การเตรียมและช่วยเหลือมารดาทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
- Biochemical Assessment
2.1 Ultrasound คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูงผ่านผิวหนังเข้าไปเนื้อเยื่อ
- Electronic Fetal monitoring
1.1 Amniocentesis
1.2 Amniotic fluid analysis
เพื่อดูความสมบูรณ์ของปอด
ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง
และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ
ภาวะแทรกซ้อน
คำแนะนำหลังการเจาะ
บทบาทของพยาบาล
ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
กลุ่มเลือด Rh negative
มีเลือดหรือน้ำคร่ำออกทางช่องคลอดโอกาสแท้ง ทารกตาย หรือเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด
การติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นรุนแรงแต่เกิดขึ้นน้อย
มารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์
มาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้
ปวดเกร็งหน้าท้องมาก
ไข้ภายใน 2 สัปดาห์
มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด
พักหลังจากการเจาะ1 วัน
งดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน
งดยกของหนัก ออกกำลังกาย
ไม่ควรเดินทางไกลภายใน 7 วันหลังเจาะ
ดูแลให้ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
ดูแลจัดท่า วัดBP และฟังเสียงFHS
หลังเจาะให้นอนหงาย กดแผล 1 นาทีและปิดแผลด้วยพลาสเตอร์
ฟังเสียง FHS ทุก 15 นาที จนครบ 1ชั่วโมง
วัด v/s 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
วิธีที่นิยมทำ 3 วิธี
- จากการดูสีของน้ำคร่ำ
- การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio)
- Shake Test
มีเลือดปนใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่
(Amniotic fluid clear, Thin meconium, Thik Meconium)
เพื่อดู lung maturity
สัดส่วนของ L/S จะเท่าๆกัน จนกระทั่ง 30 สัปดาห์หลังจากนั้น
sphingomyelin จะเริ่มคงที่ ขณะที่ lecithin จะเพิ่มขึ้น
เนื่องจากสาร lecithinเป็น Phospholipids ทำหน้าที่เป็น surfactant คลุมบริเวณ alveoli
ส่วน sphingomyelin เป็นไขมันในน้ำคร่ำ
ค่าปกติของ L/S rotio
26 สัปดาห์ ค่า S > L
26-34 สัปดาห์ ค่า L / S ratio = 1:1
34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นอย่าง
รวดเร็ว แต่ S จะลดลงเล็กน้อยทำให้ ratio สูงขึ้นเปลี่ยนเป็น 2:1
L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ โอกาสเกิด RDS ต่ำ
เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์
วิธีการทำ
1.3 Alpha fetoprotein (AFP)
ใช้หลอด 5 หลอด
ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc ,
0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc
แล้วเติม NSS ในหลอดที่ 2,3,4 และ 5
ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอด
แล้วเติม Ethanol 95 %ทุกหลอด
เขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที
การแปลผล
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดง
ว่าได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอด แรก ได้ผล
intermediate ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่
ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย ได้ผลลบแสดงว่าการทดสอบปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
ถ้าได้ลบ ควรตรวจหาค่า L/S ratio ต่อไป
เพราะอาจเป็นผลลบลวง false negative
เป็นการตรวจเลือดมารดา ดูค่าโปรตีนที่สร้างมาจากรก
ใช้ค่านี้ในการตรวจสอบความผิดปกติ
ของรกและเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับรก
ระยะที่ตรวจ 16-18 wks.
ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
ค่า AFP สูงขึ้นหลังจาก wk.ที่ 15
แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neuraltube เช่น
ค่า AFP ต่ำ สัมพันธ์กับ Down’ syndrome
Turner Syndrome
anencephaly
Spinabifida
(Myelomeningocele)
แนวทางการตรวจ u/s
ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก
ดูลักษณะและตำแหน่งของรก
ปริมาณน้ำคร่ำ
ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก
ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก
การแปลผล Ultrasound
(Gestational Sac : GS)
(Crown-rump lerght : CRL)
(Head cicumference : Hc)
(Femur length : FL)
Biparietal diameter : BPD
(Abdominal circumference : Ac)
ขนาดของถุงการตั้งครรภ์
อายุครรภ์ 5 -7 week
ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์
ใช้ในการหาอายุครรภ์
โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุง
การตั้งครรภ์ทั้ง 3 แนวคือกว้าง ยาว สูง
ความยาวของทารก
อายุครรภ์ 7-14 week
ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง
แม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน
เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุด
ของศีรษะของทารก
14 - 26 สัปดาห์
คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD (ซม.) X 4สัปดาห์
เส้นรอบท้อง
ความยาวของกระดูกต้นขา
ควรวัดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
วัดยาก ไม่ค่อยนิยม
- Biophysical Assessment
2.2 Fetal Biophysical profile(BPP)
โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆของทารกที่ถูกกระตุ้นและควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง
การหายใจ
การเคลื่อนไหว
แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ
การเต้นของหัวใจทารก
การวัดปริมาณน้ำคร่ำ
วิธีการตรวจ
- นอน Semi-fowlerตะแคงซ้ายเล็กน้อย
- ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ
- กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2คะแนน
- ปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติสังเกตนาน 30นาที
หายใจต่อเนื่องอย่างน้อย 20 วินาที อย่างน้อย 1 ครั้ง
ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 2 ครั้ง
เหยียดตัว กางแขนขาและหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมืออย่างน้อย 1 ครั้ง
NST ได้ผลปกติ
ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย
1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 2 cm.
