Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคมาราสมิค – ควาชิออร์คอร์ (marasmic - kwashiorkor) - Coggle Diagram
โรคมาราสมิค – ควาชิออร์คอร์ (marasmic - kwashiorkor)
ความหมาย
มาราสมัส (Merasmus) เป็นโรคขาดโปรตีน และแคลอรี ประเภทที่ขาดทั้งกำลังงาน และโปรตีน เด็กมีแขนขาลีบเล็ก เพราะทั้งไขมัน และกล้ามเนื้อ ถูกเผาผลาญมาใช้เป็นกำลังงาน เพื่อการอยู่รอด ลักษณะที่พบเห็น เป็นแบบหนังหุ้มกระดูก ผิวหนังเหี่ยวย่นเหมือนหนังคนแก่ ไม่มีอาการบวม และตับไม่โต
อ ควาชิออร์กอร์ (Kwashiorkor) เป็นโรคขาดโปรตีน และแคลอรี ประเภทที่มีการขาดโปรตีนอย่างมาก เด็กมีอาการบวมเห็นได้ชัดที่ขา ๒ ข้าง เส้นผมมีลักษณะบางเปราะ และร่วงหลุดง่าย ตับโต มีอาการซึม และดูเศร้า ไม่สนใจต่อสิ่งแวดล้อม ผิวหนังบางและลอกหลุด
สาเหตุและการติดต่อ
ความยากจน
ครอบครัวที่ฐานะยากจนและมีสมาชิกในครอบครัวมาก ย่อมประสบปัญหาการไม่ได้อาหารที่เพียงพอและคุณภาพดี เด็กๆในครอบครัวย่อมแย่ไปด้วย
ความเชื่อ
ความเชื่อถือหลายอย่างเป็นความเชื่อที่ท่าให้เกิดภาวะทุพโภชนาการได้เช่น การอดของแสลงในระหว่างการตั้งครรภ ปรากฏว่าของแสลงที่ว่านี้ล้วนแต่เป็นของที่มีประโยชน และควรกินให้มากขึ้นใน ระหว่างารตั้งครรภ ยกตัวอย่างเช่น อดไข่ อดเนื้อสัตว์ในภาคอีสานชาวบ้านจะป้อนข้าวย้่าแก่ลูกตนเองตั้งแต่อายุเพียง 3-7 วัน ข้าวย้่าที่ว่านี้ท่าให้เด็กอิ่มท้อง กินนมแม่น้อยลงซึ่งมีผลท่าให้เกิดเป็นโรคขาดดปรตีนและพลังงาน
ความไม่รู้
น้ำนมแม่เป็นอาหารที่ดีที่สุดของทารกแรกเกิดจนถึงอายุ 6 เดือน ถ้าเกิดไปหย่านมเด็กก่อนเวลาที่ว่านี้ ก็ต้องหันไปเลี้ยงด้วยนมวัวซึ่งปัญหาที่ตามมาก็คือ การเลือกใช้นมผิดๆ เช่น การใช้นมข้นหวานมาเลี้ยงลูก หรือถ้าเลือกถูกแต่ผสมผิดสัดส่วนก็ท่าให้ได้โปรตีนและพลังงานไม่พอที่เป็นปัญหาอีกประการหนึ่งก็คือ แม่มักไม่พิถีพิถันในเรื่องความสะอาดเกี่ยวกับการชงนมท่าให้เด็กเกิดโรคติด เชื้อขึ้นซึ่งยิ่งซ้่าเติมให้ภาวะขาดโรคตีนและพลังงานย่ำแย่ลงอีก
อาการและอาการแสดง
ผิวหนังบางลอกหลุดง่าย
ตับโต
เส้นผมเปราะและหลุดร่วงง่าย
มีอาการซึมและเศร้า
มีอาการบวม เห็นได้ชัดที่ขาทั้ง 2 ข้าง
ไม่สนใจต่อสิ่งแวดล้อม
การรักษา
การรักษาภาวะขาดน้ำ
การรักษาสมดุลเกลือแร่
ภาวะโพแทสเซียมต่ำ
ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ
ภาวะแมกนิเซียมในเลือดต่ำ
การรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ กรณีน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 55 มก./ดล.
