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Neumonía de la comunidad - Coggle Diagram
Neumonía de la comunidad
Diagnóstico nosológico
Laboratorio
BH
Leucocitosis, neutrofilia
Reactantes de fase aguda
proteína C reactiva y procalcitonina elevados
Hemocultivo
Pacientes con moderada a alta severidad: está indicado
Antibiograma
Prueba de detección del antígeno neumocócico en orina
Para pacientes con NAC elevada y moderada
PCR
Para detectar virus respiratorios en NAC severa, en especial si no existe diagnóstico microbiológico
Detección del antígeno urinario contra legionela
Debe realizarse en todos los pacientes con severidad alta de NAC
Gabinete
Radiografía de tórax
La sensibilidad y especificidad de la radiografía cuando el paciente presenta 4 signos clínicos representativos de la enfermedad es de 91.7% y 92% respectivamente
Los signos en la radiografía son: consolidación lobar, consolidación multilobar o bronconeumonía e infiltrado intersticial
Debe realizarse a todo paciente cuyo diagnóstico de NAC este en duda ya que la rx puede ayudar al diagnóstico diferencial
TC
Cuando la neumonía es complicada
Exámenes microbiológicos
Pacientes con severidad disminuida: se realiza basándose en factores clínicos (edad, comorbilidad), epidemiológicos y tto. antimicrobiano previo
Pacientes con severidad moderada y alta: siempre está indicado el examen
Prevención
se debe mantener vigilancia y cuidado en:
personas mayores de 50 años
pacientes con riesgo de complicaciones por infección de influenza
personal de la salud expuesto y cuidadores de pacientes infecctados
embarazadas
se debe aplicar
vacuna contra la influenza inactiva cada año
vacuna contra la influenza intranasal de virus atenuado para personas de 5 a 49 años din comorbilidades
control de comorbilidades que predispongan a la presentación de neumonia
trabajadores de asilos
Definción
La OMS ha definido la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) como una infección de los pulmones provocada por diversos microoganismos y que determinan la inflamación del paréquima pulmonar y de los espacios alveolares. Se adquiere la población general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internación
Epidemiología
Factores de riesgo
Son: edad mayor de 65 años, tabaquismo, alcoholismo, comorbilidades (EPOC, cáncer, DM II e ICC), inmunosupresión y tratamiento con esteroides, situación socioeconómica baja y discinesia ciliar
Incidencia anual
Oscila entre 1.6-13.4 casos por cada 1000 habitantes
Diagnóstico clínico
Presencia de fiebre ( mas de 37.8° C ),tos productiva, taquipnea ( 25 rpm),odinofagia, disnea (66%), hemoptisis (15%), dolor torácico tipo pleurítico (50%), expectoración (66%), hipertermia
Exploración física pulmonar
Palpación
Amplexión y aplexación disminuidos,
Percusión
Mate o submate
Inspección
Movimientos respiratorios disminuidos, facie febril,
Auscultación
Estertores crepitantes, ruidos respiratorios disminuidos
Tratamiento
Farmacológico
Oxigenoterapia
Una saturación debajo de 94% en un paciente con NAC es un factor pronóstico e indica tratamiento con oxigenoterapia
Generalidades
El fármaco que se usará se selecciona basándose en el agente causal, severidad de la enfermedad, vía de administración del fármaco y el lugar de atención del paciente
S. pneumoniae
Amoxicilina a dosis de 500 mg, 3 veces al día VO por 7-10 días. En caso de hipersensibilida dar doxiciclina 200 mg inicial y luego 100 mg c/12 hrs VO o claritromicina 500 mg vo c/12 hrs x 7 a 10 días
El tratamiento debe iniciar dentro de las primeras 4 horas de ingreso del paciente con NAC al hospital
M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila
Macrólidos (claritromicina VO 500 mg/12 horas) o azitromicina VO 500 mg/día)
En aquellos pacientes con sospecha de NAC de moderada o alto riesgo por considerar que la enfermedad amenaza la vida, el médico debe iniciar el tratamiento en la comunidad.
