การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ

  1. Biochemical Assessment

2.1 Ultrasound คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูงผ่านผิวหนังเข้าไปเนื้อเยื่อ

  1. Electronic Fetal monitoring

1.1 Amniocentesis

1.2 Amniotic fluid analysis

เพื่อดูความสมบูรณ์ของปอด

ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์

เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง
และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ

ภาวะแทรกซ้อน

คำแนะนำหลังการเจาะ

บทบาทของพยาบาล

ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย

การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ

กลุ่มเลือด Rh negative

มีเลือดหรือน้ำคร่ำออกทางช่องคลอดโอกาสแท้ง ทารกตาย หรือเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด

การติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นรุนแรงแต่เกิดขึ้นน้อย

มารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์

มาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้

ปวดเกร็งหน้าท้องมาก

ไข้ภายใน 2 สัปดาห์

มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด

พักหลังจากการเจาะ1 วัน

งดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน

งดยกของหนัก ออกกำลังกาย

ไม่ควรเดินทางไกลภายใน 7 วันหลังเจาะ

ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง

ดูแลจัดท่า วัดBP และฟังเสียงFHS

หลังเจาะให้นอนหงาย กดแผล 1 นาทีและปิดแผลด้วยพลาสเตอร์

ฟังเสียง FHS ทุก 15 นาที จนครบ 1ชั่วโมง

วัด v/s 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที

วิธีที่นิยมทำ 3 วิธี

  1. จากการดูสีของน้ำคร่ำ
  1. การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
  1. Shake Test

มีเลือดปนใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
(Amniotic fluid clear, Thin meconium, Thik Meconium)

เพื่อดู lung maturity

สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์หลังจากนั้น
sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น

เนื่องจากสาร lecithinเป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็น surfactant คลุมบริเวณ alveoli

ส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ

ค่าปกติของ L/S rotio

26 สัปดาห์ ค่า S > L

26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1

34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่าง
รวดเร็ว แต่ S จะลดลงเล็กน้อยทำให้ ratio สูงขึ้นเปลี่ยนเป็น 2:1

L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด RDS ต่ำ

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์

วิธีการทำ

1.3 Alpha fetoprotein (AFP)

ใช้หลอด 5 หลอด

ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc ,
0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc

แล้วเติม NSS ในหลอดที่ 2,3,4 และ 5
ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอด

แล้วเติม Ethanol 95 %ทุกหลอด
เขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที

การแปลผล

ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดง
ว่าได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่

ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล
intermediate ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่

ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย ได้ผลลบแสดงว่าการทดสอบปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่

ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป
เพราะอาจเป็นผลลบลวง false negative

เป็นการตรวจเลือดมารดา ดูค่าโปรตีนที่สร้างมาจากรก

ใช้ค่านี้ในการตรวจสอบความผิดปกติ
ของรกและเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับรก

ระยะที่ตรวจ 16-18 wks.

ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)

ค่า AFP สูงขึ้นหลังจาก wk.ที่ 15

แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neuraltube เช่น

ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome

Turner Syndrome

anencephaly

Spinabifida

(Myelomeningocele)

แนวทางการตรวจ u/s

ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก

ดูลักษณะและตำแหน่งของรก

ปริมาณน้ำคร่ำ

ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก

ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก

การแปลผล Ultrasound

(Gestational Sac : GS)

(Crown-rump lerght : CRL)

(Head cicumference : Hc)

(Femur length : FL)

Biparietal diameter : BPD

(Abdominal circumference : Ac)

ขนาดของถุงการตั้งครรภ์

อายุครรภ์ 5 -7 week

ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์

ใช้ในการหาอายุครรภ์

โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุง
การตั้งครรภ์ทั้ง 3 แนวคือกว้าง ยาว สูง

ความยาวของทารก

อายุครรภ์ 7-14 week

ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง

แม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน

เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุด
ของศีรษะของทารก

14 - 26 สัปดาห์

คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD (ซม.) X 4สัปดาห์

เส้นรอบท้อง

ความยาวของกระดูกต้นขา

ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์

วัดยาก ไม่ค่อยนิยม

  1. Biophysical Assessment

2.2 Fetal Biophysical profile(BPP)

โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆของทารกที่ถูกกระตุ้นและควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง

การหายใจ

การเคลื่อนไหว

แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ

การเต้นของหัวใจทารก

การวัดปริมาณน้ำคร่ำ

วิธีการตรวจ

  1. นอน Semi-fowlerตะแคงซ้ายเล็กน้อย
  1. ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
  1. กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2คะแนน
  1. ปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติสังเกตนาน 30นาที

หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง

ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง

เหยียดตัว กางแขนขาและหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง

NST ได้ผลปกติ

ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย
1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.

