอดของทารกผ่านทางช่องคลอด ประกอบด้วย 7 ขั้นตอนหลักในกรณีการคลอดปกติที่ทารกอยู่ใน position occiput anterior (OA)
Internal rotation
ช่วงแรกทารกจะเข้าสู่ pelvic inlet ด้วยลักษณะที่ sagittal suture อยู่ในแกนนอน (occiput transverse; OT) แต่จะสังเกตว่าเมื่อทารกคลอดออกมาสู่โลกภายนอกผ่าน pelvic outlet ลักษณะของศีรษะทารกจะมี sagittal suture อยู่ในแนวแกนตั้ง (occiput anterior; OA) ดังนั้นแสดงว่าจะต้องมีการหมุนของศีรษะทารกเกิดขึ้นในช่วงระยะทางระหว่าง pelvic inlet และ pelvic outlet ซึ่งกระบวนการดังกล่าวเรียกว่าการเกิด internal rotation ซึ่งเราสามารถบอกได้ว่าในขณะนี้ศีรษะทารกเกิด complete internal rotation หรือไม่จากการตรวจภายในและบอก position พร้อมทั้งแนว sagittal suture ของศีรษะทารก
Extension
การเงยขึ้นของศีรษะทารก ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อทารกมี internal rotation ที่สมบูรณ์จนกระทั่งอยู่ในท่า OA และส่วนศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาจนอยู่ตรงบริเวณปากช่องคลอด (Vulvar) ของมารดา โดยการเกิด extension นี้เป็นผลจากแรงกระทำสองประการคือแรงที่มาจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งผลรวมของแรงจะเด่นทางด้าน posterior และอีกหนึ่งแรงที่มาประกอบกันเป็นแรงต้านที่มาจาก pelvic floor และ pubic symphysis ซึ่งเด่นไปในทางด้าน anterior ดังนั้นผลลัพธ์ของทั้งสองแรงนี้ จะทำให้แนวแรงโดยรวมออกมาในแกนประมาณ 45 องศาและทำให้ศีรษะทารกต้องมีการเงยขึ้นเล็กน้อยและออกมาที่บริเวณปากช่องคลอดได้ เมื่อส่วน subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis และเมื่อศีรษะเกิด extension ร่วมด้วย ทำให้ทารกคลอดออกมาโดยส่วน occiput, bregma, หน้าผาก, จมูก และคางของเด็กคลอดออกมาตามลำดับ
Flexion
การก้มคอของทารกเพื่อทำให้ผ่านมาในช่องทางคลอดได้ด้วยขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของศีรษะที่เล็กที่สุด (SOB; Suboccipitobregmatic diameter)
Restitution & External rotation
เมื่อศีรษะของทารกคลอดออกมาแล้ว ผู้ทำคลอดจะสังเกตได้ว่าจะมีการหมุนของศีรษะทารกเกิดขึ้นอีกครั้ง โดยคล้ายๆเป็นการหมุนกลับไปสู่ท่าเดิมในแนวขวาง เช่น ถ้าก่อนศีรษะคลอดพบว่าทารกอยู่ในท่า LOA และเมื่อเกิด complete internal rotation ศีรษะทารกจะอยู่ในท่า OA และเกิด extension จากนั้นการเกิด external rotation จะทำให้ศีรษะทารกกลับไปอยู่ในท่า LOT ซึ่งการหมุนกลับของศีรษะทารกไปจน sagittal suture อยู่ในแนว transverse นี้ จะทำให้แนวของกระดูก acromian ของไหล่ (Biacromian diameter) มาอยู่ในแนวแกนตั้ง (AP; anteroposterior) และทำให้ส่วนไหล่ของทารกสามารถคลอดออกมาได้ต่อไป
Descent
การเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำทารก ซึ่งในกรณีสตรีครรภ์หลังที่ยังไม่มี engagement เกิดขึ้นจนกว่าจะเป็นช่วงที่เข้าสู่ระยะคลอด การเกิด descent มักมาพร้อมๆกันกับ engagement เช่นกัน แต่ในครรภ์แรกที่มี engagement เกิดขึ้นแล้วตั้งแต่ก่อนเข้าสู่ระยะคลอด การเกิด descent อาจยังไม่เกิดขึ้นเลยจนกว่าจะเข้าสู่การคลอดในระยะที่ 2 ก็เป็นได้ ส่วนเรื่องของกลไกการเกิด descent นั้นเชื่อว่าเป็นจากแรงที่มาจากใน 4 แหล่งได้แก่ แรงดันของน้ำคร่ำ, แรงดันจากบริเวณยอดมดลูกที่ทำต่อส่วนก้นของทารกโดยตรงในขณะที่เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก, แรงเบ่งจากกล้ามเนื้อหน้าท้องของมารดา และ การเหยียดและยืดตัวของทารกเอง