Penicilina G sódica, 2,000.000 UI IM o IV, o bien amoxicilina 1 gr VO
*
Enfermedades que requieren admisión hospitalaria
Regímenes recomendados para el tratamiento en el hospital de la neumonía de severidad baja a moderada; comorbilidades o tratamientos antimicrobianos recientes
a. Una quinolona respiratoria (levofloxacino de 750 mg, moxifloxacino de 400 mg)
b. Un beta lactámico (ceftriaxona, cefotoxima) más un macrólido (claritromicina, eritromicina)
Los pacientes que son admitidos en el hospital con
moderada
severidad de la enfermedad
a. Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750 mg VO o IV, moxifloxacino VO o IV c/24 horas
b. Beta lactámico (cefotaxima 1-2 gr IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) más macrólido (claritromicina 500 mg c/12 hrs)
c. Beta lactámico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) más fluoroquinolona, en pacientes alérgicos a penicilina
Pacientes con baja severidad, por razones como: comorbilidades o necesidades sociales, se prefiere el tratamiento con amoxicilina
Los pacientes con NAC de alta severidad
Deben ser tratados de manera inmediata con antibióticos por vía parenteral. El régimen más utilizado es amoxicilina/ácido clavulánico (responde para neumococo, H influenzae, S aureus y anaerobios)
No farmacológico
El reposo, tomar líquidos abundantes y evitar el tabaco son medidas que mejoran la condición del paciente con NAC
Se debe considerar: aporte nutricional, medición de gases arteriales, movilización del paciente, limpieza bronquial con mucolíticos, medición de la temperatura, FC, oxigenación y estado mental, evaluar proteína C reactiva, radiografía de tórax al inicio y al final
Etiología
S. pneumoniae
Es el agente etiológico más frecuente (21-39%)
H. influenzae
Se identifica con mayor frecuencia en adultos jóvenes sin comorbilidades significativas, que forman parte de poblaciones cerradas
Es frecuente en los casos leves; globalmente es responsable del 1.5-14% del total de los casos. Su incidencia varía según las ondas epidémicas de lenta instauración que ocurren cada 3- 4 años
Chlamydia pneumoniae
Se considera responsable del 4-19% del total de los casos; es más frecuente en ancianos
Infecciones virales
Influenza A y B, parainfluenza 1,2 y 3, adenovirus y VRS son responsables del 1-18% de los casos
Son más frecuentes en niños y casi siempre en forma de epidemias invernales
Las infecciones virales recientes, pueden facilitar la infección bacteriana secundaria, principalmente por S. pneumoniae, S aureus o H influenzae
Influenza H1N1
Puede causar neumonía durante la fase epidémica
Varía entre 2-11%, se asocia a personas de la tercera edad y comorbilidades como EPCO
Enterobacterias
10% de los pacientes, afectan sobre todo a enfermos crónicos, ancianos, inmunodeprimidos
Pseudomona aeruginosa
4-5% y en situaciones graves e individuos con defectos estructurales de pulmón
S. aureus
Entre el 0.8-8.7%
Fisiopatología
Transmisión
Más común es por vía inhalatoria por gotitas de flugge; otro mecanismo es la colonización de las vías aéreas cuando hay aspiración de secreciones contaminadas
Mecanismo
El patógeno al ser inhalado entra a la vía aérea superior donde debe evadir los cilios nasales o parte de las mucosas faringotraqueales, cuando ocurre eso el microorganismo pasa por decantación gravitacional hacia la bifurcación traqueal donde algunos quedan impactados en la pared de la traquea, el resto llega a la pared bronquial donde en las células caliciformes evaden al clearence mucociliar y la respuesta inmunologica
Las bacterias se multiplican extracelularmente en los alveólos causando inflamación y exudación de líquidos; los espacios llenos de aire del alvéolo se llenaran de este, provocando aparición de alveolos perfundidos pero no ventilados
Estratificación
CURB-65
.BUN>19, Frecuencia respiratoria> 30, T/A <90/60, <65 años de edad
la clasificación es de 0-5 para determinar si el tratamiento es extra o intrahospitalario: 0-1 el tratamiento es extrahospitalario, 2 tratamiento hospitalario, 3-5 el tratamiento es en UCI
PSI
Criterios: signos vitales, exploracion fisica, niveles de desaturacion, Pao2, evaluacion de estudios de laboratorio y gabinete. El riesgo se divide de 1- 5 para determinar el grado de severidad del paciente.
Criterios de ingreso a la UCI
Para el ingreso a la UCI el paciente debe cumplir un criterio mayor o tres menores
criterios menores
Confusión,BUN>20, Frecuencia respiratoria<30, Infiltrados multilobares, Pao2/Fio2<250 mmhg, trombocitopenia <100, hipotension PAS<90, Necesidad de reanimacion IV , Hipotermia <36°,Leucopenia<4000
criterios mayores
Necesidad de ventilación mecánica o uso de vasopresores para mantener la función ventilatoria