การรักษาภาวะติดเชื้อ
การรักษาอุณหภูมิให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
การให้โภชนาการบำบัด
การพยาบาล
การรักษาสมดุลเกลือแร่ (D, ++)
การรักษาภาวะโพแทสเซียมต่ำ
กรณีระดับโพแทสเซียมต่ำรุนแรงร่วมกับมีอาการทางคลินิก ได้แก่ ความผิดปกติของระบบประสาท กล้ามเนื้อ หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ให้โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดำ ขนาด 0.3 – 0.5 mEq/กก./ครั้ง ขนาดสูงสุด 20 mEq/ครั้งหยดให้ทางหลอดเลือดดำในเวลา 1-2 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยควรมีปัสสาวะออกอย่างน้อย 0.5 มล./ชั่วโมง และความเข้มข้นของโพแทสเซียมที่ให้ทางหลอดเลือดดำส่วนปลายไม่เกิน 40 mEq/L ติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือดหลังหยดยา 2-4 ชั่วโมง หากให้โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องสูงกว่า 0.4 mEq/กก./ชั่วโมง หรือมากกว่า 20 mEq/ชั่วโมง ต้องเฝ้าระวังติดตามการเต้นของหัวใจและคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะให้ (ECG monitoring)
กรณีระดับโพแทสเซียมต่ำไม่รุนแรงและผู้ป่วยสามารถกินได้ ให้โพแทสเซียม
คลอไรด์หรือไบคาร์บอเนต 2-4 mmol/kg/day แบ่งให้วันละ 4 ครั้ง ครั้งละไม่เกิน 1 mmol/กก. สูงสุดไม่เกินครั้งละ 20 mmol พิจารณาให้เป็นโพแทสเซียม
ฟอสเฟต หากมีระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำร่วมด้วย
การรักษาภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ(19-23) วินิจฉัยเมื่อระดับฟอสเฟตในเลือดต่ ากว่า 0.98
mmol/L (3 มก./ดล.)
กรณีระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำไม่รุนแรง ให้ฟอสเฟตขนาด 0.3-0.6 mmol/
kg/day ทางปาก แต่การให้ฟอสเฟตทางปากได้ผลไม่แน่นอนและมีผลข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ถ่ายเหลว เป็นต้น อาจพิจารณาให้ฟอสเฟตขนาด 0.5-0.8 mmol/kg/dayหยดให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องใน 24ชั่วโมง
กรณีระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำรุนแรง ตรวจวัดได้ค่าต่ำกว่า 0.48 mmol/L
(1.5 มก./ดล) ให้ฟอสเฟตขนาด 0.24-0.32 mmol/kg หยดให้ทางหลอดเลือดดำในเวลา 6-12 ชั่วโมง และติดตามผลเลือดเป็นระยะ ขนาดสูงสุดไม่เกิน 15
mmol/ครั้ง และไม่เกิน 1.5 mmol/kg/day
การรักษาภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ (19, 20, 24, 25) ให้แมกนีเซียมขนาด 0.25-0.5 mEq/กก./ครั้ง ขนาดสูงสุด 2,000 มก. (16 mEq) ต่อครั้ง
การรักษาภาวะติดเชื้อ(26-29) (D, ++)
การให้ยาปฏิชีวนะ ชนิด ขนาดของยาปฏิชีวนะและวิธีบริหารยาเป็นไปตามข้อบ่งชี้ ตาม
ตำแหน่งที่พบการติดเชื้อ
หากไม่พบตำแหน่งที่มีการติดเชื้อชัดเจน พิจารณาให้การรักษาเบื้องต้น (empiricaltreatment) ด้วยยาปฏิชีวนะกลุ่ม third generation cephalosporin ทางหลอดเลือดด า ระหว่างรอผลตรวจเพาะเชื้อ ขนาดยา ceftriaxone 75 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำวันละครั้ง หลังจากนั้นให้พิจารณาปรับชนิด ขนาดและวิธีบริหารยาตามตำแหน่งการติดเชื้อที่พบและอาการการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วยตามความเหมาะสม โดยคำนึงถึงการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อในโรงพยาบาลที่ทำการรักษา
ผู้ป่วยโรคขาดสารอาหารรุนแรงเฉียบพลันที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกรายควรได้รับ
การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อมองหาภาวะติดเชื้อ ซึ่งพบร่วมได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้
การรักษาภาวะขาดน้ำ(C, ++)