Expulsion
หลังจากเกิด external rotation แล้วส่วนไหล่ของทารกจะคลอดออกมา ซึ่งโดยปกติการทำคลอดไหล่จะทำคลอดส่วนที่เป็นไหล่หน้า (ไหล่ด้านที่อยู่ใต้ต่อ pubic symphysis) ออกมาก่อน ตามด้วยไหล่ด้านหลัง จากนั้นส่วนตัวของทารกที่เหลือทั้งหมดจึงคลอดตามมา
Engagement
คือการที่ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำทารก ซึ่งในกรณีคลอดปกติ ทารกอยู่ใน occiput presentation หมายถึงระยะทางระหว่าง parietal bone ทั้งสองข้าง (BPD; Biparietal diameter) ได้ผ่านเข้ามาในกระดูกเชิงกรานของมารดาส่วน pelvic inlet เรียบร้อยแล้ว ซึ่งเหตุการณ์นี้อาจเกิดตั้งแต่ในช่วงตั้งแต่ประมาณ 2-3 สัปดาห์ก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์คลอด หรืออาจเพิ่งเกิดขึ้นในช่วงระยะคลอดแล้วก็ได้ (ซึ่งในครรภ์หลัง ส่วนมากมักมี engagement เกิดขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดไปแล้ว) โดยปกติแล้วการเกิด engagement นั้นทารกมักจะปรับทิศทางของศีรษะให้แนว sagittal suture อยู่ในแนวขวาง (transverse) หรือแนวเฉียง (oblique) ต่อ pelvic inlet เพราะ engagement จะไม่เกิดขึ้นถ้าศีรษะทารกมี sagittal suture อยู่ในแนวตรง (anteroposterior) ต่อ pelvic inlet ซึ่งการตรวจทาง Leopold maneuver หรือ การตรวจภายในสามารถบอกได้ว่าศีรษะทารกมีการ engagement เกิดขึ้นแล้วหรือไม่
ระยะของการคลอด
ระยะเวลาที่สั้นที่สุดคือ ไม่เกิน 24 ชม ปัจจุบันพบว่าการเสียชีวิตของทารก (fetal death) ถึง 1 ใน 3 เกิดขึ้นในระยะคลอด การแบ่งระยะคลอด แบ่งได้ 4 ประเภท (เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ,2554)
ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)
เริ่มตั้งแต่หลังจากทารกคลอดจนถึงรกคลอด หรือเรียกได้ว่าเป็นระยะเด่นของการทำคลอดรก ไม่เกิน 30 นาที แบ่งออกได้เป็น 2 ช่วงเร่ิมนับตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์มีการเปิดขยายของปากมดลูก 10 เซนติเมตร จนถึงระยะที่ทารกคลอด หรือ เรียกได้ว่าสตรีตั้งครรภ์อยู่ในระหว่างการเบ่งคลอดการเปล่ียนแปลงของศีรษะทารกในช่วงนี้เป็นการปรับเปล่ียนและหมุนเพ่ือให้เข้ากับช่องทางคลอดและ สามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานของมารดาได้ กลไกต่างๆเหล่าน้ีเรียกว่า Cardinal movements of labor ซ่ึงถือ เป็นกลไกที่เป็นหัวใจสาคัญในการคลอดของทารกผ่านทางช่องคลอด
ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour)
เป็นระยะของการคลอดรกโดยเร่ิมตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอดทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลังใช้เวลา ไม่เกิน 30 นาทีระยะนี้แบ่งออกได้เป็น 2 ช่วง
1)ช่วงรกลอกตัว(Placenta separation) หลังจากทารกคลอดครบมดลูกยังคงมีการหดรัดตัวแรง และลดขนาดลงอย่างรวดเร็วทาให้เกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ของผนังมดลูกและรกจนเกิดการฉีกขาดทาให้รกหลุด ลอกออกจากผนังมดลูกใต้
2) ช่วงรกคลอด (Placental expulsion) หลังจากรกลอกตัวออกจากผนังมดลูกมดลูกยังคงมีการหด รัดตัวอยู่จึงทาให้รกถูกขับออกมารกจะถูกขับออกมาโดยใช้เวลานานประมาณ 5-30 นาที ถ้านานกว่าน้ันอาจมีภาวะ รกติดต้องมีการช่วยทาคลอดรกหลังรกคลอดต้องคลึงมดลูกให้แข็งเพื่อป้องกันการสูญเสียเลือด