การแปลผล
8-10 คะแนน ปกติ ตรวจซ้ำในหนึ่งสัปดาห์
6 คะแนน มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง
4 คะแนน มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
0-2 คะแนน มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดเร็ว
วิธีนับลูกดิ้น
Count to ten
นับให้ครบ 10 ครั้ง ใน 2 ชม.ติดกันในท่านอนตะแคง
Cardiff count to ten
นับให้ครบ 10 ครั้ง ใน 4 ชม เลา 8-12 น.
“daily fetal movement record (DFMR)”
นับ 3 เวลาหลังอาหารครังละ 1 ชม. ถ้าน้อยกว่ 3 คั้ง/ชม ผิดปกติ
ถ้านับต่ออีก 6-12 ชม ใน 12 ชม ถ้าดิ้นน้อก่า 10 ทารกอาจตายในครรภ์
หัวตรวจ มี 2 แบบ คือ
Tocodynamometer หรือ tocometer
ultrasonic transducer
วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูกเพื่อประเมินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก
วางอยู่บนหน้าท้องบริเวณหัวใจทารก เพื่อประเมิน FHRและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก
Baseline features
fetal heart rate ปกติ 110 – 160 bpm
Variability
อัตราการเต้นของหัวใจ
ทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง
Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง
Minimal : มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 bpm
Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 bpm
Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 bpm
variability ลดลงหรือหายไปแสดงถึง บางส่วนของสมองหยุดส่งกะแสไฟฟ้ากระตุ้นการทำงานของหัวใจทารก
Periodic change มี 2 แบบ
- acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR
- deceleration มี 4 แบบ
มากกว่า 32 สัปดาห์ ≥ 15 bpm นานกว่า 15 วินาที
< 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที
Early deceleration
Late deceleration
Variable deceleration
Prolonged deceleration
การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอดเชื่อว่าเป็น reflex เกิดจากการที่ศรีษะทารกถูกกด
การลดลงของ FHR ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดลง ถือเป็นความผิดปกติ เชื่อว่าเกิดจากทารก hypoxia
การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ไม่นานเกิน 2 นาทีเกิดจากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cord หรือ น้ำคร่ำน้อย
การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่
ถึง 10 นาที การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดต่ำของสายสะดือ
click to edit
หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของหัวใจผิดปกติ
เพิ่ม uterine blood flow
เพิ่ม umbilical circulationโดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในดันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกดสายสะดือถ้าเกิดภาวะสายสะดือย้อย
เพิ่ม oxygen saturation
ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่เหมาะสม
Non-Stress Test (NST)
post term
ทารกเติบโตช้าในครรภ์
มารดาเป็น HT, DM, anemia
มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
การแปลผล (NST)
Reactive หมายถึง
มี acceleration
มี baseline FHS ระหว่าง 120-160
มี long term variability
ไม่มี deceleration
Non-reactive หมายถึง
ผลที่ได้จากการทดสอบ
ไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST
Suspicious หมายถึง
มีการเพิ่มของ FHR <2ครั้ง หรืออัตราเพิ่มขึ้น<15bpmและอยู่สั้นกว่า 15 วินาที
Uninterpretable หมายถึง
คุณภาพของการทดสอบไม่สามารถแปลผลได้ตามข้อกำหนด
Contraction Stress test ; CST
การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการ
เต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว
เพื่อคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูงว่ามี
เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกพอหรือไม่
1.4 Fetoscopy
คือ การส่องกล้องดูทารกในครรภ์
หรือเรียกว่า laparo amnioscope
สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์
คือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ
เพื่อตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ที่ผิดปกติเช่น ตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 35 ปี โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
Chorionic villous sampling
การดูดเอาตัวอย่างของรกเด็กมาตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซมทำช่วง 10-13 wks.
cordocentesis
การเจาะดูดเลือดจากหลอดเลือดสาย
สะดือ vien ช่วงขณะอายุครรภ์ 18 สัปดาห์
นางสาวมณีรัตน์ หาณรงค์ เลขที่ 76 #602601077