ในผู้ป่วยที่ช็อกหรือขาดน้ำรุนแรง (severe dehydration) ให้สารน้ำ isotonic crystalloid เช่น Ringer lactate solution หรือ 0.9% NaCl 10 มล./กก./ครั้ง ใน 10– 15 นาที ติดตามสัญญาณชีพทุก 10 – 15 นาที อาการคงที่(15) จากนั้นลดปริมาณสารน้ำเป็น 100 มล./กก. ทดแทนส่วนที่ขาด (deficit) ร่วมกับ 100 มล./กก. (ส่วนmaintenance) โดยหักปริมาณสารน้ำที่ให้ในช่วงแรก ให้ในชั่วโมงที่เหลือจนครบ 24ชั่วโมง และใช้สารน้ าที่มีส่วนประกอบของ 5% dextrose ร่วมด้วย เช่น 0.45% NaClใน 5% dextrose หากอาการไม่ดีขึ้นใน 10 – 15 นาที ควรให้สารน้ำ isotonic crystalloid 10 มล./กก./ครั้งใน 10 – 15 นาทีอีก หากผู้ป่วยได้รับสารน้ำมากกว่า 40มล./กก. และยังไม่ดีขึ้นพิจารณาให้เปลี่ยนชนิดสารน้ำเป็น colloid พร้อมทั้งหาสาเหตุื่นร่วมของภาวะช็อกร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
ผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะช็อกและสามารถดื่มน้ำได้
ภาวะขาดน้ำเล็กน้อย (mild dehydration) ให้สารละลายเกลือแร่ทางปาก 50มล./กก. ใน 4 ชั่วโมงแรก และให้ 100 มล./กก. จนครบ 24 ชั่วโมง
ภาวะขาดน้ำปานกลาง (moderate dehydration) ให้สารละลายเกลือแร่ทางปาก 100 มล./กก. ใน 4 ชั่วโมงแรก และให้ 100 มล./กก. จนครบ 24 ชั่วโมง
การให้โภชนบำบัด (C, ++)
การเริ่มให้อาหาร ให้เพิ่มจากร้อยละ 20-25 ของความต้องการพลังงาน และค่อยๆ เพิ่มจนได้ตามความต้องการพลังงานทั้งหมดในวันที่ 7 ของการรักษา ติดตามระดับอิเลกโทรไลต์และเกลือแร่ในร่างกาย โดยเฉพาะโพแทสเซียม ฟอสฟอรัสและแมกนีเซียม อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง เพื่อเฝ้าระวังภาวะ refeeding syndrome หากมีความผิดปกติให้รีบแก้ไข และพิจารณาติดตามระดับระดับอิเลกโทรไลต์และเกลือแร่ในเลือดถี่ขึ้นตามความเหมาะสม
การให้วิตามิน
การให้วิตามินบี1 (D, ++) ให้วิตามินบี1 ขนาด 25-100 มก./วัน ทางปากหรือทางหลอดเลือดด า ก่อนเริ่มให้อาหารและให้ต่อเนื่องอีก 7-10 วัน
การให้วิตามินรวม (D, +) ควรเสริมวิตามินรวมโดยขนาดที่ให้พิจารณาจาก
ปริมาณของวิตามินเอ ให้ได้วิตามินเอขนาด 2,000 – 5,000 IU ต่อวัน
การให้วิตามินเอ(30) (C, ++) ในรายที่ยังไม่มีอาการแสดงของการขาดวิตามินเอพิจารณาให้วิตามินเอทางปากในวันแรกครั้งเดียวแสดงของการขาดวิตามินเอ ควรปรึกษาจักษุแพทย์ควรส่งตรวจระดับวิตามินเอในเลือด
วิธีให้อาหาร เริ่มให้อาหารทางปากได้ทันทีที่ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ และไม่มีข้อห้ามในการกินอาหารทางปาก พิจารณาให้อาหารทางสายในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามในการกินอาหารทางปากหรือกินอาหารทางปากได้น้อยกว่าร้อยละ 50 ในวันที่สาม หรือน้อยกว่าร้อยละ 80 ในวันที่เจ็ด
การให้ธาตุเหล็ก ยังไม่เสริมธาตุเหล็กในสัปดาห์แรกของการรักษาเนื่องจากอาจเพิ่มความ
รุนแรงของการติดเชื้อที่มีร่วมด้วย เริ่มให้ธาตุเหล็กหลังสัปดาห์แรก (D, ++)
สูตรอาหาร
กรณีไม่มีนมแม่หรือนมแม่ไม่เพียงพอกับความต้องการพลังงานที่คำนวณได้ให้พิจารณาสูตรนมที่มีความเข้มข้นพลังงาน 20-30 กิโลแคลอรี/ออนซ์(1)และค่าosmolarity ไม่ควรเกิน 300 mOsm/L
กรณีมีปัญหาการย่อยและดูดซึมคาร์โบไฮเดรต ให้พิจารณาเลือกสูตรอาหารที่
ไม่มีน้ำตาลแลคโตส
สำหรับทารกที่กินนมแม่ สามารถให้นมแม่ควบคู่ต่อได้
กรณีมีปัญหาการย่อยและดูดซึมไขมัน ให้พิจารณาเลือกสูตรอาหารที่มีไขมัน
ส่วนหนึ่งเป็นกรดไขมันสายยาวปานกลาง (medium chain fatty acid)
การให้สังกะสี ควรเสริมสังกะสีโดยให้ขนาด elemental zinc 1 มก./กก./วัน (สูงสุดไม่
เกิน 50 มก./วัน)
การคำนวณพลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับ คำนวณโดยใช้น้ำหนักจริง (actual bodyweight) ของผู้ป่วย โดยใช้สูตร Holliday-Segar คือน้ำหนัก 10 กิโลกรัมแรก คิดพลังงานเป็น 100 กิโลแคลอรี/กก./วันน้ำหนักส่วนที่มากกว่า 10 กิโลกรัม แต่ไม่เกิน 20 กิโลกรัม คิดพลังงานเป็น 50 กิโลแคลอรี/กก./วันน้ำหนักส่วนที่มากกว่า 20 กิโลกรัม คิดพลังงานเป็น 20 กิโลแคลอรี/กก./วัน
การรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ(D, ++) กรณีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 55 มก./ดล.
ในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการ และไม่มีข้อห้ามในการกินทางปาก ให้ 10%glucose หรือ 10% sucrose 50 มล.ทางปากแล้วติดตามระดับน้ำตาลหลังกิน 30 นาที ถ้ายังต่ำโดยผู้ป่วยไม่มีอาการ สามารถให้ซ้ำอีกครั้งหนึ่งได้ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดยังคงต่ำ ให้แก้ไขโดยให้สารละลายน้ำตาลทางหลอดเลือดดำ ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดเป็นปกติให้นมแม่หรือนมผสมสูตรดัดแปลงสำหรับทารกตามวัยหรืออาหารทางการแพทย์แบ่งเป็นมื้อย่อยๆ ทุก 30 นาทีเป็นเวลา 2 ชั่วโมงหลังจากนั้นให้เป็นมื้อย่อยทุก 2 ชั่วโมงและติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด
ในผู้ป่วยที่มีอาการจากน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ซึม ชัก สับสน หมดสติ หรือมีข้อห้ามการให้อาหารทางปาก ให้น้ำตาลทางหลอดเลือดโดยให้สารละลาย 10% dextrose 2-4 มล./กก./ครั้ง (200 – 400 มก./กก./ครั้ง) โดยให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆใน 5 นาที จากนั้นให้สารน้ำที่มี dextrose ทางหลอดเลือดดำ โดยคำนวณให้ได้ glucose infusionrate เหมาะสมตามวัยติดตามระดับน้ำตาลในเลือดทุก 15-30 นาทีจนระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การประเมินผลการรักษา ติดตามน้ำหนักผู้ป่วยทุกวัน ติดตามส่วนสูง/ความยาวและเส้นรอบศีรษะทุกสัปดาห์
อุณหภูมิกาย รักษาอุณหภูมิกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้ยาลดไข้และเช็ดตัวลดไข้ หากผู้ป่วยมีอุณหภูมิกายสูง
และให้ความอบอุ่นหากผู้ป่วยมีอุณหภูมิกายต่ำ
รักษาโรคที่เป็นสาเหตุ
การป้องกัน
รัฐต้องส่งเสริมให้มีการผลิตอาหาร ทั้งระดับท้องถิ่น และอุตสาหกรรมภายในประเทศ มีการควบคุมอาหารที่ผลิตได้ ให้ถึงมือผู้ที่ยากจน พยายามจัดสถานที่เลี้ยงดูเด็กวัยก่อนเรียนในระดับหมู่บ้าน โดยให้รวมถึงการดูแลอาหารที่เด็กกินด้วย ถ้าเป็นเด็กอยู่ในวัยเรียน ก็ส่งเสริมให้โรงเรียนดำเนินการโครงการอาหารกลางวัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้ถึงปากท้องเด็กนักเรียน ที่ยากจน
3.ให้ความรู้ด้านโภชนาการแก่ประชาชน ต้องถ่ายทอดความรู้ด้านโภชนาการให้แก่ประชาชน เพื่อนำไปปฏิบัติได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหญิงตั้งครรภ์ที่กินอาหารอย่างถูกหลักโภชนาการ จะได้รับประโยชน์ทั้งแม่และลูก
1.ให้เด็กได้อาหารอย่างเพียงพอ และมีคุณภาพอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทารกแรกเกิดจนถึง ๖ เดือน คือ น้ำนมแม่ และควรได้อาหารเสริมที่มีคุณค่าทางโภชนาการหลังจากอายุ ๓ เดือนแล้ว