ระยะที่ 1 First stage of labor
นับตั้งแต่สตรีต้ังครรภ์เร่ิมมีการเจ็บครรภ์จริง (True labor pain) จนถึง มีการเปิดขยายของปากมดลูก จนหมด 10 เซนติเมตร (Fully dilatation of cervix) เรียกได้ว่าระยะนี้เป็นช่วงที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในระหว่างการ รอคลอด ครรภ์แรกจะใช้เวลาเฉล่ียประมาณ 12 ช่ัวโมง ครรภ์หลังโดยทั่วไปประมาณ 6 ช่ัวโมงระยะนี้แบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ
ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase)
ระยะปากมดลูกเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase)
ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase)
ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour)
เป็นระยะที่นับจากหลังรกคลอดแล้วจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด ร่างกายมารดาเริ่มมีการปรับตัวเพื่อ กลับสู่สภาวะปกติในระยะน้ีต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดเน่ืองจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะตกเลือดหลัง คลอด
อาการที่แสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด
probable sign เช่น ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่งอยากถ่ายอุจจาระและปสั สาวะขณะที่มดลูกหดรัดตัว มีเลือดสตออกทางช่องคลอดเล็กน้อย ถุงน้าทูนหัวแตก ฝีเย็บตุงมองเห็นส่วนนาของทารกทางช่องคลอด เป็นต้น
อาการแสดงที่แน่นอน(positivesign)ทราบไดจ้ากการตรวจทางช่องคลอดจะคล้าไม่พบขอบของปาก มดลูกน่ันก็คือปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตร (fully dilatation)
การเคล่ือนตาของทารกตรวจหาระดับส่วนนาด้วยวิธี Leopold 's hand grip (ท่าที่ 3 และ 4) ได้ยาก หรือคลาส่วนของ cephalic prominences ไม่ได้ทางหน้าท้องตาแหน่งเสียงหัวใจของทารกฟังได้ชัดเจนและ เคลื่อนต่าลงเรื่อยๆค่อนมาทางกึ่งกลางลาตัวของผู้คลอดและตรวจทางช่องคลอดพบระดับส่วนนาเคลื่อนต่าลงมา เร่ือยๆจากระดับ 0 เป็น + 1 +2 +3
อาการเจ็บครรภ์ (เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ,2554)
เจ็บครรภ์เตือน เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ ระยะห่างยังคงห่างๆเหมือนเดิม ความแรงยังคงเหมือนเดิม รู้สึกปวดบริเวณท้องน้อยเป็นส่วนใหญ่ บรรเทาอาการได้ด้วยยาแก้ปวด ปากมดลูกไม่เปิดขยาย
ไม่มีมูกเลือด หรือน้ำใสๆ คล้ายปัสสาวะ
ออกทางช่องคลอด
ลักษณะการเจ็บจะเจ็บจากหน้าท้องร้าวไป
บั้นเอวด้านหลัง
มักมีอาการในตอนกลางคืน เวลาพลิกตัวพยุงตัวลุกขึ้นนั่ง แต่เมื่อนอนพักอาการจะค่อยๆหายไป
เมื่อใกล้กำหนดคลอด มดลูกจะมีการแข็งตัวระยะสั้นๆ ไม่สม่ำเสมอ และมักไม่มีอาการเจ็บครรภ์แต่จะรู้สึกแน่นๆ หน่วงๆ
เจ็บครรภ์จริงเกิดขึ้นสม่ำเสมอ ระยะห่าง (interval) ถี่ขึ้นเรื่อยๆ ความแรง (intensity) เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ รู้สึกปวดบริเวณหลังและท้องไม่สามารถบรรเทาการปวดด้วยยาแก้ปวดมีการเปิดขยายของปากมดลูก
อาการเจ็บจะไม่หายไปถึงจะนอนจะนั่งพักแล้ว
แต่ก็ยังเจ็บเป็นจังหวะสม่ำเสมอ
มีมูกเลือดหรือน้ำใสๆ คล้ายปัสสาวะออกจาก
ช่องคลอด เรียกว่า น้ำเดิน
มดลูกจะแข็งตัวบ่อยครั้งเป็นจังหวะสม่ำเสมอประมาณ 10 นาทีจะเจ็บอย่างน้อย 1 ครั้ง และเจ็บมากขึ้นบ่อยขึ้นทุก3 - 5 นาทีเจ็บแต่ละครั้งนาน35 - 45 วินาทีบางคนจะร้าวไปที่ขาหลัง
ลักษณะการเจ็บจะเจ็บจากบั้นเอวด้านหลังร้าว
มาหน้าท้อง