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GUÍA DE ATENCIÓN AL USUARIO, KEVIN ARBEY SALAZAR JOSE LUIS ORTIZ GERMAN…

- - - - PROCESOS FINANCIEROS
        
        Para ayudar a financiar el Sistema de Seguridad Social en Salud, los afiliados deben pagar:
        
        CUOTAS MODERADORAS
        La deben pagar tanto cotizantes como beneficiarios del régimen contributivo; éste pago se hace para regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso
        
        Tener en cuenta que: no se cobra en urgencias, a menos de que el usuario haya ingresado por una falsa urgencia ni tampoco cuando el usuario está inscrito en un programa para atención de enfermedades específicas
        
        COPAGOS
        Son pagos que corresponden a una parte del valor del servicio solicitado
        
        en el R.Contributivo, lo paga el beneficiario
        
        en el R.Subsidiado: NO se cobra en usuarios nivel 1 del SISBEN, poblaciones desplazadas, indigentes, indigenas, entre otros
        
        Tener en cuenta: los usuarios nivel 2 de SISBEN, pagan máximo el 10% de lo que cueste la atención por una enfermedad o evento.
        
        CUOTAS DE RECUPERACIÓN:
        Dinero que debe pagar la IPS directamente cuando:
        
        Las personas no afiliadas al Régimen Subsidiado necesiten atención
        
        Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado que necesiten servicios no incluidos en el PBS
        
        No lo pagan ni indigentes ni indigenas
        
        población no afiliada al R.S. nivel 2, pagan el 10% del valor de los servicios sin exceder 2 SMLV
        
        población nivel 3 de SISBEN el 30% del valor de los servicios, sin exceder el 3 SMLV
        
        los afiliados al RS que reciban atenciones no incluidas en el PBS, pagan el 10% del valor de los servicios, sin exceder 2 SMLV
        
        la población con capacidad de pago, pagará la tarifa plena
        
        PAGO POR INCAPACIDADES
        Los afiliados al R. Contributivo, tienen derecho a:
        
        INCAPACIDADES DE ORIGEN COMÚN POR ENFERMEDAD GENERAL, el afiliado cotizante tiene derecho a recibir un subsidio durante su incapacidad
        
        INCAPACIDAD LABORAL: la ARL pagará el 100% del salario durante los primeros 180 dias
        
        LICENCIA DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD: las afiliadas cotizantes (no las beneficiarias), tiene derecho a una licencia de 18 semanas y recibir el 100% de su salario, si es parto múltiple se amplía 2 semanas. la LICENCIA DE PATERNIDAD, es por 8 dias
      - BENEFICIOS DE REGIMEN
        
        Los beneficios son para todo el núcleo familiar (FAMILIA CUBIERTA) en ambos regímenes, tanto conyuge, hijos o padres siempre y cuando dependa económicamente del cotizante o el cabeza de familia
        
        PORTABILIDAD: garantía que da la EPS, para que los usuarios puedan acceder a los servicios de salud en cualquier parte del país, cuando el afiliado o núcleo familiar se trasladan del municipio donde se afiliaron,
        MOVILIDAD: es el derecho que tiene el afiliado a cambiar de régimen cuando cambien sus condiciones socioeconómicas
        
        PBS: es el paquete de servicios y tecnologías al que tienen derecho todos los afiliados al sistema
      - DERECHOS Y DEBERES "Entregados en una carta por la EPS o via web por pagina de Ministerios de Salud"
        
        Derechos del usuario
        
        1: Acceder a los servicios sin tramites adicionales, 2: Autorizacion y prestacion de servicios del PBS y no PBS, 3: Recibir en escrito la negacion de un servicio, 4:Atencion inmediata en urgencia sin documento o dinero, 5:Atnecion prioritarioa <18 años, 6: Eleccion libre de EPS, IPS, Prestador dentro de la red, 7: Orientacion de que entidad presta el servicio, 8:Pago de licencias e incapacidades medicas "cotizante", 9:Proteccion especial "enfermedades de alto costo y catastroficas", 10:Acceso al servicio solo con CC, 11: PQR, 12:Trato digno, 13:Servicios con higiene, seguridad y respeto intimidad, 14:Buena asistencia medica, 15: Servicios continuos e integral, 16: Recibir informacion de mi estado de salud y tratamientos, 17: Segunda opinion medica, 18: informacion de los costos de mi atencion, 19: Apoyo moral, 20: Confidencialidad, 21: aceptar o rechazar tratamientos 22: Ser estudio de investigacion si autoriza, 23: Voluntad de donar organos.
        