การแปลผล

8-10 คะแนน ปกติ ตรวจซ้ำในหนึ่งสัปดาห์

6 คะแนน มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง

4 คะแนน มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง

0-2 คะแนน มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดเร็ว

วิธีนับลูกดิ้น

Count to ten

นับให้ครบ 10 ครั้ง ใน 2 ชม.ติดกันในท่านอนตะแคง

Cardiff count to ten

นับให้ครบ 10 ครั้ง ใน 4 ชม เลา 8-12 น.

“daily fetal movement record (DFMR)”

นับ 3 เวลาหลังอาหารครังละ 1 ชม. ถ้าน้อยกว่ 3 คั้ง/ชม ผิดปกติ

ถ้านับต่ออีก 6-12 ชม ใน 12 ชม ถ้าดิ้นน้อก่า 10 ทารกอาจตายในครรภ์

หัวตรวจ มี 2 แบบ คือ

Tocodynamometer หรือ tocometer

ultrasonic transducer

วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูกเพื่อประเมินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก

วางอยู่บนหน้าท้องบริเวณหัวใจทารก เพื่อประเมิน FHRและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

Baseline features

fetal heart rate ปกติ 110 – 160 bpm

Variability

อัตราการเต้นของหัวใจ
ทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง

Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง

Minimal : มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 bpm

Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 bpm

Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 bpm

variability ลดลงหรือหายไปแสดงถึง บางส่วนของสมองหยุดส่งกะแสไฟฟ้ากระตุ้นการทำงานของหัวใจทารก

Periodic change มี 2 แบบ

  1. acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
  1. deceleration มี 4 แบบ

มากกว่า 32 สัปดาห์ ≥ 15 bpm นานกว่า 15 วินาที

< 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

Early deceleration

Late deceleration

Variable deceleration

Prolonged deceleration

การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอดเชื่อว่าเป็น reflex เกิดจากการที่ศรีษะทารกถูกกด

การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดลง ถือเป็นความผิดปกติ เชื่อว่าเกิดจากทารก hypoxia

การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ไม่นานเกิน 2 นาทีเกิดจากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cord หรือ น้ำคร่ำน้อย

การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่
ถึง 10 นาที การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดต่ำของสายสะดือ

click to edit

หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของหัวใจผิดปกติ

เพิ่ม uterine blood flow

เพิ่ม umbilical circulationโดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในดันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกดสายสะดือถ้าเกิดภาวะสายสะดือย้อย

เพิ่ม oxygen saturation

ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่เหมาะสม

Non-Stress Test (NST)

post term

ทารกเติบโตช้าในครรภ์

มารดาเป็น HT, DM, anemia

มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี

การแปลผล (NST)

Reactive หมายถึง

มี acceleration

มี baseline FHS ระหว่าง 120-160

มี long term variability

ไม่มี deceleration

Non-reactive หมายถึง

ผลที่ได้จากการทดสอบ
ไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST

Suspicious หมายถึง

มีการเพิ่มของ FHR <2ครั้ง หรืออัตราเพิ่มขึ้น<15bpmและอยู่สั้นกว่า 15 วินาที

Uninterpretable หมายถึง

คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด

Contraction Stress test ; CST

การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการ
เต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว

เพื่อคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูงว่ามี
เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกพอหรือไม่

1.4 Fetoscopy

คือ การส่องกล้องดูทารกในครรภ์
หรือเรียกว่า laparo amnioscope

สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์

คือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ

เพื่อตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ที่ผิดปกติเช่น ตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 35 ปี โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

Chorionic villous sampling

การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซมทำช่วง 10-13 wks.

cordocentesis

การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสาย
สะดือ vien ช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์

นางสาวมณีรัตน์ หาณรงค์ เลขที่ 76 #602601077