        Deberes del usuario
        
        1: Autocuidado, de su familia y comunidad, 2: Cumplir recomendaciones del profesional, 3: Solidaridad ante situaciones que pongan en peligro la vida de los demas, 4: Respetar al personal y las instalaciones, 5: Cumplir normas y actuar de buena fe, 6: Brindar informacion requerida para la atencion y contribuir
      - QUEJAS Y RECLAMOS "Oficina de atencion al ciudadano" o entidad aseguradora correspondiente
        
        Segun el Problema - acudir a un sitio especifico
        
        PROBLEMAS: 1) No entrega de medicamentos, 2) No hay agenda de citas hasta dentro de 3 meses, o consulta con especialista 3) demora en autorización de exámenes, 4) Paciente con CA o SIDA se niega atención, 5)Remision a otra entidad pero no se autoriza, 6)Exceso de cobro, 7)Negacion de licencia de maternidad, 8)Niegan el cambio de EPS
        
        ¿No hay Solución?
        
        Comunicarse con Superintendencia por telefono o pagina web
        
        Informar: EPS, Nombre y CC "Registro civil o TI si es menor", dificultad presentada, Direccion y correo electronico y telefono de contacto.
        
        Documentos que se requieren: Documento de identidad, formulas, revisiones, autorizaciones, ordenes (todo lo objeto del reclamo)
        
        PROBLEMAS: ARL, Regimenes especiales, Medicina prepagada, Atencion en hospitales porque no tienen contrado con la EPS, tiempos para tencion.
        
        Directo a la Superintendencia de salud telefono o pagina web
        
        PROBLEMAS: Inlcusiones del PBS, Afilicacion de EPS, Copagos y Cuotas moderadoras, Cambio de ciudad"portabilidad" , saber si la clinica que me atiende es legal, estadisticas
        
        Ministerio de Salud y Proteccion social o secretaria de salud
        
        PROBLEMAS: Idenficionacion mal digitada en la EPS, pago equivocado de cotizacion, correccion de datos en el FOSYGA
        
        EPS
        
        PROBLEMA: Saber cuantas cotizaciones se ha pagado, problemas con los aportes mensuales
        
        PILA "Plantilla integrada de liquidacion de aportes" por el que hace los pagos o consultar en pagina Web
        
        PROBLEMA: Puntaje del sisben
        
        Secretaria de planeacion u oficina del sisben
        
        PROBLEMA: Equivocacion de procedimiento quirurgico
        
        Tribunal Nacional de Etica Medica o tribunales seccionales
      - PROCESOS DE AFILIACION
        
        REGIMEN CONTRIBUTIVO
        
        Pueden afiliarse todas las personas con capacidad de pago, nacionales, o extrangeras que vivan en el territorio nacional incluidas los servidores publicos, pensionados y trabajadores independientes que ganen mas de 1SMLV
        
        ¿COMO SON LOS PROCESOS DE COTIZACION?
        
        SALUD 12.5%: 8.5% EMPLEADOR, 4% EMPLEADO
        
        PENSION 16 %; 12% EMPLEADOR, 4% EMPLEADO
        
        ARL --> VARIA SEGUN RIESGO
        
        PARAFISCALES 9 %, PAGADA POR EL EMPLEADOR
        
        COTIZAN A TRAVES DE:
        
        2 more items...
        
        ¿PROCESOS DE AFILIACION?
        
        TRABAJADOR EMPRESA, LO AFILIA EL EMPLEADOR
        
        TRABAJADOR INDEPENDIENTE, POR SU PROPIA CUENTA
        
        PENSIONADO, LO HARA EL FONDO DE - PENSIONES, O SI ES SUSCRITO A UN TRABAJO, DEBE COMUNICARLO A SU EPS
        REGIMEN ESPECIAL --> SU PROPIO REGIMEN
        
        COLECTIVA PARA INDEPENDIENTES
        
        REGIMEN SUBSIDIADO
        
        APLICAN PARA:
        
        POBLACIONES ESPECIALES
        
        niños abandonados a cargo del ICBF; menores desvinculados del conflicto armado; comunidades indígenas; adultos mayores en centros de protección; población desmovilizada; víctimas del conflicto armado y población gitana (conocida
        como Rrom), entre otras.
        
        NO REQUIEREN ENCUESTA DEL SISBEN, SOLO A TRAVES DE LISTADO CENSAL
        
        SISBEN NIVEL 1-2; Y las del nivel 3 que el 9 de enero
        de 2007 estaban afiliadas a dicho régimen.
        
        Escogen libremente la EPS municipal y llenar el registro unico de afiliacion
      - PROCESOS DE ATENCION
        
        DEBE CONOCER SU IPS DISPONIBLES Y SU PBS ASIGNADO
        
        Si pertece a los niveles 1 o 2 del SISBEN y no estén afiliados al régimen subsidiado, pueden acceder al servicio de salud en los hospitales públicos o las ESE
        
        Cómo acceder a los servicios de salud:
        
        ATENCIÓN CON ESPECIALISTAS: Mujeres embarazadas y menores de 18 años
        ATENCIÓN AMBULATORIA: Pedir cita a la EPS
        URGENCIAS:En cualquier momento y a la IPS más cercana